心电图护理部

心电图与心律失常(心血管班),华中科技大学同济学院附属同济医院心内科 王炎,2,心电图,3,心电图导联,理解心电图才能较好完成心电监护；心电图导联是正确选择心电监护导联的基础。,4,1.1 肢体导联,标准导联 加压肢体导联,5,肢导记忆,I,II,III,标准导联：I、II、III笔画方向 “横I” “撇III” “捺II“加压肢导：avR、avL、avF象形 ”丫“,6,加压肢导记忆,I,II,III,加压肢导：avR接近水平线，夹角30度avL接近水平线，夹角30度,avR,avL,avF,7,1.2 胸导联,8,胸导记忆,V1、V2胸骨左右缘；V4、5、6 走三条线；V3 定在两个兄弟间；,V3,9,1.3 导联意义：额面与横面,额面横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,10,2.心电图描记, I 导联方向 + 向上的波电活动方向,“同心协力，成绩飞涨；互相打击，一落千丈“,11,接近垂直, I 导联方向 + 无明显波形电活动方向,12, I 导联方向 + 双向的波电向量方向,高兴的看到你来，黯然的看着你离去！,13,心电向量描记总结,心电综合向量（总趋势）与导联方向一致产生正向波为主与导联方向相反产生负向波为主心室除极的环形向量：在部分导联产生单向、双向波、三向波（正向波为主）在部分导联产生单向、双向波、三向波（负向波为主）,14,3 心脏电活动,15,(额面)心电活动综合向量示意,心脏解剖：心房心室 左前下心电综合向量：指向左前下,窦房结,16,(额面)心电活动电向量环示意图,心脏立体结构心电向量环,窦房结,17,(横面)心电活动综合向量示意,背部,胸部,18,4 心电图波形简介,19,心电图波形命名,20,5 正常心电图要点,5.1 正常窦性P波,21,窦性P波方向(标准导联),标准导联：I、II、III “横I” “撇III” “捺II“窦性P波方向I、II 导联P直立,22,窦性P波方向(加压导联),加压肢导：avR、avL、avF窦性P波方向：avF直立avR 倒置,23,窦性P波方向(胸导联),窦性P波方向(胸导联) V4、V5、V6直立,背部,胸部,24,窦性P波时间,窦性P波时间0.120.20秒,25,正常窦性P波总结,方向：I、II、 avF 向上；avR倒置；V4-V6向上；时间：0.120.20秒频率：60100次（随生理情况变化）,26,5.2 正常QRS波,27,（1）时间,（1）时限：0.0.60.10 秒；原因：由中间向两边传导；由传导束快速传导；,28,（2）波形,29,（2）波形,V12：rS型V34：R、S大致相等V56：以R波为主；R/S大于1；单相（R）双相（qR、Rs）三相（qRs）,R波振幅从V1V5逐渐增高，小r 大R,30,（3）振幅,R波（高限）V11.0 mVV5 2.5 mVavL1.2 mVavF2.0 mVR波（低限）肢导（QRS振幅正向、负向绝对值之和） 0.5 mV胸导（QRS振幅正向、负向绝对值之和） 0.8 mV,31,5.3 正常Q波及病理性Q波,病理性Q波：振幅：同一导联R波1/4时限： 0.04秒（avR除外)特殊情况：V12可呈QS型（不应有q波）,32,5.4 ST段,下移：任何导联 0.05 mV上抬： V1 0.3 mV V3 0.5 mV 其它导联 0.1 mV(包括V4-6导联和肢体导联 ),33,6 心肌梗死（火灾模型）,34,6.1 心肌梗死的基本图形（火灾模型）,35,缺血性T波高尖,心室模型,缺血,avF,36,损伤性ST段抬高,心室模型,损伤,avF,37,坏死型Q波,心室模型,坏死,avF,38,6.2 