先心病术后心律失常的诊疗

先心病术后心律失常的诊疗,心脏传导系统,窦房结结间束房间束房室结希氏束左、右束支浦肯野纤维,心电图,心电图（ECG）是心脏功能（电活动）被有选择地描记在有格的纸带上，并给我们一个心脏活动的永久性记录。,正常心电图,1.P波：代表左右心房除极的波形。 1）P波的振幅0.25mv 2）P波的宽度同导联R1/106.QT间期：代表心室肌除极和复极过程的总时间。一般0.44秒，即为延长，常见于心肌损害、心肌缺血、血钙过低、血钾过低、奎尼丁中毒、QT延长综合征等。7.U波：是在T波后0.020.04秒出现的小波,心律失常,心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常发生原理：冲动形成异常 窦性心动过速、过 缓 、不 齐、停搏，异位节律 冲动传导异常 房室分离，传导阻滞，预激综合征 冲动形成异常与传导异常并存 异位 心律伴传导阻滞心率快慢 ：快速与缓慢心律失常,先心病术后心律失常,先天性心脏病术后常见并发症之一文献报道发生率 14-40左右一旦出现心律失常， 存在残留血流动力学异常者症状往往更明显 频发心律失常及抗心律失常药物的应用进一步损害心肌功能，影响预后,先心病术后常见心律失常,窦房结功能障碍 ：窦性心动过缓 病态窦房结综合征传导阻滞窦性心动过速室上性心动过速(SVT)交界性异位心动过速（JET）紊乱性房性心动过速（CAT）室性心动过速期前收缩,病因,术前：压力或容量超负荷，心肌功能受损 先天性心脏病类型 低体重、小年龄或大年龄手术方法，手术操作，长时间体外循环、心肌保护，术中传导束和心肌损伤，残余解剖问题，手术瘢痕，冠脉受损或术后冠状血管供血不足，术后心功能不全，心脏压塞，肺不张，术后电解质紊乱、药物副作用（正性肌力药物、麻醉药物、洋地黄中毒）,病因,术后短期的心律失常多与心肌收缩功能障碍、心内膜下缺血、代谢失衡、中枢神经系统损伤、传导系统局部损伤或心内膜炎有关术后慢性心律失常 瘢痕、心脏肥厚扩大和残留血流动力学影响,诊断,心电监护心电图,治疗,评估对血流动力学影响，如血流动力学不稳定，紧急处理积极寻找引起心律失常原因，首先去除可能造成心律失常的病因、诱因，如水电解质紊乱、酸碱平衡失调 血容量不足、低心排量综合征、缺氧、低体温等因素抗心律失常药物,窦房结功能不良,多见于心房手术者 如：Fontan术后，Senning术后及房间隔缺损修补术后。手术损伤窦房结及其邻近区域窦房结动脉受损,窦性心动过缓,P波窦性，P-P间期延长心率低于正常值下限常伴有窦性心率不齐,心率52次/分,窦性停搏,突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达到10秒,停搏2.9秒,逸搏,治疗,根据症状和心电图轻重决定处理方法：基础疾病和诱因的处理无症状或轻度症状：观察明显心动过缓合并器官供血不足表现（头晕、心悸、胸痛、阵发性苍白、充血性心衰等）可用药物：阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺忌用地高辛、-受体阻滞药等心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,房室传导阻滞,I度,II度,III度,II度房室传导阻滞文氏型,II度房室传导阻滞莫氏II型,房室传导阻滞多发生于手术区域位于房室结及希氏束的先天性心脏病术后， 如房室隔缺损、 室间隔缺损修补术、房室瓣置换术后患儿常表现为易疲劳、 晕厥、 晕厥前兆或严重的心动过缓,治疗,房室交界区水肿造成的术后暂时性房室传导阻滞一般 1-2 周内恢复正常。激素、利尿减轻心肌水肿、营养心肌、电解质异丙肾上腺素0.01-0.2ug/kg.min（随诊心电图，心房率大于150次/分不推荐使用）临时起搏器永久性房室传导阻滞患儿需安装永久性起搏器 心脏电生理测试，明确阻滞部位，阻滞部位在希氏束以上，多不必安装永久性起搏器,束支传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,V1导联rSR波 （M形）I、II、aVL、aVF的S波及aVR的R波错折增宽QRS0.12秒,不完全性右束支传导阻滞,QRS0.12秒,左束支传导阻滞,窦性心动过速,心电图特点：心率快于该年龄组正常值 窦性P波，正常的P-QRS-T顺序及正常QRS间期小于1岁 220次/分大于1岁 180次/分,治疗,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法发热、低氧、高碳酸血症、贫血、血容量不足、心脏压塞、哭闹、疼痛、肺不张、气胸、儿茶酚胺类药物等在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂；艾司洛尔 要监测心功能）,注意：在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”，可能导致严重血流动力学障碍和药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速,异位激动在希氏束分叉以上的心动过速。