危重症心律失常诊治

危重性心律失常的处理,东胜区人民医院 高丽,心脏传导系统,心脏传导系统,心律失常概念室性和室上性,一、快速性心律失常(一)快速性室上性心律失常:1、广义室上性心动过速:窦性心动过速、房性心动过速、心房颤动、心房扑动、房室折返性心动过速（预激）、房室结折返性心动过速。2、狭义室上性心动过速（阵发性）：房性心动过速、房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速,危重性心律失常的分类,（一）快速性心律失常1、快速性室上性心律失常,危重性心律失常的分类,（1）房性心动过速：多见于老年人；多有器质性心脏病，如肺心病；异位起源点位于心房，可分为自律性房速和折返性房速；房速的频率150bpm250bpm；心电图特点是，突发突止，可呈1:1或2:1下传，有单形性房速和多形性房速，前者在同一导联上其P波形态和PR间期相同，而后者在同一导联上至少有两种或两种以上P波形态和PR间期； 当出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。,危重性心律失常的分类,（2）心房颤动：阵发性房颤可无明显器质性心脏病，而持久性房颤多有器质性心脏病或甲亢；异位起搏点位于肺静脉、左右心房、上腔静脉；心电图特点是，P波消失，出现f波，频率350bpm600bpm；QRS波群呈室上性，RR间期绝对不规则；房颤合并预激时危险性高，需紧急处理；房颤合并高度或完全性房室阻滞时，也需急诊处理。,危重性心律失常的分类,（3）心房扑动：多见于器质性心脏病；异位起搏点位于心房；心电图特点是，P波消失，出现F波，频率250bpm350bpm；QRS波群形态和时限正常，可呈固定或不固定房室传导；房扑呈1:1房室传导时危险性高，需紧急处理；房扑可为房颤的过渡阶段。,危重性心律失常的分类,（4）房室折返性心动过速：多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常（隐匿型预激）或宽大畸形（显性预激或合并有束支阻滞），心率范围多在150bpm250bpm；刺激迷走神经常可终止。出现血流动力学障碍时提示危重，如血压下降、呼吸困难、心绞痛及晕厥；发作时室率200bpm；老年患者或有心脑血管器质性疾病者。,危重性心律失常的分类,（5）房室结折返性心动过速：多见于无器质性心脏病的中青年；心电图特点是，突发突止，QRS波群形态正常，除非有束支阻滞，2/3病例无逆行P波，P波融合在QRS波群中，心率范围多在150bpm250bpm，平均180bpm；迷走神经刺激常可终止心动过速。危重指标同房室折返性心动过速。,危重性心律失常的分类,2、快速性室性心律失常（1）室性早搏：原则上不治疗，甚至二联律 但有器质性心脏病的患者出现室性早搏时要给予药物治疗：如心肌梗死、心肌病、心功能不全等；病人自觉症状明显的患者。治疗：常用美西律（慢心律）或/和美托洛尔口服，如无效时，可给予利多卡因或胺碘酮、莫雷西嗪、普罗帕酮； 对于急性心肌梗死患者，选静脉利多卡因或胺碘酮。,危重性心律失常的分类,（2）室性心动过速：常见于各种器质性心脏病，最常见于冠心病，特发性室速主要见于无器质性心脏病者；心电图特点是，起源于希氏束分叉以下、左、右心室，QRS波群宽大畸形，QRS波群时限0.12s，持续性单形性室速RR间期几乎是规则的，而持续性多形性室速RR间期可相差较大，频率范围多在100bpm250bpm；P波与QRS波群之间的关系有房室分离、心室夺获、室性融合波。持续性室速为危重性心律失常，可引起血流动力学的恶化、蜕变为心室扑动或心室颤动，若不及时终止可引起猝死。