诊断学绪论问诊及病历书写

诊 断 学,河北北方学院附属第一医院心血管内科 史剑锋,绪 论,诊断学的概念：是研究如何运用诊断疾病的基础理论，基本知识，基本技能和诊断思维，对患者提出诊断的一门学科，是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学及病理学等课程之后，过渡到临床各学科的学习而开设的一门必修课。,绪 论,诊断学的主要内容：包括采集病史、常见症状、体格检查和常见体征、实验室检查和辅助检查，以及病历书写、临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。,绪 论,一、诊断学的学习内容1、病史采集2、常见症状3、体格检查4、体征5、实验室检查6、辅助检查7、病历书写8、临床诊断思维,绪 论,二、诊断学的学习方法（一）正确理解诊断学课程学习的主要任务（二）诊断学学习的基本方法（三）反复实践和不断总结提高的重要性（四）与学习临床各学科的关系（五）重视诊断学的基本指数、基本理论和基本技能（六）综合分析能力和临床诊断思维的培养贯穿始终（七）诊断学课程是学习人文医学的重要时机,绪 论,三、建立正确的诊断思维1、 去粗取精，去伪存真 不能只见树木，不见森林 不能只见现状，不顾历史 整体分析，动态思维2、 理论学习，反复实践 互相启发、相互学习、取长补短 增加深度、拓宽广度、多思维角度,绪 论,三、建立正确的诊断思维 3、一个完整的诊断，除需要了解解剖学、功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要尽可能做出病理学、细胞学和病原学的诊断，这样更有助于临床治疗的选择。 4、诊断应基于最新证据，按照循证医学理念。 5、感性认识上升为理性认识，再指导于临床实践。 不断总结经验和吸取教训。,绪 论,四、学习诊断学的要求：1、能独立进行全面系统的问诊，熟练掌握常见症状、体征及其临床意义。2、能以规范的手法进行系统、全面、重点有序的体格检查。3、掌握常用实验室检查项目的选择依据，掌握检查结果对疾病的诊断意义；熟悉血、尿、粪等常规项目实验室检查的操作技术；了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。4、掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认心肌供血不足、心肌梗死、房室肥大、期前收缩、心房及心室颤动和传导阻滞等常见的心电图改变。,绪 论,四、学习诊断学的要求5、能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规范，符合要求的病例。6、能根据病史、体格检查、实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床诊断思维进行分析，并提出初步诊断。,第二篇 问 诊,第一章 问诊的重要性与医德要求第一节 问诊的重要性 1、问诊是病史采集的主要手段。 2、病史的完整性和准确性对疾病的 诊断和处理有很大的影响 3、解决患者诊断问题的大多数线索和依据 来源于病史采集所获取的资料 4、为随后对患者进行的体格检查和各种诊断学检查 的安排提供了最重要的基本资料 5、忽视问诊，往往造成临床工作中的漏诊或误诊 6、巧妙的问诊可以促进医患沟通，建立良好的医患关系 7、正确的问诊可以有效的建立患者战胜疾患的信心 （问诊是一门学问也是一门艺术）,第二篇 问 诊,第二节 问诊的医德要求1、严肃认真2、尊重隐私3、对任何患者一视同仁4、对同道不随意评价5、患者教育和健康指导（问诊不单为了诊断，还应该宣教）,第二章 问诊的内容,（一）一般项目 姓名、性别、年龄、职业、民族、 居住地、工作单位、病史陈述者等 （二）主诉1、主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。2、不容易简单的将患者所述的主要不适作为主诉，而应该结合整个病史，综合分析以归纳出更能反映其患病特征的主诉。