坠积性肺炎中西医护理查房

护理查房-坠积性肺炎的护理,双流县中医医院内一、三科 刘春艳,查房的目的：,掌握此类病人综合护理评估内容和技能。掌握咳嗽（坠积性肺炎）病人临床表现、治疗、护理、气管切开护理。 理论联系实际分析案例，找出患者存在和潜在的主要问题，锻炼临床思考能力。,一、定义,坠积性肺炎是一种多原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床，呼吸道分泌物难于咯出淤积于中小气管 ,成为细菌良好的培养基,从而诱发的肺部感染性疾病。 它是老年患者较常见的临床并发症。肺部感染对老年人来说是极其危险的，控制不好除了可引起败血症、毒血症、呼吸窘迫外，还可能增加心脏负担，引起肺源性心脏病。,二、坠积性肺炎的病因：,1.年龄因素： 老年人易患坠积性肺炎，这与衰老使肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道，随重力流向肺底有关。2.长期卧床： 患者长期卧床，不能自主改变体位，胸廓活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。3.呼吸肌麻痹： T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪，呼吸肌麻痹，影响胸式呼吸，造成呼吸困难、呼吸变浅、肺不张、肺萎缩等情况，这些因素会加重肺底分泌物蓄积。,4 呼吸道清除功能减弱或消失： 由于各种原因引起的呼吸道清除无效，气管及双肺小气道的纤毛运动障碍，咳嗽、喷嚏反射等保护性反射减弱，患者不能将痰液，分泌物有效排出。5 侵入性操作： 部分患者需气管切开、全麻气管插管等，破坏了呼吸道原有的屏障功能，增加细菌侵入呼吸道几率，造成肺部感染。严重者炎性充血，水肿渗出，并发坠积性肺炎。6 全身性因素： 如昏迷等。有研究表明：格拉斯哥分级法评分值越低易于导致坠积性肺炎。考虑与昏迷后口咽、消化道分泌物误吸有关。,三、诊断标准,根据中华医院感染管理学会审定: (1)患者出现发热、咳嗽、痰黏稠肺部出现湿啰音 (2)患者白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高 (3) X线胸片显示肺部炎性浸润性病变； (4)慢性呼吸道疾患患者稳定期继发性感染并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变院内感染率小于8%。 坠积性肺炎的诊断并不困难关键在于早发现、早治疗以改善预后，防止发生更为严重的并发症。,坠积性肺炎在 中医属于咳嗽范畴,定义： 咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或肺腑功能失调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。病因： 咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。,中医辨证咳嗽,病机外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺。内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。 外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，病久则邪实转为正虚。,辨证施治,(一)外感咳嗽1风寒袭肺 症状：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗场合止嗽散。,2风热犯肺 症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。,3风热伤肺 症状：喉痒干咳，连声作呛，咽喉干痛，后鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤,（二）内伤咳嗽 1痰湿蕴肺 症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，痰出则憋减咳轻。常伴脘闷，食少，腹胀，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。