,危重性心律失常的分类,（3）心室扑动和心室颤动：为最危重的心律失常，室扑发生后很快转为室颤，室颤是心脏性猝死的主要原因；室扑的心电图特点是，连续、匀齐的波动，波形类似房扑的F波，无法分辨QRS波群及ST段和T波，频率200bpm；室颤的心电图特点是，连续、不规则且振幅较小的波动，QRS波群和T波完全消失，细颤的波幅0.5mV，频率250bpm500bpm。,危重性心律失常的分类,（二）缓慢性心律失常1、病态窦房结综合征：多见于老年人，多考虑冠心病、心脏传导系统的退形性纤维化；年轻人多考虑炎症性疾病，如心肌炎和心包炎；心电图特点有，自发的持续性窦性心动过缓、窦房阻滞和窦性停搏、窦房阻滞合并房室阻滞、规则或不规则的阵发性房性心动过速与缓慢心室率相交替。,危重性心律失常的分类,2、房室阻滞：常见于各种心肌炎、传导系统的纤维化如Lev病、冠心病、心肌病、电解质紊乱等；二度以上高度或完全性房室阻滞时严重心动过缓可致心源性晕厥，是临床急症；高度房室阻滞的心电图特点是，心房率135bpm时，有2次或2次以上连续的房性激动不能下传，且交界性或室性逸搏心律45bpm；完全性房室阻滞的心电图特点是，PP间期和RR间期呈各自规律，互不相关，心房率心室率；交界性逸搏心律时，QRS波群不宽，频率40bpm60bpm；室性逸搏心律时，QRS波群宽大畸形，频率25bpm40bpm。,危重性心律失常的分类,3、心脏骤停（cardiac arrest）：包括心室颤动、无脉搏电活动（pulseless electrical activity, PEA）及心室停搏（asystole）。心室停搏、心电机械分离是死亡的象征。无脉搏电活动不同于心电机械分离。无脉搏电活动包括心电机械分离、室性自主心律、室性逸搏、除颤后室性自主心律，亦是急诊处理的重点。,危重性心律失常的急诊处理,只要遵循下列两条基本原则，就能对心律失常做出急诊处理：1、对于快速性心律失常，如血流动力学不稳定，不管心律失常的机制如何，都应直接进行经胸直流电复律，以恢复窦性心律。2、对于缓慢性心律失常，如血流动力学不稳定，都需要经静脉或经胸进行心脏起搏。,危重性心律失常的急诊处理,（一）快速性心律失常1、首先确定是选药物治疗还是非药物治疗 快速性心律失常如伴有明显症状，通常可首选药物治疗，但在以下情况则应首选非药物治疗，或在药物治疗无效时采用非药物治疗。（1）伴有急性血流动力学障碍如休克、低血压、急性左心衰竭，无论是快速性房颤、房颤合并预激、房扑呈1:1下传、室上速或室性心律失常，均应首选电击复律。,危重性心律失常的急诊处理,（2）心室率过快且药物控制无效的房颤、房扑，如无近期动脉栓塞史、无低钾血症、无洋地黄过量，伴有心力衰竭的患者应即刻进行电击复律，如病情稳定者可择期电击复律。（3）反复发作的恶性室性心律失常，伴有休克或室颤，电击复律后植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。,危重性心律失常的急诊处理,（4）有房室结或房室旁路参与的阵发性折返性室上速，可首选机械刺激兴奋迷走神经法终止发作，如压迫颈动脉窦法、压迫眼球法、屏气法、催吐法、饮冰水疗法，但老年人避免按摩颈动脉窦。而且绝大多数室上速和I型房扑可经食管心房超速起搏终止发作，并能通过导管射频消融术得到根治，不需要药物治疗。,危重性心律失常的急诊处理,（5）特发性室速可行导管射频消融术治疗或植入埋藏式心律转复除颤器。2、阵发性室上性心动过速的药物治疗（1）临床上常用的三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP），剂量为0.05mg/kg0.3mg/kg是安全有效的，快速静脉推注，起效时间20s，半衰期10s。备好阿托品（atropine）和除颤器，几分钟后可以连续再给药。,危重性心律失常的急诊处理,（2）胺碘酮和心律平：注意有无病窦综合症。