急性胰腺炎1

急性重症胰腺炎,概 念,多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应、休克重症 (severe acute pancreatitis,SAP),病 因,胆道疾病,酗酒,胰管阻塞,其他,其他 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病,1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因 占50以上。,（1）当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素 Oddi括约肌水肿、痉挛 胆总管、胰管壶腹部出口梗阻胆汁或胰液的排出受阻， 胆汁反流入胰管或胰液溢入间质，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染 Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎。（3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。,酗酒和暴饮暴食,胰管阻塞,胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等致使胰管阻塞，胰管内压过高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质发生急性胰腺炎,病理-急性水肿型,胰腺部分或全部肿大镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血,炎症,水肿,脂肪坏死,病理-急性坏死型,胰腺肿大灰白色或黄色斑块状脂肪坏死出血灶，新鲜出血,胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死,炎症,水肿,脂肪坏死,出血,病理-急性坏死型,腹痛主要表现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛,临床表现-症状,恶心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻,临床表现-症状,发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染,临床表现-症状,低血压、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血,临床表现-症状,水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖,临床表现-症状,MAP上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身表现,临床表现-体征,局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎,并发症,胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿病后34周形成，常与胰管相连大的囊肿：压迫症状、压痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液,并发症-胰腺假性囊肿,23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症,并发症-胰腺脓肿,急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等,全身并发症,急性肾衰并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧,全身并发症,心律失常和心功能衰竭心包积液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌,全身并发症,消化道出血上消化道出血 应激性溃疡下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠,全身并发症,败血症及真菌感染局部感染灶扩散至全身 高血糖胰腺破坏和胰高血糖素释放SAP暂时性高血糖偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷,全身并发症,辅助检查,淀粉酶测定： 血清淀粉酶一般在起病后612h开始升高，48h后开始下降，持续35天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病 。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后1214h开始升高，持续12周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响 。,血清脂肪酶2472小时升高，持续时间较长（710天）， 特异性较高 C-反应蛋白严重性检测评估,实验室及辅助检查,血生化检查白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常转氨酶、LDH,实验室及辅助检查,影像学检查腹部平片腹部B超CT,实验室及辅助检查,非手术治疗,1禁食、胃肠减压一般23W. 目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀2. 纠正体液失衡和微循环障碍： 补充晶、胶体液，恢复有效循环血量， 纠正酸碱失衡 补充低右等，血液粘稠度、改善微循环,3营养支持：尽早TPN，逐步过渡到EN4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等6抑制胰酶活性：抑肽酶7. 镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8. 防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9. 防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、 胃、肠瘘、腹腔内出血等,内镜治疗胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染ENBD或EST,治疗-重症急性胰腺炎治疗,手术治疗,手术适应症 -胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 -胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 -胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 -胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 -诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查,治疗-重症急性胰腺炎治疗,护理措施,休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。 禁食、禁饮:禁食13日；禁食期间每日应补液3000ml以上. 经口进食高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、 少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食 胃肠减压 明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛,疼痛护理,1.解痉镇痛治疗 遵医嘱给予解痉镇痛药，注意禁用吗啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。2.观察用药前后疼痛的改变3.指导病人采取减轻疼痛的方法,病情观察,1、观察生命体征、意识、尿量的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。 3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24小时出入液量。 4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化 。,引流管护理,重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等。,了解各管道的放置部位和作用