,2痰热郁肺 症状：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 治法：清热肃肺，化痰止咳。 方药：清金化痰汤。,3肝火犯肺 症状：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条，胸胁胀痛，咳时加剧。症状可随情绪波动而增减。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治法：清肝泻肺，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。,4肺阴亏耗 症状：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，低热，午后颧红，盗汗，口干，舌质红，少苔，脉细数。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。,鉴别诊断,哮病、喘证 哮病和喘证虽然也会兼见咳嗽，但各以哮、喘为其主要临床表现。哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。喘证主要表现为呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，是多种急、慢性疾病的一个症状。肺胀 有久患咳、喘、哮等病证不愈的病史。在咳嗽的同时，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚至面目紫暗，肢体浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。,西医治疗,坠积性肺炎一旦确诊，要积极治疗，选择有效抗菌素以控制病情，鼓励患者咳嗽，咯出痰液并给予祛痰药，特别注意局部引流。如体位排痰，翻身拍背，病情严重要吸氧、吸痰，对活动不便的老年人要定期翻身，多饮水，进食高热量、低流质饮食，并保持大便通畅。另外尚要加强对原有基础疾病的治疗。,中成药治疗：,麻黄止咳丸、小青龙糖浆适用于风寒袭肺咳嗽；桑菊感冒片、蛇胆川贝液适用于风热咳嗽；秋燥感冒冲剂、二母宁咳丸适用于风燥咳嗽；半贝丸、陈夏六君丸适用于痰湿蕴肺咳嗽；琼玉膏、玄麦甘桔冲剂适用于肺阴虚损咳嗽；千金化痰丸、三蛇胆川贝末适宜于肝火犯肺咳嗽；双黄连口服液、清金止咳丸适用于痰热郁肺咳嗽；,中医治疗,针灸治疗,主穴： 肺俞：宣肺理气 天突：通利咽喉辅穴： 风寒咳嗽：列缺，合谷，大椎，风池，风门（肺俞和大椎可加温灸） 风热咳嗽：曲池，尺泽，少商，大椎（肺俞和大椎可用点刺出血法） 痰湿咳嗽：脾俞，丰隆，太白，太渊（所有穴位可加温灸） 痰虚咳嗽：列缺，太渊，足三里，气海（所有穴位可加温灸）,饮食疗法,1.生薏仁、山药各60克，百合、柿饼各30克，同煮米粥，每早晚温热服用。适用于脾虚痰湿咳嗽。 2.大雪梨一个，蜂蜜适量，去梨核入蜂蜜，放炖蛊内蒸熟，每晚睡前服一个，适用于肺阴虚损咳嗽。 3.新鲜芦根100克，粳米50克同煮粥，每日两次温服，适用于肺热咳嗽。 4.百合30克，粳米50克，冰糖适量，煮粥早晚温服，适用于肺燥咳嗽。,病例,患者：尚加洪 男 50岁 农民 住院号：112226 10床简要病史： 入院前两天，患者出现喉中痰响，咯不出，伴气促明显，进食差，院外未诊治，因上诉症状进行性加重，出现喉中痰响明显，不进食，气促加重，门诊以“咳嗽、咯痰、气促2天”于2014年05月21日17时25分收治入院。患者10余年前因外伤出现失血性休克，经抢救治疗后患者神志未恢复，长期维持于植物状态。,既往史： 10余年前因外伤致胸腔内大出血，给予手术并输血治疗。个人史： 无特殊婚育史： 已离异，生育一子一女，子女均体健。家族史： 父亲已故，死因为意外事故，母亲患有高血压病，有1兄1妹3姐，患有高血压病，否认家族遗传病史。,四诊情况： 植物状态，咳嗽气息粗促，喉中有痰声，咯吐不爽，舌质红，舌苔薄黄腻或黄厚。查体： T：36.7， P:86次/分, R:22次/分， BP:139/90mmHg。 发育正常，营养中等，植物状态，推车入病房，不言语，查体不合作。双瞳等大形圆直径约0.25cm，对光反射灵敏；患者植物状态，触之有躲避反应及睁眼反应，有吞咽反射，四肢肌张力增高。患者长期卧床，出现左侧臀部可见范围约5x2cm的皮肤溃破、发红、无异常分泌物。,辅助检查,随机血糖：8.0mmol/L。心电图：窦性心律，电轴不偏。