疼痛教学

二、疼痛,东施效颦,1,2,各种物理、化学刺激 机体 释放致痛物质 痛觉感受器 发出冲动 ( 脊髓后根 脊髓丘脑侧束) 内囊 大脑皮质痛觉感觉区 痛觉。痛觉感受器：位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。,一、发生机制,致痛物质：引起疼痛的刺激物,乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺（改变毛细血管通透性，引起局部水肿或缺血）缓激肽及其同类的多肽类钾离子、氢离子、酸性产物,分类1、按疼痛的起始部位及传导途径分：皮肤痛：双重痛感(快痛、慢痛) 定位明确定位不明确躯体痛：肌肉、肌腱、关节等深部组织的疼痛。 对刺激定位准确； 骨膜痛觉最敏感； 肌肉缺血为主要原因内脏痛：因内脏受到牵拉、扩张、炎症、化学刺激等引起。 定位不明确； 发生慢、持久，常有牵涉痛,牵涉痛,概念：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体 表某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 发生机制：持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入 纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛 阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲 动引起痛觉或痛觉过敏。,假性痛：大脑皮层形成的强兴奋灶的后遗影响。 如截肢病人感到已不存在的肢体疼痛。神经痛：神经受损所致，剧烈灼痛或酸痛。,2、按疼痛的性质分： 钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等。 锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛等。 其他：压榨样痛、跳痛、牵拉痛等。3、按病程分类（1）急性疼痛：突然发生，有明确的时间，持续时间短， 以数分钟、数小时或数天内者居多，用 镇痛方法可控制。（2）慢性疼痛：疼痛持续3个月以上，具有持续性、顽固 性和反复发作的特点，临床较难控制。,4、应注意，疼痛的程度因个体痛阈的差异而不同，且受患 者年龄、意志力、疼痛经历以及社会文化背景的影响， 因此与疾病病情轻重程度不完全一致。,一、定义,二、发病机制,三、病因,四、临床表现,五、问诊要点,胸 痛,一、定义,二、发生机制,物理、化学,释放致痛物质,痛觉感受器,内囊,大脑皮质痛觉感觉区,痛觉,胸痛,1胸壁疾病 带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病等。2心血管疾病 冠心病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病 变、急性心包炎等。 典型心绞痛： 诱因寒冷、饱食、劳累、激动。 部位胸骨后、心前区。 性质压榨（迫）性 牵涉左颈、肩、臂、手内侧 时间短 缓解休息，含服硝酸甘油,【病因】,胸痛,3肺及胸膜疾病 胸膜炎、自发性气胸、肺炎、支气管肺癌等。4纵隔疾病 纵隔炎、纵隔肿瘤、食管癌、反流性食管炎等。,胸壁疾病,胸膜疾病,心血管疾病,肺,纵隔、食道疾病,其他,1发病年龄2胸痛部位3胸痛程度和性质4疼痛持续时间5影响疼痛因素,【临床表现】,青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 心肌病、风湿性心瓣膜病。40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌。,1发病年龄,2胸痛部位,胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛， 如肋软骨炎：第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛。 若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现， 如带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线 。,心绞痛及心肌梗死： 胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左 臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射 于左颈或面颊部，误认为牙痛；胸膜炎：多在胸侧部；食管及纵隔病变：多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿：多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼 痛放射至右肩部；肺尖部肺癌：多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。,胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛，性质可有多种多样。带状疱疹 刀割样或灼热样剧痛；食管炎 烧灼痛；肋间神经痛 阵发性灼痛或刺痛；心绞痛 绞榨样痛并有重压窒息感，心肌梗死 疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸 发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎 隐痛、钝痛和刺痛；肺梗死 突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发 绀。,3胸痛程度和性质,平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛持续性。如心绞痛发作时间短暂(持续15min)，而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。,4、疼痛持续时间,主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。例如：心绞痛：在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服硝酸 甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而 对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。食管疾病：多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动 力药物可减轻或消失。胸膜炎及心包炎：因咳嗽或深呼吸而加剧。胸壁疾病：因深呼吸、咳嗽、胸壁运动而加剧。,5影响疼痛因素,【伴随症状】,1伴有咳嗽、咳痰和（或）发热 常见于气管、支气管和肺部疾病。2伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸 和肺栓塞等。3伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。4伴苍白、大汗、血压下降或休克 心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。5伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎，或食管癌、纵膈肿 瘤等。,【问诊要点】,1一般资料 包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2胸痛表现 包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3伴随症状 包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。,小 结,1、引起胸痛的常见病因及其特点。2、典型心绞痛发作与心肌梗死的鉴别。3、胸痛的问诊要点。,（三）腹痛,1急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性 胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道蛔虫症、肠套叠、 胆道或泌尿系统结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂：如肠扭转、卵巢扭转、 肝脾破裂、异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。,【病因】,(5)腹腔内血管阻塞： 如缺血性肠病、门静脉血栓形成。(6)腹壁疾病： 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛： 如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎、胸椎结核。(8)全身性疾病所致的腹痛： 如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症等。,2慢性腹痛(1)腹腔脏器慢性炎症：如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊 炎及胆道感染、慢性胰腺炎等。(2)胃、十二指肠溃疡。(3)腹腔脏器扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转，十二指肠壅 滞，慢性肠梗阻。