（3）受体阻滞剂和钙通道阻滞剂维拉帕米(verapamil)、地尔硫卓(diltiazem)用于治疗室上速，可作为二线药物用于对腺苷无反应的10%15%病人，但有引起低血压和严重心动过缓的副作用。,危重性心律失常的急诊处理,（4）WPW预激综合征合并房颤时，从心房向心室间旁路快速传导，应禁用腺苷、西地兰和钙通道阻滞剂。慎用心律平、受体阻滞剂。可选用胺碘酮。理想的药物是普鲁卡因胺，能通过阻滞旁路减慢室率。,危重性心律失常的急诊处理,3、心房扑动和心房颤动的药物治疗 心房扑动和心房颤动是急诊处理最多见的心律失常。急诊处理的原则是，明确和治疗引起房颤的原因、稳定血流动力学、控制室率、降低血栓栓塞的危险性和转复及维持窦性心律。对于急性心肌梗死患者，应尽可能给予受体阻滞剂，如果受体阻滞剂有禁忌证，可选用胺碘酮。,危重性心律失常的急诊处理,对于血流动力学不稳定的患者，应该做电复律，不应该应用Ic类抗心律失常药物。除此，抗凝治疗十分重要，以防血栓栓塞事件发生。对怀疑预激合并房颤时，最好选用普鲁卡因胺和胺碘酮。 伊布利特（ibutilide）是静脉用的III类抗心律失常药，能快速成功转复房颤和房扑。,危重性心律失常的急诊处理,4、室性心动过速的药物治疗 室性心动过速的急诊处理并不可怕。对于稳定性室速，急诊应用胺碘酮、心律平、普鲁卡因胺、索他洛尔（sotalol）都比利多卡因（lidocaine）有效。对血液动力学稳定的多形性室速（尖端扭转型除外），在无电转复设备或电转复无效时，用胺碘酮治疗可能有效，但利多卡因无效。而对于QT间期延长的尖端扭转型室速，静脉镁制剂能有效终止室速发作，可静脉内给硫酸镁1g5g。,危重性心律失常的急诊处理,（二）过缓性心律失常 对血液动力学不稳定的缓慢性心律失常病人，应考虑植入起搏器。在植入起搏器以前，应考虑胸外心脏按压。其中，对有症状的心动过缓，如无可逆性病因，阿托品仍然是一线药物，但对心脏移植病人，阿托品无效。静脉阿托品能改善心动过缓的心率、症状和体征，对院内或院外有症状的心动过缓病人均有效。,危重性心律失常的急诊处理,阿托品0.51.0mg，必要时在3min5min重复1次，总量3mg。对阿托品无效的病人，也应尽快准备经皮起搏。对症状严重的病人亦推荐心脏起搏，特别是阻滞发生在希浦系统水平或以下者。对症状性心动过缓者也可选用二线药物，如多巴胺（dopamine）、异丙肾上腺素和氨茶硷（aminophylline）。,抗心律失常的药物,六种口服抗心律失常药物1 慢心律片； 2 心律平片； 3 倍他乐克片； 4 胺碘酮； 5 异搏啶片；6 地高辛片。六种静脉抗心律失常药物1 异搏啶注射液； 2 ATP注射液； 3 西地兰注射液； 4 利多卡因注射液； 5 心律平注射液；6 胺碘酮注射液;7伊布利特注射液;8倍他乐克注射液,六种口服抗心律失常药物,类抗心律失常药物：两种慢心律：b类心律平：c类作用机制：抑制自律性，消除折返。抑制快Na+通道（0相）。a 类和c类 ：广谱b类：希浦系室性心律失常,六种口服抗心律失常药物,1 慢心律片： 50mg/片，100mg300mg/次，每日34次适应证：b类，作用于希浦系室性心律失常特点：（1）生物利用度100； （2）口服24h达峰，维持8h ； （3）治疗有效率：50副作用：消化系统恶心、食欲下降合用：a 类、受体阻滞剂,六种口服抗心律失常药物,2 心律平片： 50mg/片，进口150mg/片，34片/次，每日34次。顿服600mg/次。适应证：c类，广谱，房、室均有效房性心律失常和室性心律失常。特点：（1）生物利用度：开始时30，以后可达 100；其机制不清。 （2）口服后30min见效，23h达峰，维持8h。,六种口服抗心律失常药物,副作用：心脏抑制心肌收缩、减慢心率 消化系统恶心、食欲下降合用：合用地高辛时可增加地高辛的作用，需减半使用。