氧分压(po2t):143.2(80-100)mmHg,二氧化碳分压：49.9（3545）mmHg,肺动脉氧化分压（PAO2）：162.2（80-100）mmHg.,中医诊断：咳嗽（痰热郁肺证）西医诊断： 1、坠积性肺炎。 2、植物状态 3、褥疮入院治疗方案： 西医治疗：哌拉西林他唑巴坦钠注射液4.5gtid静滴抗感染，氨溴索注射液30mg ivgtt bid祛痰及补液支持对症治疗。 患者因植物状态，无法配合中医中药治疗。,病程,病人于05月22日20:30患者突然出现呼吸急促，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，心电监护示：HR150次/分，R45次/分，SPO2 80%，喉间可闻及明显哮鸣音,血气分析(动脉血):pH 7.090 、PCO2 91.0 mmHg、PO2t 80.0 mmHg。病人病情危重，呼吸衰竭，转ICU后经气管切开从气管套管吸出大量痰液、呼吸机辅助呼吸抢救后患者生命体征稳定。继续抗感染对症治疗。,2014年05月29日 经抢救后患者生命体征平稳，在ICU复查血气分析回示:pH 7.387 、PCO2 38.4 mmHg、PO2 135.1 mmHg，酸中毒得到纠正。继续予抗感染、解痉平喘及营养支持治疗。患者病情稳定后行胸部CT提示左肺气胸，压缩约40%，予胸腔穿刺抽气两次。目前患者生命体征平稳，转回我科继续治疗。,修正诊断： 中医诊断：咳嗽（亡阳证） 西医诊断： 1、坠积性肺炎 型呼吸衰竭 2、植物状态 3、褥疮 4、左侧气胸 5、继发性癫痫。,主要治疗： 1、内科护理常规，清淡饮食，I级护理、口腔护理、皮肤外搽药物，气管切开护理、褥疮护理、保留尿管、心电监护、血氧饱和度监测。 2、继续给予哌拉西林他唑巴坦钠注射液4.5gtid静滴抗感染，氨溴索注射液30mg ivgtt bid祛痰、多索茶碱注射液0.2gbid静滴解痉平喘，吸痰支持对症治疗。 3、择期复查胸部CT了解肺部情况，注意拍背，饮水、湿化气道。,综合征评估,现存护理诊断,1. 清理呼吸道低效 与痰液粘稠，正虚无力咳出有关 2.痰阻气道的可能 与痰多痰稠不能有效排痰致气管导管痰液堵塞或导管滑脱有关 3. 有感染的危险 与气管切开处的伤口有关 4. 潜在褥疮 与半身不遂、长期卧床、二便失禁皮肤受损有关 5. 营养失调低于机体的需要量 与摄入不足、气管切开、机体消耗增多有关 6、生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关 7. 潜在并发症痰阻气道的可能 肺部再次感染,一、 清理呼吸道低效 与痰液粘稠，正虚无力咳出有关 1、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。病室温度在22 25 。 2、气管套管口遮盖湿纱布，以达到湿化空气，稀释痰液的目的，利于痰液的排出。 3、翻身拍背，由于患者长期卧床，久病体弱，咳嗽无力。护士应每2小时翻身1次。翻身时避免推、拉防止皮肤擦伤 ,必要时在骨隆突处垫软垫。拍背的方法:患者取侧卧位时,护士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈150角,由外向内 ,由下向上,有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁 ,不可用掌心或掌根,拍打时用腕力或肘关节力,力度应均匀一致。 叩击的顺序:背部(由下向上,由外向内) 脊柱侧胸胸部。在听诊有干湿啰音部位可停留30 s。,护理措施,1、限制头部、颈部过度的伸展，以免套管脱出。定期检测气管切开气囊的压力。 2、经常检查其套管系带的松紧是否合适，系带结是否牢固。检查气管套管有无脱出，如脱出立即通知医师，协助重新插管。 3、遵医嘱予以泵入少量生理盐水持续气道湿化，勤拍背、吸痰，避免痰液粘稠形成痰痂落入气道导致窒息。 4、床旁备用负压吸痰器，喉间痰壅，及时清除，以保持呼吸道通畅。密切观察呼吸情况、血氧饱和度变换，出现呼吸困难、面唇紫绀等严重症状时做好抢救准备并立即通知医生。,二、痰阻气道的可能 与痰多痰稠不能有效排痰致气管导管痰液堵塞或导管滑脱有关,三、有感染的危险 与气管切开处的伤口有关,1、保持病室温度在22 25 ，每日用紫外线循环风消毒13次，桌面、地板要用专用抹布擦洗，并用500 mg/L含氯消毒剂消毒，每天至少拖地2次，如地面被污染随时擦拭。 