心肌梗死的定位,下壁心梗,坏死,39,下壁心肌梗死的定位,坏死,40,高侧壁心肌梗死的定位,avL导联明显Q波,坏死,41,高侧壁心肌梗死的定位,I导联明显Q波,坏死,42,6.3 急性心肌梗死的分期,急性心肌梗塞的ECG演变(按时间分期）超急性期数分钟数小时急性期数小时（天）数周亚急性期数周数月陈旧期数周数年,43,急性心肌梗死心电图的分期（登山模型）,超急性期T波高尖急性期ST段抬高 (一般2周内恢复)亚急性期ST段恢复陈旧期T波倒置或正常(一般1周开始倒置),44,急性心肌梗死心电图的分期（登山模型）,超急性期T波高尖急性期ST段抬高 (一般2周内恢复)亚急性期ST段恢复陈旧期T波倒置或正常 (一般1周开始倒置)数分钟数小时“集T爬山”(T波高尖) ；数小时数周“红旗上竿”(ST段抬高) ；数周数月“卷起红旗”(ST段恢复)；数周数年“集T下山”（T波倒置或正常）,45,二、近年的心电图认识,46,等电位Q波,一般情况下，心肌梗塞部位在QRS起始40ms除极部位，且具有一定的面积和深度，心电图上才会出现病理性Q波；如果梗塞面积过小(25mm，梗塞深度同一导联R波1/4时限： 0.04秒（avR除外)特殊情况：V12可呈QS型（不应有q波）,48,1.1等电位Q波的定义,等电位性Q波是指因梗塞的面积、部位较小或在心梗极早期，梗塞尚未充分发展而在体表心电图上不形成典型的病理性Q波，而产生各种特征性QRS波群形态改变。,49,导联意义及波形（复习）,额面横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,50,正常QRS波形(复习）,V12：rS型V34：R、S大致相等V56：以R波为主；R/S大于1；单相（R）双相（qR、Rs）三相（qRs）,R波振幅从V1V5逐渐增高，小r 大R,51,1.2等电位Q波的内容,(1)小Q波:胸前导联Q波不够病理性Q波标准，但宽于和深于下一个胸前导联Q波，即QV3 QV4, QV4 QV5, QV5 QV6；V 13均出现q波；,52,(2) QRS波群起始部的切迹、顿挫；(3)进展性Q波：II、III、aVF的QRS波由正向R波为主转负向波呈QS型；,53,导联意义及波形回顾,额面横面,I,II,III,V1,V2,V3,V4,V5,V6,+,54,(4) R波丢失 V 1一V4导联R波递增顺序改变; R III、aVF50%; 动态观察同一导联R波进行性丢失,55,致心律失常性右室心肌病, 提出的心电图诊断特征 波倒置， 局限性 时间， 波， 频发室性期前收缩 次 ， 左束支传导阻滞型室性心动过速， 心室晚电位阳性。,56,右室心肌病,右室来源 波倒置， 局限性 时间 波， 频发室性期前收缩 次 ， 左束支传导阻滞型室性心动过速， 心室晚电位阳性。,57,58,ARVC表现,心律失常主要为源自右心室的室性心动过速。根据右心室心肌病变程度的不同， 程度不同，可有早搏、心动过速等（左束支阻滞型）。 Epsilon波常出现在QRS 波群末尾起始处， 多为向上的小棘波，偶呈凹缺状，在 V1、V2 导联最为明显且持续时间长， 一般常规心电图的检出率约30%。 局限性 QRS 波群增宽正常情况下， 左右心室肌细胞几乎同步迅速除极，QRS 时间为60100ARVC时右心室部分心肌细胞延迟除极， 导致 QRS 波群增宽.