心肌梗死查房

急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction),第四组 杨秀宁 刘黎 高斌强 巩王霞,一.概念,急性心肌梗死是心肌急性缺血坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心率失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。 概括地说是指冠状动脉急性闭塞血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/ 破裂,动脉粥样硬化的进程,动脉粥样硬化的发展进程,二.病因,1、基本病因：冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。,2.促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因 晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强心。肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。 在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。 重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。 休克、脱水、出血、外科手术或严重心率失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,三.发病机制,冠心病的基本病变：冠脉内的粥样斑块形成。稳定型的斑块具有较小的脂质核心和较厚的纤维帽。薄的纤维帽，斑块较小，且斑块内巨噬细胞及炎症产物较多，易于破裂。斑块破裂是血栓形成和血管痉挛的主要诱发因素，在不稳定斑块破裂的基础上血栓形成是急性心梗发生的主要病理生理机制。,斑块破裂,斑块破裂的结局：血栓形成,脆性斑块,阻塞性血栓,自发或促发破裂,非阻塞性血栓,无症状UANSTEMI猝死,STEMI猝死,限制血栓因素：A：小斑块破裂B：高血流C：纤溶活性增加,促进血栓因素：A：大斑块破裂B：血管痉挛，血流减少C：纤溶活性降低D：促凝状态 纤维蛋白原 VII因子、血小板活性,四.临床表现,先兆：胸闷或胸痛加重，或起病前12周出现新发生的心绞痛疼痛：最常见的起始症状其他症状：15-20%无疼痛，表现为胃肠道症状、晕厥、急性左心衰、休克、意识障碍、猝死全身症状：发热、白细胞增高和血沉增快,症状,心律失常：室性、室上性心律失常 及AVB等低血压和休克：早期可由低血容量、迷走神经张力增高或疼痛引起，与心脏有关的原因是心脏泵衰竭及心律失常。其定义为：1) 收缩压 90mmHg，或高血压病人收缩压较以往下降80mmHg，低血压持续30min以上；2) 有器官灌注不足的表现。3) 尿量rV2rV3, 而rV3rV4；出现的Q波其深度及宽度都未能达到心肌梗死的诊断标准；心肌梗死的图形被束支传导阻滞、预激综合征所掩盖。,心肌坏死标志物检测,其他检查,白细胞计数血沉超声心动图：了解心室壁的动作和左心室功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调、室间隔穿孔等。 放射性核素检查 ：“热点”或“冷点”扫描或照相冠脉造影,六.诊断,根据WHO的标准，心肌梗死的诊断必须具备下列三项中的两项： 胸痛或不适的临床表现连续的心电图演变心肌标志物的动态变化对老年病人，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持续较久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能。应短期内进行心电图和血清心肌酶等心肌标志物测定的动态观察以确定诊断。,鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞(SQT) 急腹症 主动脉夹层分离,并发症,乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征,案例分析,姓名：余力耘性别： 女年龄：79岁 籍贯：甘肃省 民族：汉 婚姻：已婚,就诊时间：2016.5.9 11时10分主诉：胸痛2小时现病史：患者主诉于入院前2小时休息时出现胸痛，自服救心丸及硝酸甘油后症状无明显好转，遂急呼120送至我院。既往史：高血压 胆结石术后 子宫全切术后体检所见：神清，精神欠佳，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，心率94次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，双下肢无水肿，余查（-）。,体格检查 T36.1 P82次/分 R19次/分 BP174/97mmHg评分ADL 30分 D 55分 GD 2分 Z 1分 B 17分,治疗,心电图,实验室检查,实验室检查,诊断： 1.急性前壁心肌梗死 2.高血压,医护陪同下携氧及监护仪器收住心导管室。,护理问题与措施,P1 疼痛 与心肌缺血缺氧坏死有关措施 1、饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。 2、給氧：面罩吸氧，5L/min。 3、心理护理：护士给予病人心理支持，向病人讲明在ICU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。 4、监测患者疼痛性质、部位、持续时间及有无放射。 评价 病人疼痛症状得到控制,P2 有出血的危险 与低分子肝素钠、抗凝剂使用有关措施 1、严格遵医嘱用药，按时按量。2、各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。3、严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。4、给予流质饮食，并注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。评价 病人牙龈出血得到控制,P3 自理缺陷 与疼痛不适，需要卧床休息有关措施 1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。2、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加自我价值感。评价 病人能够进行部分简单的生活自理,P4 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关措施 1、指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜。 水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水。2、每日行腹部环形按摩，促进排便。3、遵医嘱每日常规给缓泻剂，必要时给与灌肠。评价 病人无便秘的发生,P5 恐惧焦虑 与剧烈疼痛伴濒死感有关措施 1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 2、尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 3、介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。4、及时解除病人的痛苦，以增强其安全感。评价 病人的恐惧焦虑感减轻,P6 潜在并发症 心律失常、心力衰竭、心源休克措施 1、严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。2、向病人及家属解释说明并发症的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 评价 无并发症出现,诊疗计划,。,1.绝对卧床休息，持续吸氧、心电监护2.监测血压与血糖的变化3.应用硝酸酯类药物，改善冠脉循环、减轻心脏负荷4.抗凝、抗血小板治疗5.稳定斑块，改善冠状动脉内皮细胞功能6.溶栓治疗。7.止痛，防治各种并发症及对症处理8.完善