2、气管切开每日换药2次，换时严格无菌操作，并仔细观察伤口情况。保持切口干燥、清洁，擦拭时棉球不宜过湿，注意动作轻柔避免套管脱出。并检查患者颈部及胸部，注意有无伤口感染，皮下气肿，肺部并发症等。 3、监测病人伤口有无感染的症状和体温变化。 4、对病人及家属进行健康教育，讲解有关预防感染的知识，如保持伤口清洁、干燥，避免潮湿等。,四、 潜在褥疮 与半身不遂、长期卧床、二便失禁皮肤受损有关1、每2小时给病人翻身1次，按摩局部骨隆突处，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。2、睡气垫床，骨隆突受压处垫软枕，以减轻局部受压。3、指导家属正确应用护理垫和假性尿袋。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。便后及时擦洗，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤。4、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。5、及时做好皮肤压疮复评，预防压疮发生。,五、营养失调低于机体的需要量 与摄入不足、气管切开、机体消耗增多有关,1、指导病人家属了解合理的饮食搭配。与医师及家属、病人一起商量确定病人的营养需要。 2、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度，开始时膳食宜少量、清淡逐渐加量。 3、遵医嘱静脉补充能量。 4、监测化验结果，如血清转铁蛋白，白蛋白等的含量 5、病人的病情稳定，可将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次喂服给患者，以 37 39 为宜。喂食时应把床摇高，以免呕吐、呛咳。食完后尽量不要搬动患者。,六、生活自理能力丧失 与半身不遂，活动受限有关,1、加强生活护理，做好口腔护理、皮肤护理、晨晚间护理。2.观察病人排二便情况，指导家属正确使用护理垫和假性尿袋的使用。3.及时清除粪便，保持病床清洁干燥。勤更换护理垫，注意会阴部清洗，保持皮肤清洁干燥。居室要保持良好通风，保持空气新鲜。4.及时更换被弄脏的床单和内衣。5. 保持肢体的功能位。,七、潜在并发症：痰阻气道的可能,1、充分湿化气道 气管切开术后，气道自身湿化作用明显降低甚至消失，空气直接通过人工气道进入呼吸道，失去了上呼吸道加温和屏障作用，使滞留在呼吸道的分泌物逐渐浓缩、干燥，阻塞官腔影响正常呼吸功能，所以合理的气道湿化可以起到稀释痰液，使痰液及时排出以保持呼吸道通畅，保持气道湿润的作用。2、及时有效吸痰 掌握正确吸痰方法，严格无菌操作。,1、保持室内清洁，温湿度适宜，空气新鲜，预防感冒，以减少感染的机会。2、保持气道通畅，清除呼吸道内分泌物，加强翻身扣背等护理工作。3、每日用生理盐水擦洗口腔2次，保持口腔清洁。4、吸痰要准确，快速，无菌，无损伤，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物，每次时间不超过15 s，每次吸痰不超过3次。痰黏稠时，先湿化气道，吸痰时观察痰量、颜色、黏稠度，及时报告医生。5、吸痰器储液瓶内痰液不超过2/3，每日用1 000 mg/L含氯消毒液100 ml浸泡。6、密切观察病情变化，发现异常及时通知医生并处理。7、遵医嘱应用抗生素，观察用药后反应。,七、潜在并发症：肺部再次感染,护理目标,病人呼吸道通畅，无紫绀、呼吸困难等表现。病人维持正常的气体交换，表现为血氧饱和度正常，无气管导管堵塞及脱出。没有感染的症状和体征。无褥疮的发生，病人感到清洁、舒适。病人能摄入足够的营养，体重保持原水平。,健康教育,1、坠积性肺炎的防治,有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。应告知患者家属勤翻身、拍背的重要性 ,取得患者及家属的理解和配合。2、有气管切开出院者，回家后应保持室内空气清洁、湿润，每日通风2-3次；及时吸痰，避免堵管；不可自行拔管，注意固定带松紧度以能伸入一指为宜，以防套管滑出发生意外；每日清洁消毒2-3次。3、保持床铺清洁干燥平整，被褥湿了要随时更换。搬动患者时应动作轻柔。,4、告知家属，患者跌坠床风险评估属于高危人群，需随时注意拉好床档保护患者安全，防止跌扑。