急性胰腺炎的诊治

急性胰腺炎的诊治,武汉第一医院重症医学科王常永,定义,急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活而发生自身消化的化学性炎症 。临床上可分为轻型和重型，前者多见，占80%左右，预后良好；后者少见，但病情严重，死亡率达10%-20%。,病因,胆道结石：占50%-60%。酒精：占14%。创伤性：ERCP、外伤、胃及胰腺手术等。代谢因素：高钙血症、高脂血症。其它：妊娠、腮腺炎后、药物等。特发性：占20%左右。,中国急性胰腺炎病因分析,解剖与病理生理,解剖与病理生理,诊断,临床表现症状 腹痛 最主要表现95部位：常位于中上腹 性质：可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛， 持续时间：呈持续性，可有阵发性加剧 诱发缓解因素：常突然发作于大量饮酒或饱餐后，弯腰或前倾坐位可减轻 其他：有时向腰背部呈束带状放射,疼痛常见部位,诊断,临床表现症状恶心、呕吐 发热 水电解质及酸碱失衡 休克,诊断,临床表现体征上腹或全腹压痛，可有腹胀和肠鸣音减少 、甚至消失，可有腹肌紧张，反跳痛 。,诊断,辅助检查诊断胰腺炎的重要标志物（1）淀粉酶 ：急性胰腺炎时，血清淀粉酶在起病后2 12小时开始升高，48小时开始下降，持续35天。（2）脂肪酶：血清脂肪酶于起病后2472小时开始升高，持续710天，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。,诊断,胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，上述两种胰酶的血清水平也可升高，但通常低于正常值的2倍，故两种胰酶超过正常值3倍才可诊断急性胰腺炎。,诊断,诊断,辅助检查腹部超声：是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，因常受胃肠道积气的干扰，对胰腺形态观察常不满意。但可探测胆囊及胆管情况，是胰腺炎胆源性病因的初筛方法。当胰腺发生假性囊肿时，常用腹部超声诊断、随访及协助穿刺定位。,诊断,辅助检查腹部CT：平扫有助于确定有无胰腺炎，胰周炎性改变及胸、腹腔积液；增强CT有助于确定胰腺坏死程度，一般应在起病一周左右进行,诊断,局部并发症 1.急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）： 发生于病程早期，表现为胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可以单发或多发。2.急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）： 发生于病程早期，表现为混合有液体和坏死组织的积聚，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。3.包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）： 是一种包含胰腺和（或）胰周坏死组织且具有界限清晰炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。4.胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）： 有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，起病4周后假性囊肿的包膜逐渐形成。以上每种局部并发症存在无菌性及感染性两种情况。其中ANC和WON继发感染称为感染性坏死（infected necrosis）。,诊断,急性液体积聚,胰腺坏死,诊断,胰腺假性囊肿,胰腺脓肿,作为急腹症之一，应在患者就诊后48小时内明确诊断。,寻找病因,诊断,确定急性胰腺炎 一般应具备下列3条中任意2条：急性、持续性中上腹痛；血淀粉酶或脂肪酶正常值上限3倍急性胰腺炎的典型影像学改变,诊断,鉴别诊断,胆石症消化道溃疡心肌梗死,分类,病理分类法：水肿型和坏死型。病因分类法：胆石性、酒精性、家族高脂血症性、外伤性等。临床分类法：轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 中度重症急性胰腺炎中国指南指出，除非有病理检查结果，临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿型胰腺炎”、“急性坏死性胰腺炎”。,分类,1轻症急性胰腺炎（ mild acute pancreatitis，MAP）：占AP的多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，通常在12周内恢复，病死率极低。2中重症急性胰腺炎（ moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：伴有一过性（48 h）的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改良Marshall评分系统，任何器官评分2分可定义存在器官功能衰竭。,确定MAP、SMAP及SAP,诊断,寻找病因,住院期间应努力使大部分患者的病因得以明确，尽早解除病因有助于缩短病程、预防SAP及避免日后复发。胆道疾病仍是急性胰腺炎的首要病因。应注意多个病因共同作用的可能。CT主要用于急性胰腺炎病情程度的评估，在胰胆管病因搜寻方面不及MRCP敏感、准确，故不适宜用于急性胰腺炎病因诊断。,诊断,治疗,急性胰腺炎治疗的两大任务是：1.寻找并去除病因2.控制炎症。 急性胰腺炎，即使是SAP，应尽可能采用内科及内镜治疗。临床实践表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎性反应，增加死亡率。