注意事项：（1）剂量与血药浓度不呈线性关系； （2）人群中有30的病人缺乏羟基化酶，使其代谢受影响，代谢后形成羟基化心律平，有受体、K+、Ca2+三者阻滞作用，心率减慢及心肌抑制作用强。,六种口服抗心律失常药物,类抗心律失常药物： 受体阻滞剂 倍他乐克和氨酰心安（阿替洛尔）3 倍他乐克片：25mg/片。6.25mg/12.5mg/25mg/37.5mg/50mg/次，每日2次。适应证：广谱。 （1）三负作用：负性变时、负性变导、负性肌力 负性肌力作用抗心肌缺血作用 （2）提高室颤阈值5090，降低猝死率 （3）促进心肌复极缩短复极，治疗长QT综合征,六种口服抗心律失常药物,特点：口服23h达峰，维持812h禁忌证：支气管哮喘、缓慢性心律失常、心功能不全（3级及以上）,六种口服抗心律失常药物,类抗心律失常药物：胺碘酮4 胺碘酮：0.2g/片适应证：广谱，其作用机制四类均有，适用于房性和室性心律失常。有器质性心脏病的心律失常其治疗效果最好。心电图表现为QT间期延长。特点：（1）有机碘75mg/片，是机体有机碘需要量的100倍，因而使体内有机碘大量增加；,六种口服抗心律失常药物,（2）脂肪和肺含量高，起效和失效均慢 起效：几天后才有效（3）半衰期平均50天左右。,六种口服抗心律失常药物,肺毒性：肺纤维化，每日服3片以上，1年半以上才出现，但过敏者小剂量即可引起，少数肺纤维化不可逆；甲状腺：甲亢、甲减 多数情况下，病人已有基础甲状腺疾病。皮肤：色素沉着加深角膜：碘沉积13个月复查胸片及甲状腺功能,六种口服抗心律失常药物,类抗心律失常药物：异搏啶片5 异搏啶片：40mg/片，40mg80mg/次，每日3次适应证：作用：PR间期延长，减慢心室率 主要治疗室上性心律失常及特发性室性心动过速。特点：（1）生物利用度高； （2）口服2h达峰，维持6h；,六种口服抗心律失常药物,类抗心律失常药物：地高辛6 地高辛片： 0.25mg/片 0.125mg/0.25mg/0.375mg/次，每日12次适应证：作用：延长房室结、心房不应期 对室上性心律失常、房颤伴快心室率、心力衰竭伴心律失常有效。特点：（1）生物利用度高； （2）口服1h看有效否，23h达峰，维持36812h；,六种静脉抗心律失常药物,1 异搏啶注射液：5mg/支用法及特点：（1）每次用剂量5mg15mg （2）缓慢推注：1mg/min （3）起效1min，维持10min左右 半小时后可以重复给药。适应证：室上速、特发性（触发性）室速（异搏啶敏感性室速），有效率95100,六种静脉抗心律失常药物,2 ATP注射液：20mg/支，腺苷：6mg/支用法及特点：（1）每次用剂量0.05mg0.3mg/kg （2）静脉快速推注：越快越好， 推完药后再推盐水。 （3）起效时间20s，20s无效时 则无效，半衰期10s。 几分钟后可以连续再给药。,六种静脉抗心律失常药物,适应证：作用在ATP受体上，部位在房室结、窦房结和心房，而对心室作用小。用在阵发性室上速。副作用：胸闷、全身不适（迷走神经反射）,六种静脉抗心律失常药物,3 西地兰注射液： 0.4mg /支用法及特点：（1）每次用剂量0.2mg0.8mg （2）缓慢推注： 10min （3）起效时间数分钟，1h达峰。 每日剂量0.8mg1.2mg适应证：快速性房颤。,六种静脉抗心律失常药物,4 利多卡因注射液： 50mg100mg400mg/支用法及特点：（1）每次用剂量50mg100mg （2）缓慢推注或肌注： 反复给35次 维持剂量1mg4mg/min （3）起效时间20s，维持20min， 每5min可给一次。适应证：室性快速性心律失常。,六种静脉抗心律失常药物,5 心律平注射液： 70mg/支用法及特点：（1）每次用剂量70mg，1mg/kg （2）静脉推注： 5min10min推完，