24小时留陪伴。5、待病人病情平稳后，就可以在床上开始做轻缓的按摩、被动运动。按摩不仅可以促进患侧肢体的血液循环，刺激神经营养机能，还可以放松痉挛的肌肉，降低其肌张力，有利于肌力的恢复。6、病人的病情已经稳定，可将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、新鲜蔬菜汁、果汁等分次喂服给患者，以 37 39 为宜。喂食时应把床摇高，以免呕吐、呛咳。食完后尽量不要搬动患者。,补充学习,什么是气管切开术？,气管切开术系切开颈段气管，放入金属或硅胶气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。,47,人体气管有何生理功能？,1、呼吸功能 2、发音功能 3、保护下呼吸道的功能 4、屏气功能,喉阻塞和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞 各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症肌无力，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞 （2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、尤其老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼 吸道分泌物者等。 预防性气管切开 某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻， 防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开,气管切开适应症,术后护理,气管切开常见并发症的观察与护理,出血皮下气肿 最常见纵隔气肿和气胸伤口感染,如何保持呼吸道通畅,随时吸痰,如何把握吸痰时间？,肺部有痰鸣音血氧饱和度下降病人面色紫绀,吸痰应掌握哪些无菌原则？,吸痰时先吸尽气管切开处分泌物换管后再吸口鼻腔的分泌物不需重复吸引、减少因人为操作污染造成的感染机会应注意手卫生、吸痰管一次一更换,吸痰的方式有几种？ 各有何优缺点？,开放式吸痰、密闭式吸痰两种,开放式吸痰：可增加感染的机会、病人容易缺氧密闭式吸痰：在呼吸机工作状态下进行气管内吸 痰、较好的维持了机械通气功能、 保持吸痰时的通气量和吸入氧浓度 使吸痰前后肺內压相对稳定。,气管切开的吸痰方法？,湿润吸痰管、反折吸痰管、插管至1015cm到咽喉部、打开吸痰管左右旋转向上提管、吸尽痰液、随时冲洗吸痰管、每次15秒、间隔35分钟、以免造成缺氧。,吸痰时怎样选择吸痰管？,各班要了解记录气管套管的型号、以便选择相应的吸痰管。目前公认的做法是选吸痰管外径不超过气管切开导管内径的1/2，选择硅胶吸痰管、因为橡胶管损伤气管粘膜率高、硅胶吸痰管损伤气管粘膜率小。,如何准备吸痰用物,无菌治疗盘一个、内装2个治疗碗、治疗碗里盛装无菌生理盐水、标明口鼻用、气管用、每班予更换。,吸痰管太粗或太细会有哪些影响？,吸痰管太粗会造成呼吸道不通畅或形成无效腔、严重时会引起支气管痉挛、呼吸困难、甚至伴有血液动力学的改变。过细则影响吸痰的效果。,吸痰前后如何避免 低氧血症的发生？,吸痰前吸入5L/ min 氧2 min、吸痰后给予纯氧吸入5 min再将氧流量恢复到吸痰前水平、才能提高组织氧浓度的目的、每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。,吸痰时如何观察病情？,监测生命体征密切观察患者的面色、呼吸、心率、血压观察血氧饱和度的监护为气管切开术后的病人提供了可靠的数字依据。,气道如何进行湿化常用的方法有几种？,（1）雾化吸入 （2）微量泵气道湿化,（1）雾化吸入： 0.9%氯化钠20ml，加庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000单位，地塞米松5mg雾化吸入，每次1530分钟，每天24次，可遵医嘱。,气道如何进行湿化,湿化液的选择是什么？,采用0.9%的盐水+化痰药进行气道湿化,常用药液：1、糜蛋白酶2、沐舒坦3、溴已新,如何协助病人排痰？,手法：将手指和拢呈杯状、依靠手腕的力量、均匀 有节奏的叩击。顺序：从下至上、由两侧向中间叩击。背部从第9肋 间隙