如诊断为胆源性急性胰腺炎，宜尽可能在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免今后复发。胰腺局部并发症可通过内镜或外科手术治疗。,治疗,针对病因的治疗1胆源性急性胰腺炎：胆石症是目前国内急性胰腺炎的主要致病因素，凡有胆道结石梗阻者需要及时解除梗阻，治疗方式包括经内镜或手术治疗。有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，应在病情控制后尽早行胆囊切除术；而坏死性胰腺炎患者可在后期行坏死组织清除术时一并处理或病情控制后择期处理。2高脂血症性急性胰腺炎：急性胰腺炎并静脉乳糜状血或血甘油三酯 11.3 mmol/L可明确诊断，需要短时间降低甘油三酯水平，尽量降至5. 65 mmol/L以下。这类患者要限用脂肪乳剂，避免应用可能升高血脂的药物。治疗上可以采用小剂量低分子肝素和胰岛素，或血脂吸附和血浆置换快速降脂。,治疗,减少胰液分泌禁食、胃肠减压抑酸护胃抑制胰酶分泌,治疗,抗生素应用： AP患者不推荐静脉使用抗生素预防感染。针对部分易感人群（如胆道梗阻、高龄、免疫低下等）可能发生的肠源性细菌移位，可选择喹诺酮类、头孢菌素、碳青霉烯类及甲硝唑等预防感染。,治疗,液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧，也是维持血容量及水、电解质平衡的重要措施。病情发展快的患者与胰周大量渗出有关，因此，如心功能容许，在最初的48小时静脉补液量及速度约200-250ml/h,或使尿量维持在0.5ml/（Kg.h）。补液不充分是SAP常见的原因之一。中心静脉压对指导补液量及速度有一定帮助，但急性胰腺炎时，因腹胀、麻痹性肠梗阻使腹腔压力异常升高而影响中心静脉压的准确性。,治疗,腹腔间隔室综合征（ abdominal compartment syndrome，ACS） 当腹内压（ intra-abdominal pressure，IAP）20 mmHg时常伴有新发器官功能衰竭，因而成为MSAP或SAP死亡的重要原因之一。 ACS的治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠道减压及导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。不建议AP早期将ACS作为开腹手术的指征。,治疗,营养支持：非SAP患者不需要空肠营养或静脉营养，一般在病程的第四天即能进食。 SAP患者应给予全胃肠外营养或肠内营养。病程的第3或4天，经内镜置入鼻空肠管，并给予半量要素饮食。,治疗,急诊内镜或外科手术治疗去除病因对胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症等胆源性急性胰腺炎应尽早行治疗性ERCP。内镜下Oddi括约肌切开术、取石术、放置鼻胆管引流等既有助于降低胰管内高压，又可迅速控制感染。这种微创对因治疗的疗效肯定，创伤小，可迅速缓解症状，改善预后，缩短病程，节省治疗费用，避免急性胰腺炎复发。大部分患者可通过内镜治疗获得成功，少数患者或不具备内镜治疗条件的医院则需外科手术解除梗阻。,急性反应期：发病2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症全身感染期：2周2月,全身细菌、深部真菌感染或双重感染为主要表现残余感染期：23月以后，全身营养不良、后腹膜或腹腔内残腔引流不畅，形成窦道、消化道瘘,病程分期,治疗,外科治疗主要针对胰腺局部并发症继发感染或产生压迫症状，如消化道梗阻、胆道梗阻等，以及胰瘘、消化道瘘、假性动脉瘤破裂出血等其他并发症。胰腺及胰周无菌性坏死积液无症状者无需手术治疗。1.胰腺和胰周感染性坏死的手术指征及时机： 临床上出现脓毒血症，CT检查出现气泡征，细针穿刺抽吸物涂片或培养找到细菌或真菌者，可诊断为感染性坏死，需考虑手术治疗。手术治疗应遵循延期原则，一旦判断坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效，稳定者可延缓手术。B超或CT引导下经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）胰腺或胰周感染的脓液，缓解中毒症状，可作为手术前的过渡治疗。有研究结果表明，早期手术治疗会显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率。,治疗,2.胰腺和胰周感染性坏死的手术方式： 胰腺感染性坏死的手术方式可分为PCD、内镜、微创手术和开放手术。微创手术主要包括小切口手术、视频辅助手术（腹腔镜、肾镜等）。开放手术包括经腹或经腹膜后途径的胰腺坏死组织清除并置管引流。对于有胆道结石患者，可考虑加做胆囊切除或胆总管切开取石，建议术中放置空肠营养管。胰腺感染性坏死病情复杂多样，各种手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用。3.局部并发症的治疗原则： （1）APFC和ANC：无症状者无需手术治疗；症状明显，出现胃肠道压迫症状，影响肠内营养或进食者，或继发感染者，可在B超或CT引导下行PCD治疗，感染或压迫症状不缓解需进一步手术处理。（2）WON：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察；发生感染时，可行PCD或手术治疗。（3）胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理，随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗方法以内引流手术为主，内引流手术可在腹腔镜下