(4)脏器包膜的牵张：如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。(5)中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。(6)肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压 迫和侵犯感觉神经有关。,发 生 机 制 (Mechanism),内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛,1.内脏性腹痛 腹内某一器官受到刺激，痛觉信号由交感神经传人脊髓引起。 特点： 部位不确切； 感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等其他主神经兴奋症状。,2躯体性腹痛 来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根， 反映到相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。 特点： 定位准确； 程度剧烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛随咳嗽、体位变化而加重。,3牵涉痛 内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部 位疼痛。 特点： 定位明确， 疼痛剧烈， 有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。如 阑尾炎早期：疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛。随着疾病的发展：持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的 躯体传人纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右 下腹麦氏点。炎症进一步发展波及腹膜壁层：出现躯体性疼痛，程度剧烈， 伴以压痛、肌紧张及反跳痛。,1腹痛部位 2腹痛性质和程度3诱发因素与发作时间 4与体位的关系,【临床表现】,5.腹痛的放射或转移,临 床 表 现,( Clinical manifestation),1.腹痛部位 region,中上腹部 右上腹右下腹McBurney点脐部或脐周左下腹部下腹部弥漫性或部位不定的疼痛,1、腹痛部位,突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛-胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧-急性胃炎、急性胰腺炎阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓-胆石症或泌尿系结石、肠梗阻,2腹痛性质和程度,性质和程度,阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症的典型表现；持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直 急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，由胃肠张力变化或轻度炎 症引起；胀痛实质脏器包膜牵张所致。,肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧,疼痛类别 疼痛的部位 其他特点,绞痛的鉴别诊断,诱发因素进油腻食物史胆囊炎或胆石症,酗酒、暴饮暴食史急性胰腺炎腹部手术部分机械性肠梗阻肝、脾破裂所致腹部受暴力作用，剧痛并有休克发作时间餐后痛胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良；周期性、节律性上腹痛胃、十二指肠溃疡；腹痛与月经来潮相关子宫内膜异位者；腹痛发作在月经间期卵泡破裂者。,3诱发因素与发作时间,4与体位的关系,左侧卧位可使疼痛减轻,右侧卧位加重。 -胃粘膜脱垂膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 -十二指肠壅滞症仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻 -胰体癌、胰腺炎烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻 -反流性食管炎,( Clinical manifestation),右肩或肩胛下疼痛 胆道或膈下疾病疼痛向左侧腰背部放射 胰腺疾病疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射 输尿管结石转移性右下腹痛 阑尾炎疼痛向腰骶部放射 子宫与直肠痛,5.腹痛的放射或转移,【伴随症状】,1伴发热、寒战： 提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、 腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。2伴黄疸： 肝胆胰疾病或急性溶血性贫血。3伴休克： 有贫血：腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂)； 无贫血：胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰 腺炎等。 腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特 别警惕。,4伴呕吐、反酸、腹泻：食管、胃肠病变 呕吐量大胃肠道梗阻； 伴反酸、嗳气者胃十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。5伴血尿： 可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。,1腹痛与年龄、性别、职业的关系。2腹痛起病情况3腹痛的部位 腹痛部位多代表疾病部位，对牵涉痛的理解有助于 判断疾病的部位和性质。 4腹痛的性质和严重度5腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系。6既往病史询问,【问诊要点】,总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素（Provocative -palliative factors）腹痛的性质 （quality）腹痛的部位 （region）腹痛的严重度 （severity）时间特点 （temporal characteristics）这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。,幼儿 先天畸形、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等；有长期铅接触史者要考虑铅中毒。,1腹痛与年龄、性别、职业的关系。,2腹痛起病情况,有无饮食、外科手术等诱因急性起病者：要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉 及内、外科处理的方向，应仔细询问、 寻找诊断线索。缓慢起病者：涉及功能性与器质性及良性与恶性疾病的区别， 除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。,腹痛的性质与病变性质密切相关：烧灼样痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起；持续钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛：多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛：反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或 包膜牵扯等所致。,4腹痛性质和程度,相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助：有消化性溃疡病史：考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史：考虑宫外孕；有酗酒史：考虑急性胰腺炎和急性胃炎；有心血管意外史：考虑血管栓塞。,6既往病史询问,问诊要点,血虚,临床表现2,诊治过程,病史,反应、表达,功能性健康型态,五、问诊要点,患者，男，56岁，间断性发作胸骨后闷痛1年，每当急走或骑自行车上坡时发作，被迫停止行走，休息几分钟后缓解。患者担心病情会进一步恶化。 分析： （1）根据患者情况，请问最可能的原因是什么？有什么特点？ （2）患者的护理评估要点有哪些？,案 例,患者，男，55岁。因心前区闷痛5小时入院。患者于入院前5小时与女儿吵架，突感心前区闷痛，呈阵发性，持续约数分钟，有时觉左肩部疼痛，伴随大汗淋漓，头晕，自觉心悸气促，呼吸不畅，无意识障碍，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰。既往无类似发作。问题：该患者的突出症状是什么？有何特点？ 本病例有无诱发因素？,病案 患者，男，22岁，肠梗阻2天，阵发性腹痛，频繁出现呕吐。 身体评估：唇干，眼窝凹陷，皮肤弹性差，腹略胀，肠鸣音亢