临床中医学脑卒中

脑卒中廖慧玲,目的与要求 ：1.了解脑卒中的基本概念；了解脑卒中的饮食疗法和其他疗法。2.熟悉并理解脑卒中的病因病机是经络闭阻，脑窍蒙闭，熟悉辨证要点：首辨病程，其次辨虚实，辨中经络与中脏腑。熟悉治疗基本原则为急则治标，脱证以治本为主，配合针灸、按摩、推拿等康复治疗，熟悉脑卒中的预防和调护。3.掌握中经络证络脉空虚、风邪入中、闭证、脱证的证候、治法、代表方药的方名和药物、常规剂量，常见的加减方法。,概念,是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。本病属于中医学“中风”、“偏枯”、“风痱”等范畴。,病因病机,内伤积损 劳欲过度饮食不节情志所伤外感时邪病理性质属于本虚标实证。,阴阳失调，气血逆乱，上犯于脑,二、 病因病机,本虚：积损正衰 （脉络空虚）,肝肾阴虚,气血衰少,标实：,痰湿阻络,瘀血阻滞,肝风肝火,气血逆乱,风邪,诱发,并走于上，上犯于脑,中风,病理特点： 1. 病位： 2. 病因病机 十分复杂，但归纳起来不外有： 风(肝风、外风)； 火(肝火、心火)； 痰(湿痰、风痰)； 气(气虚、气逆)； 血(瘀血)； 虚(阴 虚、气虚)等因素。 六者多为互因果 或兼夹为患： 急性期以风、火、痰、气、血为主； 恢复期以痰、瘀、虚为主。,三、辨证论治,（一）辨证要点： 1. 病位浅深和病情轻重： 中风为本虚标实证，急性期以标实症候为主。因 病位有浅深，病情有轻重，有中经络和中脏腑之别。 中经络：病情较轻，病位较浅，一般无神志的改 变，仅见口眼蜗斜，言语不利，或半身 不遂； 中脏腑：病情较重，病位较深，主要表现为神志 不清，蜗僻不遂，并常有先兆及后遗症 状出现。,2. 辨闭证和脱证： 中脏腑因邪正虚实之不同，而有脱证和闭证之分，临床以闭证为多见。但二者可以互相转化，同时并见。 闭证：邪气内闭清窍，属实证。表现为突然昏仆， 不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固， 大小便闭，肢体强痉，面赤身热，呼吸气粗， 躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。 脱证：五脏真阳散脱于外，属虚证。表现为突然昏 仆，不省人事，目合口开，鼾息低微，手撒 肢冷，汗多，二便自遗，肢体瘫痪，舌痿， 脉微或弱。,3、辨阳闭和阴闭阳闭有瘀热痰火之象阴闭有寒湿痰浊之征,（二）治疗原则：,急性期： 中风急性期标实症状突出，应急则治标，治疗当以祛邪为主。 常用：平肝熄风、清热化痰、化痰通腑、 活血通络、醒脑开窍等。恢复期： 当以针炙、推拿、按摩 与药物配合治疗，功能 锻炼同时并进。药物治疗应根据病情，恢复期多为虚实夹杂之证，宜扶正祛邪。 常用： 养阴熄风、益气活血等。,常用药物：,1. 潜阳熄风：本病多风阳上扰，阳亢风动。（1）重镇潜阳药：石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎、代赭石、龟板、鳖甲 ； （2）平肝熄风：羚羊角、天麻、钩藤、刺蒺藜、 蝉蜕、桑叶、菊花； （3）虫类通络：地龙、僵蚕、蝉蜕、蜈蚣、全蝎。 2. 理气活血药：本病因气血逆乱，上并于脑，脉络痹阻或出血成瘀。 （1）顺气降逆药：旋覆花、郁金、川楝、枳壳；,（2）活血化瘀药：川芎、丹参、桃仁、红花、三七、 地榆、槐花、牛膝等。2. 化痰开窍药： （1）化热痰药：贝母、瓜蒌、天竹黄、竹茹、胆南、冬瓜仁； （2）化湿燥痰药：半夏、天南星、白芥子、旋复花、白前、前胡、陈皮； （3）化痰开窍药：远志 、石菖蒲。,3. 补虚： （1）补肝肾药：熟地黄、何首乌、枸杞子、山药、 山茱萸； （2）补气药：人参、党参、黄芪、炙甘草； （3）养血药：熟地、阿胶、当归、首乌、白芍、紫 河车、鸡血藤。,分证论治,中经络络脉空虚，风邪入中肝肾阴虚，风阳上亢痰热腑实，风痰上扰中脏腑闭证脱证后遗症半身不遂,络脉空虚，风邪入中,证候：手足麻木，肌肤不仁或突然口眼斜，言语不利，口角流涎，甚则半身不遂，或兼恶寒发热，肢体拘急等，舌苔薄白，脉浮弦或弦细。治法：祛风通络方药：大秦艽汤加减 秦艽、石膏、甘草、川芎、当归、白芍、羌活、独活、防风、黄芩、白芷、生地、熟地、白术、 茯苓、细辛如仅见口眼喁斜而无半身不遂，可用牵正散 (白附子、全蝎、僵蚕)加防风、荆芥、白芷、红花。,肝肾阴虚，风阳上亢,证候：半身不遂，肢体强痉，口舌斜，素有头晕头痛，耳鸣目眩，腰酸腿软，舌质红苔白或薄黄，脉弦细而数。 治法：滋养肝肾，平肝息风方药：镇肝息风汤加减 淮牛膝、生龙骨、生牡 蛎、生龟板、白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈、甘草、代赭石肝风内动抽搐者，加全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣；,痰热腑实，风痰上扰,证候：半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌斜，腹胀便秘，头晕目眩，口黏痰多，舌蹇，舌红，苔黄腻或黄燥，脉弦滑。治法：通腑泄热化痰方药：星蒌承气汤加减 瓜蒌、大黄、芒硝、胆南星,闭证,证候：突然昏仆，不省人事，半身不遂，口噤，两手握固，肢体强痉，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数等。治法：辛凉开窍，清肝息风方药：至宝丹(朱砂、安息香、金箔、银箔、犀角、冰片、牛黄、琥珀、雄黄、玳瑁、麝香)一粒灌服或鼻饲，并用羚羊角汤加减。,羚羊角、桑叶、川贝、生地黄、钩藤、菊花、白芍、生甘草、鲜竹茹、茯神 加减：痰多加竹沥、天竺黄、胆南星；抽搐加全蝎、蜈蚣、僵蚕；便秘、口臭加大黄、芒硝、枳实。,安宫牛黄丸,【成 份】牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。 【性 状】本品为蜜丸，显黄橙色至红褐色；气芳香浓郁，味微苦。 【功能主治】清热解毒，镇惊开窍。用于热病，邪入心包，高热惊厥，神昏谵语。 【用法用量】口服，一次1丸，一日1次；小儿三岁以内一次1/4丸，四岁至六岁一次1/2丸，一日1次；或遵医嘱。 【注意事项】服用前应除去蜡皮、塑料球壳；本品不可整丸吞服；孕妇慎用。 【规 格】每丸重3g 【贮 藏】密封。 【包 装】塑料球壳，4丸/盒。 【有 效 期】3年。,痰多昏睡者，可用竹沥水溶化安宫牛黄丸鼻饲，每次2030ml，每46小时1次。近年来，随着科技的发展，安宫牛黄丸已被发现对脑外伤、重症肝炎、农药中毒等所导致的意识障碍或昏迷有较好的疗效。