心脏术后最常见的异位快速心律失常突然发作，心室率规则，QRS波形态正常；发作时间长致心室充盈减少，影响心排量,室上性心动过速与窦性心动过速,室上速,窦速,小于1岁 心率大于220次分小于1岁 心率大于180次/分可有差异性传导突发突止，心律规整P波不易辨认刺激迷走神经可终止或不变窦性P波刺激迷走神经可变慢或不变,室上性心动过速,发病机制：主要由折返机制引起，少数为自律性增高高危因素：肺动脉高压 体循环心室功能障碍病因：心房内手术，切口、补片可引起折返环形成 心房肌水肿、房内压高、心房扩大 术前存在折返旁路 药物（洋地黄等）、电解质紊乱等,室上性心动过速的处理,病因治疗控制体温36.5左右迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好 发作早期使用效果较好 （刺激咽部致恶心） 压迫眼球（已少用）压迫颈动脉窦（已少用）药物治疗电复律,室上性心动过速的药物治疗,减少儿茶酚胺剂量地高辛、西地兰 伴心衰时胺碘酮 伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时 延长所有心肌的不应期 负荷量3-5mg/kg.次，静滴大于60min 维持量5-25ug/kg.min 副作用：对心肌负性肌力作用小，血压低可用静脉 补钙拮抗，可致甲状腺水平下降,室上性心动过速的药物治疗,普罗帕酮（Ic类）-抑制窦房结自律性，减慢房室间及室内传导，并有负性肌力作用，降低心肌自律性和终止折返普罗帕酮 0.5-1mg/kg.次 静推大于10分钟，20min后可重复1次，维持量 4-8ug/kg.min口服 3-5mg/kg.次，2-4次/d使用时应注意避免低血压、心动过缓。腺苷：起效快、作用消除迅速半衰期很短，小于10秒，持续作用时间低于2分钟0.1mg/kg，快速静推，随后快速推注2-5ml生理盐水如无效，0.2mg/kg重复，最大单剂不超过12mg或0.3mg/kg副作用：面红、呼吸困难、胸痛、心动过缓、烦躁不安等，1-2分钟内缓解,室上性心动过速治疗,同步心脏电复律 0.5J/kg，1J/kg如不能转复，需重新考虑SVT诊断，可能为窦性心动过速可能,室性期前收缩（室性早搏）,室性期前收缩的处理适可而止,病因治疗，营养心肌 利多卡因 普罗帕酮使用抗心律失常药的目标并非使室性期前收缩完全消失，只要血流动力学变为可以耐受，或早搏情况改善即达到目的在纠正了基础疾病和诱因后，及时减量直至停用,室性心动过速,室颤,室扑,室性心动过速,室性心律失常最多见于 TOF修补术后。TOF术后猝死发生率最高可达 6%. 心律失常的发生及其严重程度通常与手术年龄大、 右室收缩压增高 （ 大于等于60mmHg） 、 右室射血分数下降、 右室舒张末压力增高、 肺动脉反流、体外循环时间长有关心律失常的发生率随随访年限的延长而增高。 右室流出道部位疤痕或补片的减慢传导引起心室内折返是引发室性心律失常的主要机制,治疗,首先判断血液动力学状态及脉搏血流动力学不稳定：直接同步电复律0.5-1J/kg，2J/kg。气管插管，纯氧通气，镇静剂病因处理：电解质紊乱、药物毒性等无脉搏（血压测不到）立即按室颤治疗 -电除颤，心肺复苏血液动力学稳定：首先使用抗心律失常药，也可电复律。,室性心动过速药物治疗,首选胺碘酮：难治性室速 负荷剂量+静脉滴注维持 利多卡因：只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药 负荷量1mg/kg 维持量20-50ug/kg.min,非持续性室性心动过速,定义：心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，持续时间30s。诊治建议:无器质性心脏病： 没有预后意义，一般不需特殊急诊处理器质性心脏病患者： 很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。受体阻滞剂有助于改善症状和预后。 效果不佳，可以按持续性室性心动过速应用抗心律失常药。,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉性室性心动过速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,心律失常紧急处理专家共识,目的：普及心律失常紧急处理知识，推动心律失常紧急处理规范治疗中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等其次纠正与处理基础疾病和诱因 当前对患者危害较大的方面衡量获益与风险 对相对稳定的心律失常，多考虑风险，用药的安全性兼顾治疗与预防心律失常本身的处理,对心律失常本身的处理,血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，大致确定心律失常的种类心率快慢心律是否规整QRS波时限宽窄QRS波群形态是单形还是多形QT间期是否延长P、QRS波是否相关 终止心律失常 改善症状,急性期抗心律失常药物的应用原则,根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其它顽固性心律失常处理时才考虑。,电复律术适应证,非同步电复律适用于心室颤动/