教学基础心电图

,王东方 心内二科,心电图基础理论知识,教学目的,1掌握心电图的基础理论知识,可以辨别常 见心律失常。2了解心电图的临床意义。可回顾性的动态观察患者在不同时间、各种活动情况下的心率和心律，及心肌供血情况4动态监护危重病人心脏电活动情况，及时发现，为诊断治疗提供依据。,一心电图的概念,心脏机械收缩之前，先产生电活动，心肌激动所产生的微小电流可经过身体组织传导到体表，使体表的不同部位产生不同的电位。心电图（ECG）是利用心电图机连接体表按照心肌激动的顺序，将体表两端的电位差记录下来，形成一条连续的曲线。,心电图的产生原理,心脏传导系统组成,心脏的特殊传导系统由窦房结、结间束（分为前、中、后结间束）、房间束（起自前结间束，称Bachmann束）、房室交界区（房室结、希氏束）、束支（分为左、右束支，左束支又分为前分支和后分支）以及普肯耶纤维（Purkinjefiber）构成。,正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时经结间束传导至房室结 （激动传导在此处延迟0.050.07秒）然后达希氏束左、右束支 普肯耶纤维顺序传导，最后兴奋心室。 这种先后有序的电激动的传播，引起一系列电位变化，形成了心电图上相应的波段。,最早出现的幅度较小的P波，反映心房的除极过程;PR段（实为PQ段，传统称为PR段）反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动P波与PR段合计为PR间期，反映自心房开始除极至心室开始除极的时间；幅度最大的QRS波群，反映心室除极的全过程；除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波；QT间期为心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间。,心电图各波段的组成和命名,正常心电图波形特点和正常值,1P波 代表心房肌除极的电位变化 （1）时间：正常人的P波时间一般小于0.12秒 （2）振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV 2PR间期 PR间期为0.120.20秒 幼儿及心动过速的情况下，PR间期相应缩短。在老年人及心动过缓的情况下，PR间期可略延长，但一般不超过0.22秒,3QRS波群 代表心室肌除极的电位变化（1）时间：正常人QRS时间一般不超过0.11秒，多数在0.060.10秒。（2）形态和振幅：在胸导联，正常人V1、V2导联多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。正常人胸导联的R波自V1V6逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S1，V5的R/S1。在V3或V4导联，R波和S波的振幅大体相等。在肢体导联，、导联的 QRS波群主波一般向上，导联的QRS波群主波方向多变。 正常人aVR导联的R波一般0.5mv，导联的R波1.5mv，aVL导联的R波1.2mV，aVF导联的R波20.mV。 （3）6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般不应都0.8mV，否则称为低电压。,4.R峰时间：过去称为类本位曲折时间或室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。正常R峰时间在V1、V2导联一般不超过0.04秒，在V5、V6导联不超过0.05秒。,5.Q波：正常人的Q波时限一般不超过0.03秒（除和aVR导联外）。aVR导联出现较宽的Q波或呈QS波均属正常。有时导联Q波宽度可达0.04秒，但极少数超过0.05秒。正常情况下，Q波深度不超过同导联R波振幅的1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。 6.J点 QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点。 J点大多在等电位线上，通常随着ST段的偏移而发生位移。由于心动过速等原因，使心室除极与心房复极并存，导致心房复极波（Ta波）重叠于QRS波群后段，可发生J点下移。,7.ST段 自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程。 正常的ST段大多为一等电位线，有时亦可有轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移一般不超过0.05mV。成人ST段抬高在V2和V3导联较为明显，可达0.2mV或更高，且男性抬高程度一般大于女性。在V4V6导联及肢体导联，ST段抬高的程度很少超过0.1mV。部分正常人（尤其是年轻人），可因局部心外膜区心肌细胞提前复极导致部分导联J点上移、ST段呈现凹面向上抬高（常出现在V2V5导联及、aVF导联），通常称之为早期复极，大多数属于正常变异。,T波 代表心室快速复极时的电位变化。（1）形态：T波的方向大多与QRS主波的方向一致。（2）振幅：除、aVL、aVF、V1V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.2mV1.5mV尚属正常。 7QT间期 指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。 