药理研究亦表明，安宫牛黄丸有镇静、抗惊厥、解热、抗炎、降低血压及机体耗氧量等作用，还对细菌内毒素损害的脑细胞有一定保护作用。,脱证,证候：突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体瘫痪，舌痿，脉微欲绝。治法：回阳固脱方药：参附汤急煎灌服或鼻饲,半身不遂,证候：偏身瘫痪不用，肢体麻木，甚则感觉完全丧失，口舌斜，或偏侧肢体强痉而屈伸不利，或见患侧肢体浮肿，舌质淡紫或紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉弦涩或脉细无力。治法：益气活血通络方药：补阳还五汤加减,黄芪120g、当归、川芎、桃仁、红花、地龙、赤芍 加减：肝肾亏虚，以下肢瘫痪为主者，加杜仲、川断、牛膝、桑寄生等；肢体麻木加木瓜、鸡血藤、伸筋草、路路 通、海风藤、丝瓜络；血瘀甚者，加莪术、三棱、牛膝、水蛭；,中 成 药,扶正偏瘫丸（马前子、秦艽、牛膝、全蝎、黄芪、乌梢蛇、地龙、鸡血藤、甘草、穿山甲、天麻、珍珠母、羚羊粉等）华佗再造丸：本品为川芎、吴茱萸、冰片等药味经加工制成的浓缩水蜜丸。 主要功能是活血化淤、化痰通络、行气止痛。用于痰淤阻络之中风恢复期和后遗症所致的半身不遂等醒脑再造丸：黄芪、三七、红花、人参、菖蒲、全蝎、天麻、珍珠等人参再造丸：人参、乌蛇、肉桂、当归、穿山甲、牛黄、丁香、血竭等中风回春片：丹参、忍冬藤、金钱草、红花、地龙、白花蛇等组成，具有活血化瘀，祛风镇惊，舒筋通络功能。用于中风偏瘫。阴虚阳亢者疗效较好。,通心络胶囊,主要成分人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蝉蜕，赤芍、冰片等I功能主治益气活血,通络止痛。用于冠心病心绞痛证属心气虚乏,血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。用于脑梗塞恢复期,证属中风中经络，气虚血瘀络阻型。症见半身不遂偏身麻木，口舌歪斜，语言不利等症。用法用量口服，一次24粒，一日3次；对较重度，重度患者以一次4粒，一日4次为优I不良反应个别患者用药后可出现胃部一过性不适,宜改为饭后服用。禁忌症出血性疾患，孕妇及妇女经期禁用。,活血化瘀法侧重于血液，主要改善血液的粘稠凝聚问题；通络法侧重于血管，不仅能解决活血化瘀所针对的血液的粘稠凝聚问题，同时还能显著改善血管自身的病变。,安全性,急性、长期毒性实验均表明无任何毒性作用急性毒性实验：给予小鼠相当于人体正常用量的160倍剂量，观察1周，未见任何中毒表现。长期毒性实验：给予大鼠相当于人体正常用量的40倍剂量，观察6个月，未见任何中毒表现,通心络胶囊创造性地集中选用全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉蜕五种虫药组方，强大的虫药通络作用不仅对动脉硬化、血管阻塞、血液的粘稠凝聚有良好的治疗作用，而且能修复由于长期高血脂、动脉硬化造成的血管内皮损伤，解除血管痉挛，从而达到双重防治心脑血管病、尤其是冠心病、脑血栓的目的。