问诊概述发热

第2章 问诊,问题：,1、问诊的定义？方法是什么？2、问诊获得的健康资料属于哪种性质？,第1节 概述,问诊的方法与技巧问诊的内容,问诊的目的,获得健康史资料，获取有助于确立护理诊断的重要依据。与护理对象建立良好护患关系。创造有助于患者治疗、康复的环境。为进一步身体评估提供线索。,（一） 准备阶段1、安排环境：让患者感觉舒适，保证其私密性。2、参阅资料：交谈之前应查阅患者现有资料。3、确定目的：交谈要有明确的目的性，并从属于健康评估的总目的。4、自我介绍：礼节性交谈，说明目的、态度亲切。,一、问诊的方法与技巧,（二） 实施阶段,1、一般从主诉开始，逐步深入，有目的、有序的进行。 主诉：为评估对象在本次发病中感受到的最主要的、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也就是本次就诊最主要的原因。,2、注意运用问诊技巧：,提问先选择一般性易于回答的开放性问题，细节可采用直接提问或选择性提问。避免诱问和专业术语提问，语言通俗易懂。核实健康资料的准确性的方法：澄清、复述、反问、质疑和概括。涉及隐私，应依法为其保密。,3、特殊情况的问诊：,文化背景：熟悉文化差异，充分理解和尊重。年龄：儿童、老人重危病人：应简单询问、重点检查、立即抢救，病情稳定后再详细问诊。,一般资料主诉现病史既往健康史成长发展史家族健康史系统回顾,二、问诊的内容,1、一般资料：姓名、性别、年龄、籍贯、 民族、婚姻、职业、文化程度 工作单位、家庭住址、联系方式 入院日期及诊断、资料收集日期 病史来源及可靠程度。2、主诉： 言简意赅，注明主诉自发生到就诊的时间，避免使用病名或诊断术语。,3、现病史：围绕主诉详细描述评估对象自患病后健康问题发生、发展、演变和诊治、护理的全过程, 是健康史中的主体部分。包括：1）起病情况 2）主要症状的特点 3）病情发展与演变 4）伴随症状 5）诊治和护理经过,起病时的时间发病缓急原因及诱因,出现的部位、性质持续时间和程度缓解或加剧的因素,与主要症状同时或先后出现的症状,诊疗时间、治疗和护理措施及效果等,主要症状的变化按出现顺序描述,4、既往健康史：关于评估对象过去健康状况的资料。一般评价既往病史：患病史、外伤史、手术史、居住地的主要传染病和地方病史预防接种史过敏史等,5、成长发展史： 生长发育史、婚姻史、月经史、生育史等,6、家族健康史：,7、系统回顾：询问评估对象有无各系统或与各健康功能型态相关的症状及其特点，全面、系统评估以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系。1）功能性健康型态回顾2）身体-心理-社会系统回顾,选择题1.下列哪项是属于暗示性提问或套问？( )A.您哪儿不舒服？ B.您腹痛有多久？C.您什么时间开始起病的？ D.您的大便是黑色的吗E.您曾经有过类似的腹痛吗？2.下列哪些是特定意义的医学术语?（ ）A.咳嗽、咳痰 B.鼻衄 C.澹妄D.咯血 E.腹泻,1.问诊的方法与技巧。2.问诊的主要内容。3.主诉的书写格式。4.系统回顾方法。,重点提示,第2节 常见症状问诊,一、发热(fever),病例2-2 吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，体温一直在39.240.3之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。问题： 1.该患者的发热病因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？,定义,正常人的体温受体温调节中枢调控，使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，就称为发热。,（一）正常体温与生理变异,正常人一般为 36-37 左右 24h内体温波动范围一般不超过1。下午稍高；运动、进餐、月经前及妊娠期稍升高；老人低。,（二） 病 因,感染性发热,非感染性发热,无菌性坏死物质吸收抗原-抗体反应 内分泌、代谢障碍 皮肤散热障碍 体温调节中枢功能障碍 自主神经功能紊乱,（三）发生机制,1、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起),2、非致热源性发热体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症 产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲亢等 散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心力衰竭等,外源性致热源,内源性致热源,体温调节中枢,温阈上升,白细胞,肌肉运动,产热增多,发热,散热减少,代谢增加,皮肤血管、竖毛肌收缩,（四）临 床 表 现,1、临床发热分度 低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,2、发热过程,1.体温上升期 骤升型：体温几h内达3940或以上，疟疾。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，结核2.高热期 ：体温达高峰后保持一定时间 3.体温下降期 骤降：体温几小时内迅速下降至正常， 疟疾。 渐降：体温在数日内逐渐降至正常，肺炎。,发热的过程,发热的时相及热代谢的特点,3、热型及临床意义,发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。 不同的发热性疾病常各具有相应的热型。 根据热型的不同有助于观察和护理疾病。,1)稽留热（continued fever),体温恒定地维持在3940度以上的高水平，达数天或数周。 24小时内体温波动范围不超过1度。 常见于大叶性肺炎及伤寒高热期。,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 1516 17 天数,稽留热,2)驰张热（remittent fever),体温常在39以上 波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但最低温度仍高于一般正常水平。 常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化 脓性炎症等。,驰张热,2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,3)间隙热(intermittent fever),体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现。 见于疟疾、急性肾盂肾炎等。,间隙热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,4)不规则热(irregular fever),发热的体温曲线无一定规律。 常见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。,不规则热,2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,5)波状热(undulant fever),体温渐升至39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。 常见于布鲁菌病。,波状热,2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,6)回归热,体温骤然升至39 或以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期规律性地交替出现。 常见于回归热、霍奇金病、周期热等。,回归热,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 天数,必 须 注 意,以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热：,因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染个体反应性的不同，如老年人肺炎时可仅有低热或无发热,（五）问诊要点,1.起病情况：发病时间、缓急、发热程度及热型2.诱因：3.症状：发热过程中的症状4.伴随症状：昏迷、出血、皮疹5.身体反应：脱水表现6.心理、社会反应7.诊疗及护理经过,（六）相关护理诊断,体温过高 与病原体感染有关，与体温调节中