QT间期的正常范围为0.320.44秒 男性QTc间期0.45秒，女性0.46秒。,u波 在T波之后0.020.04秒出现的振幅很低小的波称为u波。 u波的方向大体与T波一致。 心率增快时u波振幅降低或消失，心率减慢时u波振幅增高。u波明显增高见于低血钾。u波倒置可见于高血压和冠心病。,心电图导联及监护导联选择和应用,肢体导联（limb leads）,包括标准肢体导联、及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。肢体导联的电极主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），连接此三点即成为所谓Einthoven三角,胸导联（chest leads）包V1V6导联,V1位于胸骨右缘第四肋间；V2位于胸骨左缘第四肋间； V3位于V2与V4两点连线的中点；V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处；V5位于左腋前线与V4统一水平处；V6位于左腋中线与V4同一水平处。 （ 临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7V9导联：）V7位于左腋后线V4水平处；V8位于左肩胛骨线V4水平处；V9位于左脊旁线V4水平处。 小儿心电图或诊断右心病变（例如右心室心肌梗死）有时需要选用V3RV6R导联，电极放置右胸部与V3V6对称处,常见的几种监护导联连接法：,M代表模拟导联 M导联：正电极在左锁骨下，负电极在右锁骨下，地线放在右胸大肌的下方。 M导联：正电极在左胸大肌下，负电极在右锁骨下方。地线接右胸骨下部。 M导联：正电极在左胸大肌下，负电极在左锁骨下方。地线同导联。 M导联：正电极在靠近胸骨柄的右侧四肋间，负电极在左锁骨中线下外侧。地线同导联(即心电图1位置)。 M24导联：正电极同心电图位置，负电极在右锁骨下部。 MV5导联：正电极置于心电图V5位置，负电极在V5R位置，地线放置胸骨柄。,监护导联的选择和应用,由于监护导联只有三个电极，能否完整反应病人的心功能状态尚有一定的局限性，因而强调指出，监护导联的粘贴部位不应只居于某一种模式，而形成公式化、常规化。应在参照病人原病史及现有可能心电活动异常解剖部位的条件下，选择最佳导联。常规凡入心电监护室病人应做12导联心电图记录，对心电活动进行综合分析并以此为基础，选择一最能敏感反应病人心电改变的电极粘贴部位，及目前临床最需要观察的问题，作为监护导联电极放置的最佳位置。,既往心脏无器质性改变的一般危重病人，存在规律的心房电活动，则应显示明显的P波，选用M导联。,对于心肌缺血及心肌梗塞病人，应参照心电图提示的缺血部位不同而放置电极，得到类似常规心电图图形，有利于观察心肌缺血部位的动态变化，特别是有利于无Q波或无痛性心肌梗塞的早期发现，如下壁心梗，选择M或M导联，前壁心梗选择MV24导联，侧壁心梗选择MV5、6导联。,对于心律失常病人的监护，特别是对于鉴别室性心动过速和室上性心动过速伴束支传导阻滞，区别左或右束支传导阻滞，观察P波，应选择MV1导联较有利。QRS波群选V1导联。,QRS波群低电压，安装起搏器病人宜选择MV5导联或M导联，此导联能清楚地显示窦性P波，QRS波幅高大，电极距左或右锁骨下区域较远，不影响锁骨下静脉插管，而且MV5导联在右胸无电极，便于永久起搏器安装。同时更有利于观察心电变化。,电转复病人一般选择M导联。此导联电极位置较高，可充分暴露除颤电极放置位置。心脏外科手术后心电、呼吸同时监护者，可选择MV5导联或M导联，即避开创口区域，并有利于同时检测呼吸动度和频率。,心电图及心电监护注意事项,监护部位的皮肤应用无水酒精或乙醚湿润的纱布清洗，也可用细的砂纸摩擦局部皮肤使其轻微发红，以去除皮肤表面的油脂和灰尘。电极安置应使胶垫与擦过的皮肤贴紧，皮肤准备的是否充分，是能否得到理想的心电信号的关键，当阻抗过大时，心电信号频率随之降低。避免干扰所致的误差。电极片根据心电波形图象显示的清晰程度而随时更换。,心电图测量,心电图多描记在特殊的记录纸上。心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1m的小方格。当走纸速度为25mm/s时，每两条纵线间（1mm）表示0.04秒（即40ms），当标准电压1mV=10mm时，两条横线见（1mm）表示1mV。,（一）心率的测量 测量心率时，只需测量一个RR(或PP)间期的秒数，然后被60除即可求出。 （二）平均心电轴 测定方法： 1最简单的方法是目测和导联QRS波群的主波方向，估测电轴是否发生偏移 2精确的方法可采用分别测算和导联的QRS波群振幅的代数和，然后将这两个数值分别在导联及导联上画出垂直线，求的两垂直线的交叉点。,右位心ECG表现：,导联P波、QRS波群与T波均倒置，恰为正常导联的翻转。 2导联的图形呈正常导联的图形，avL呈正常avR图形。avF与正常相同。 3avR呈正常avL导联的图形，avL呈正常avR图形。avF与正1.常相同。 4心前导联V1至V5R振幅递减，RS逐渐变小，V2、V3R、V5R与正常V1、V3、V5图形相似。,临床意义,如果出现上述图形，首先应检查一下是否左右上肢的导联线连接颠倒，如果连反，虽可出现上述1.2.3项改变，但不会出现4项改变。排除上述错误后，即可根据这类图形做出右位心的诊断。,重要和难点,1.心电图的各波的正常数据2.常用监护导联的选择和应用,中文和英