,胶囊治疗冠心病临床疗效总结,显著改善心绞痛患者的胸闷、胸痛、心悸、气短乏力等临床症状 明显减少冠心病患者心绞痛发作的频率和持续时间 明显缩小心肌缺血范围、改善患者缺血心电图 明显缩小心肌梗死范围、促进心肌梗死患者心功能的恢复 心梗患者长期服用可明显减少复发率、死亡率，提高长期疗效 能显著抑制动脉粥样硬化的进展，有助于冠心病的预防。,治疗脑血管病总结,显著改善脑梗死患者的偏瘫、言语不利、偏身麻木等临床症状和体征明显改善脑梗死患者的神经功能缺损显著提高脑梗死患者的日常生活质量显著减少短暂性脑缺血发作的发作次数显著改善慢性脑供血不足患者的头痛、头晕、麻木等临床症状和体征显著改善椎-基底动脉供血不足患者的临床症状和体征,对心脑血管病的共性病理环节的治疗作用 具有显著改善血管内皮功能的作用 具有抗动脉粥样硬化、稳定斑块的作用 具有显著缓解血管痉挛的作用 具有显著保护急性心肌梗死再灌注治疗后微血管完整性的作用 具有显著缩小心肌梗死面积、增加心肌灌注、抑制心室重构的作用 具有显著增加脑梗死缺血区微血管新生的作用,蚓激酶药物别名：高活性地龙粉, 地龙酶, 蚯蚓酶, 纤溶酶,溶栓酶 ，博洛克，英文名称：Lumbrukinase说明：肠溶胶囊：每粒200mg。 功用作用：用于缺血性脑血管病中纤维蛋白原增高及血小板聚集率增高的患者。 用法用量：口服：1次两粒，1日3次，饭前半小时服用。34周为一疗程，也可连续服用。注意事项：本品不良反应较少，可出现皮肤瘙痒、皮疹、恶心、腹泻等。有出血倾向的患者慎用。,预防与调护,密切观察病情变化康复护理慎起居重视中风先兆症状，避免复发,病案分析,丁甘仁医案年逾古稀，气阴早衰于未病之先。旧有头疼目疾，今日陡然跌仆成中，舌强不语，人事不省，左手足不用。舌质灰红，脉象尺部沉弱，寸关弦滑而数，按之而劲。良由水亏不能涵木，内风上旋，挟素蕴之痰热，蒙闭清窍，堵塞神明出入之路，致不省人事，痰热阻于廉泉，为舌强不语；凤邪横窜经腧，则左手足不用。,此中经兼中府之重证也。急似育阴熄风，开窍涤痰，冀望转机为幸。处方：大麦冬9克 元参6克 羚羊片2.4克(先煎汁冲) 仙半夏8克 川贝6克 天竺黄45克 明天麻24克 陈胆星24克 竹茹45克 枳实8克 全瓜蒌12克 嫩钩藤9克后下) 淡竹沥9克(冲) 生姜汁2滴(冲) 至宝丹1粒(研末化服),二诊，两投育阴熄风，开窍涤痰之剂，人事渐知，舌强不能言语，左手足不用。脉尺部细弱，寸关弦滑而数，舌灰红，高年营阴亏耗，风自内起。风扰于胃，胃为水谷之海，津液变为痰涎，上阻清窍，横窜经腧，诸思所由来也本证阴虚，风烛堪虑。今仿河间地黄饮子加味，滋阴血以息内风，化痰热而清神明，风静浪平，始可转危为安。处方： 大生地12克 大麦冬6克 川石斛9克 羚羊片1.2克(先煎汁冲) 仙半夏6克 明天麻3克 左牡蛎12克 川贝母9克 陈胆星24克 炙远志3克 九节菖蒲24克 全舌蒌12克（切） 嫩钩藤9克(后八) 淡竹沥30克(冲服),傅某某，男，63岁，工人，1996年10月3日初诊。2个月前，因生气后，左半身不仁不用。左手肿胀，舌强言涩。经西医确诊为脑血栓形成。现症：左侧半身不遂，上下肢疼痛，左手肿胀，言语迟涩，纳呆，神疲乏力，二便调。舌淡质暗，脉沉细缓。检查：头部CT示右侧基底节梗塞灶。,一、常用中成药 1、络脉空虚 正天丸 、镇脑宁胶囊、通天口服液、川芎茶调散。 2、肝阳暴亢 天麻钩藤颗粒 、脑立清丸 。 3、风痰瘀血 血府逐瘀口服液