,第二章 问诊的内容,（三）现病史 1、起病情况与患病的时间 （起病疾患、发病时间） 2、主要症状的特点 （部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素） 3、病因与诱因 4、病情的发展与演变 5、伴随症状 6、诊治经过 7、病程中的一般情况 （评估患者身体状况、病情的轻重及预后）,第二章 问诊的内容,（四）既往史 1、既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 2、包括各种传染病、外伤手术、预防注射、输血、过敏等 3、对居住或生活地区的主要传染病和地方病史 4、记录顺序一般按年月的先后排列,第二章 问诊的内容,（五）系统回顾 1、呼吸系统 2、循环系统 3、消化系统 4、泌尿系统 5、造血系统 6、内分泌系统及代谢 7、神经精神系统 8、肌肉骨骼系统（记忆方法：按照科室进行回顾）,第二章 问诊的内容,（六）个人史 1、社会经历 2、职业及工作条件 3、习惯与嗜好 4、有无冶游史 （七）婚姻史 包括未婚或已婚、结婚年龄、配偶健康状况等,第二章 问诊的内容,（八）月经史与生育史 1、月经史记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄-末次月经时间或绝经年龄 月经周期（天） 3-5天 14-2012年1月8日（或50岁） 28-30天 2、妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术史、 围生期感染、计划生育、避孕措施等，是否患过影响生育的疾病。,第二章 问诊的内容,(九)家族史 1、家庭成员是否有与患者同样的疾病（症状） 2、有无与遗传相关的疾病 3、对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄 4、若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生， 可绘出家系图显示详细情况,第三章 问诊的方法与技巧,第一节 问诊的基本方法与技巧1、建立良好的医患关系，缩短距离，寻求信任2、让患者充分陈述和强调他认为重要的情况和感受3、追溯手法症状开始的确切时间，直至目前的演变过程4、在问诊的两个项目之间使用过渡语言， 向患者说明将要讨论的新话题及其理由5、根据具体情况采用不同类型的提问。 A、一般性提问（开放式提问）可获得大量资料 B、直接提问用于收集一些特定的有关细节 C、选择提问为了系统有效的获得准确的资料 D、诱导性提问或暗示性提问，在措辞上已暗示了期望的 答案，使患者易于默认或附和医师的诱问 E、责难性提问常使患者产生防御心理 F、连续提问可能造成患者对要回答的问题混淆不清,第三章 问诊的方法与技巧,6、提问时要注意系统性和目的性7、询问病史的每一部分结束时进行归纳小结8、避免医学术语9、有了收集尽可能准确的病史， 有时医师要引证核实患者提供的信息10、仪表、礼节、举止友善11、恰当的评价、赞扬与鼓励12、询问患者的经济情况， 鼓励患者设法寻找积极和精神上的支持和帮助13、了解患者期望，患者就诊的确切目的和要求14、巧妙而仔细的各种方法检查患者的理解程度15、患者咨询的问题不清楚时不要不懂装懂或随便应付16、问诊结束时要谢谢患者的合作，告知患者合作的重要性,第三章 问诊的方法与技巧,第二节 重点问诊的方法问诊必须获得主要症状的以下资料：全面的时间演变和发生发展情况，即发生、发展、性质、强度、频度、加重和环节因素及相关症状等随着问诊的进行，医师逐渐形成诊断假设，判断该患者可能是哪些器官、系统患病，从而考虑下一步在过去史、个人史、家族史和系统回顾中选择相关内容进行问诊。问诊本身就是收集客观资料与医师的主管分析不断相互作用的过程，建立诊断假设、检验假设诊断和修正假设诊断都需要询问者高度的脑力活动，绝不仅仅是文化和收集资料的简单行为。,第三章 问诊的方法与技巧,第三节 特殊情况的问诊技巧1、缄默与忧伤2、焦虑与抑郁3、多话与唠叨4、愤怒与敌意5、多种症状并存6、说谎和对医师不信任7、文化程度低下和语言障碍8、重危和晚期患者9、残疾患者10、老年人11、儿童12、精神疾病患者,希波克拉底宣言,我要遵守誓约，矢忠不渝。对传授我医术的老师，我要像父母一样敬重，并作为终身的职业。对我的儿子、老师的儿子以及我的门徒，我要悉心传授医学知识。我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。我不把毒药给任何人，也决不授意别人使用它。尤其不为妇女施行堕胎手术杀害生命。我要清清白白地行医和生活。无论进入谁家，只是为了治病，不为所欲为，不接受贿赂，不勾引异性。对看到或听到不应外传的私生活，我决不泄露。如果我能严格遵守上面誓言时，请求神祇让我的生命与医术得到无上光荣；如果我违背誓言，天地鬼神一起将我雷击致死。,日内瓦宣言,值此就医生职业之际，我庄严宣誓为服务于人类而献身。我对施我以教的师友衷心感佩。我在行医中一定要保持端庄和良心。我一