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第8版 第三篇 第四章 第四节 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征,昨日重现,Timing is everything,时间就是心肌 时间就是 生命.,目 录,一、概 述二、病理生理基础三、分 型四、诊断标准进展五、危险分层六、治疗策略,概 述,急性冠状动脉综合征 Acute Coronary Syndrome，ACS 以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全性或不完全性闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。 包括UA、NSTEMI、STEMI 。,病理生理基础,多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑 块”转变 冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂 继发血栓 对冠状动脉产生不同程度的影响。,病理生理基础,非ST段抬高ACS 血栓主要成分 血小板为主的白色血栓 冠状动脉未完全闭塞 溶栓治疗 加重血栓 完全闭塞冠脉,病理生理基础,ST段抬高ACS 血栓主要成分 以纤维蛋白为网状结构的红色血栓 冠状动脉完全闭塞 溶栓治疗 作用于红色血栓 缓解病情,分 型,诊断标准进展,UA 胸痛性质类似于典型心绞痛，程度更深，时间更长。 发作时心电图有ST-T动态改变 心脏标志物：肌钙蛋白cTnT或cTnI阴性,诊断标准进展,STEMI 持久的胸痛-首发症状，胸骨后压榨性或窒息性疼痛，可向左上肢、颈部、下颌等放射 心电图有ST段弓背向上抬高 CKMB升高2倍以上 肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性,诊断标准进展,NSTEMI 持久的胸痛 心电图无ST段弓背向上抬高 CKMB升高2倍以上 肌钙蛋白cTnT或cTnI阳性,危险分层,（ST压低幅度）,治疗策略,ST段抬高的ACS 原则：尽快、充分开通“犯罪”血管 目的：挽救濒死心肌，防止梗死面积扩大，抑制心室重塑。,治疗策略,ST段抬高的ACS治疗 A 一般处理：吸氧；建立静脉通道；卧位与活动控制；充分镇痛；保持大便通畅 B 迅速抗血小板治疗,C 抗心肌缺血治疗：D ACEI的应用：适用于ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全的,治疗策略,E 再灌注治疗 1.溶栓 2.冠脉血运重建（PCI） 急诊（2小时） 早期（24小时） 7-10天 3.冠状动脉旁路手术（CABG） 适于病变严重、多支病变和左心室功能不全者,治疗策略,治疗策略,NSTEMI/UA的治疗 目的：即刻缓解缺血，预防不良后果原则：抗栓不溶栓策略： 三抗治疗（抗缺血、抗栓、抗脂） 介入治疗,治疗策略,1.一般内科治疗（同前） 2.药物治疗 （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等、替 罗非班）,治疗策略,（2）抗缺血治疗 硝酸酯类 硝酸甘油 10-20mg，加入5%GS500ml，每15分钟增加一次剂量，至心绞痛缓解 -受体阻滞剂 如无禁忌症，尽早应用，尤其前壁心梗伴交感兴奋者 钙拮抗剂 可扩张冠脉、解除痉挛、改善心内膜下缺血,治疗策略,（3）抗脂治疗（调脂/降脂） 稳定斑块（4）ACEI及ARB 尽早应用
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