如局限性V1导联QRS时间110MS， 诊断致心律失常 性 右 室 心 肌 病 的 特 异 性 为 100%， 敏 感 性 为 555%； 如(V1+V2+V3) QRS 时间 (V4+V5+V6) QRS时间1.2， 则特异性为100%， 敏感性为93%，,59, 波倒置 胸导联 波倒置是致心律失常性右室心肌病的特征性表现之一，85%的患者可出现V1V3 导联 波倒置， 偶见现V1V6 导联广泛性 波倒置,60,61,三、心电监护,62,1 监护仪器,3电极导联5电极导联,63,1.1 三极导联,3极导联简单、实用；监测的重点是心律紊乱；适用于绝大多数危重患者的心电监测。,64,1.2 五极导联,5电极导联基本与标准导联相同，胸前电极的位置可根据心肌缺血的部位选择；可辨认多种心律紊乱，还可对心肌缺血的程度、演变等进行动态观察；5极导联监测主要用于急性缺血性心脏患者。,65,2 监护导联连接,66,2.1 皮肤准备,对心电信号来说皮肤电阻占主要地位，皮肤电阻主要取决于角质层和汗液；导联线初连;时以处理角质层为主；观察很长时间而出现心电干扰时则以处理汗液为主(酒精擦拭皮肤；,67,粘贴电极前用酒精棉球擦拭局部皮肤去脂；再用细砂轻擦电极安放部位，除去表皮角质层细胞；必要时，在电极安放处剃除体毛；,68,2.2 监护电极位置,将电极放在躯干上，不放在比较易受影响的手臂和腿上；电极应贴于骨骼表面的皮肤上，避开肌肉丰富及受呼吸影响较大的部位；,69,(1) 五导联电极位置,RA（右手）电极 安放在锁骨下，靠近右肩。LA（左手）电极 安放在锁骨下，靠近左肩。RL（右腿）电极 安放在右下腹。LL（左腿）电极 安放在左下腹。C （胸部）电极 照下面要求安放在胸壁上。,70,五导联胸（V）导联电极位置,放在下列位置之一：V1在胸骨右缘第4肋间；V2在胸骨左缘第4肋间；V3在V2和V4的中间位；V4在左锁骨中线第5肋间；V5在左腋前线，水平位同V4；V6在左腋中线，水平位同V4；,71,五导联常用导联种类,标准肢体导联：导联：两个测量电极分别置于左臂和右臂；导联：两个测量电极分别置于右臂和左腿；导联：两个测量电极分别置于左臂和左腿；加压单极肢体导联： aVR、aVL、aVF；单极导联（胸导联）：V1、V2、V3、V4、V5、V6,72,(2) 三导联的电极位置,白色（右手）电极 安放在锁骨下，靠近右肩。黑色（左手）电极 安放在锁骨下，靠近左肩。红色（左腿）电极 安放在左下腹。,73,三极导联监护观察的导联,从I、II、III中选择适当的导联；观察一个通道的波形；,74,2.3 监护导联选择,五极导联标导联是心电监中最常用的导联；观察心肌缺血情况则胸导联选用V5导联的部位观察较好；如观察房性早搏则选用V1导联的部位观察较好。,75,三极导联如需观察P波的形态和关系时,应选择MV1导联,将正极放置胸骨第4肋间位置,负极置胸骨左右第2肋间;如需观察下壁心肌缺血情况和其他失律失常可选用II或III导联，即正极放置左下肢，分别置于右上肢和左上肢。,76,3 监护仪参数设置,报警参数设置：根据患者病史、病情适当调整报警值的参数范围；报警音量设置：根据环境调节调整报警音量，白天大晚上小；监护距离远音量大，距离近音量大；避免漏报及无效报警，创造安静的工作环境；提高工作效率，降低工作压力。,77,3.1 心率报警值的设置,室上 过速、室性心动过速的患者： 根据发作心率的次数来设置心率的上限， 由机器置的大于 次分钟调至大于 次分钟， 房室传导阻滞患者：根据血流动力学变化下限 调至 次 分钟， 心房纤颤者上限调至 次分钟， 并将不规则心律报警关掉， 以免造成误报警；,78,3.2 氧饱和度报警值的设置,吸入空气 时 测得值正常值：大于等于 轻度低氧血症：小于 为轻度低氧血症， 度低氧血症：小于 85为重度低氧血症。,79,3.3 血压报警的设置,正常收缩压：90139 mmHg正常舒张压：6089 mmHg如