心电图系列讲座

心电图系列讲座,枣庄市立医院急诊科,心电图学,定义,心肌在机械收缩之前,首先产生电兴奋,即生物电流，并分布到体表各个部位;将任意两点电位变化通过心电图机记录并描记成一连续曲线，即称心电图,临床应用,用于诊断心肌梗死诊断心肌缺血房室肥大及心律失常某些电解质紊乱,心电图学,心电图的局限性,不能反映心脏的储备功能。不能为临床提供病源诊断。心脏病的严重程度与心电图表现无平行关系。对阵发性心律失常不易捕捉。,心肌的电生理特性,自律性兴奋性传导性收缩性 前三者与心律失常有关。,指心肌在不受外界刺激的影响下，能自动地、有节律地产生兴奋并发放冲动的特性。 窦房结、冠状窦、心房传导组织、房室交界区、希氏束、心室内束支、分支及蒲肯野氏纤维均具有自律性。,自律性,以窦房结的自律性最高（60 100次/分）房室交界区次之（4060次/分）、希氏束以下最低（2540次/分）。 快速频率无论起源于何处，对低于它的节律点均有抑制作用（称超速抑制）故窦房结节律为正常的主导节律，称窦性心律。如某一异位起搏点频率过高，超过窦性频率，则可取而代之，成为主导节律，构成快速异位节律。,指心肌细胞对受到的刺激作出应答反应的能力。 不同的细胞或同一种细胞在不同的时期，其兴奋性是不同的。心肌细胞的兴奋性是随着心动周期而变化的。不应期的存在可防止心肌发生持续性地收缩，从而保证心脏能够有节律地收缩和舒张。,兴奋性,应激期 ：在此期对阈上刺激，不论强弱均可产生最大反应。有效不应期相对不应期 易颤期（易损期）：心室易颤期位于T波顶点前约30ms处。 超常期,心肌细胞将激动传至邻近的心肌细胞，并使其激动的特性。 不同的心肌细胞传导性不同，而同种细胞的传导性又是可变的。,传导性,心脏起搏及传导,静息状态 心肌细胞膜外具正电荷，膜内具负电荷，两侧保持平衡，无电位变化。,心电活动产生的基本过程,除极化一端的细胞膜受到一定程度的刺激，对离子的通透性发生改变，引起膜内外离子的流动，使膜外变负，膜内变正。,电源在前，电穴在后,电偶的方向:电偶正极所指的方向,心电活动产生的基本过程,复极化心肌细胞完成除极后，经多种离子后续移动及离子泵的耗能调整，使心肌细胞恢复到细胞膜外呈正电荷，膜内呈负电荷，恢复到静息电位水平。,电穴在前，电源在后,心电活动产生的基本过程,0相：快钠通道开放- Na+大量内流- 内正外负，电位 差由-90mv变为+20mv -除极（12ms）QRS前部1相：早期复极（快速复极期10ms）-Na+内流终止， K+外流(主)和Cl-内流 -QRS波后半部 -R-J点2相：平台期（缓慢复极期100150ms） -缓慢Ca2+内流和 K+外流趋于平衡-ST段形成。3相：快速复极期- K+大量外流，恢复至-90mv电位水平 -形成T波。4相： Na+-K+泵工作期-恢复至静息水平-T波后等电位。注意：窦房结电位有4期自动除极过程，与Na+内流、K+离子外流有关。,心肌细胞的除极与复极,心肌细胞的复极过程,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,1）心肌细胞除极时，除极的前方为正，后方为负2）心肌细胞复极时，复极的前方为负，后方为正3）面对正极，描出向上的波4）面对负极，描出向下的波5）心肌细胞的除极与复极实际上就是细胞膜静息电位的消失与恢复，每一次静息电位的消失与恢复过程便称为一次动作电位。,心肌细胞的除极与复极,3、心肌细胞除极、复极与波形的关系,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + + + + +,+ + + + + +, , ,+ +,+ +,I I,I I,+ + +,+ + +, , ,+ +,I I,与心肌细胞数量成正比 与电极位置和心肌细胞间的距离成反比 与电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角越大，电位越弱,心脏电位强度的相关因素,心电向量与心电向量环,1、心电向量：物理学上把既有大小又有方向的量称之为向量，电偶亦有大小和方向，故称之为心电向量。心肌细胞除极或复极过程中产生的电偶，具有一定的方向、大小和极性，可用向量来表示。,心肌除极时并非两个细胞同时除极，而是一大群细胞同时瞬间除极；为了便于理解，依据心脏传导路的分布特点，我们把心室除极人为的分成四个阶段，即室间隔除极、左右心室同时除极、左室大部分除极、左室底部除极。,心电向量与心电向量环,心电向量与心电向量环,心室除极可人为的分成四个阶段（1）室间隔除极（0.01-0.02s）（2）左右心室同时除极（0.02-0.04s）（3）左心室大部分除极（0.04-0.06s）（4）左室底部除极（0.06-0.08s）从而形成一个闭合的心电向量环，即QRS向量环，呈逆时钟方向运行；在病理状态下，当上述除极顺序发生变化时，即可产生异常的QRS波,心电向量与心电向量环,QRS向量环,导联轴,某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。EINTHOVEN在额平面上确定了三条轴线,三条轴线组成一个等边三角形，而心脏正位于等边三角形的中心。因一直延用至今，便称之为“标准导联”的、。 额平面共有六条导联轴，横面上也有六个导联轴。,与其六轴关系肢体导联的导联轴,肢体导联系统反映矢状面情况,胸前导联反映水平面情况,心电图导联的连接,1、肢体导联的连接包括： avR avL avF右手连接负极红夹子:右上肢黄夹子:左上肢绿夹子:左下肢黑夹子:右下肢,心电图导联的连接,2、胸前导联的连接,心电图导联的连接,3、选用导联V7 左腋后线V4水平处V8 左肩胛下角线V4水平处V9 左脊柱线V4水平处V3RV9R 右胸部与V3V9对称处,心电图监护导联,5、监护导联正确安放电极位置：（1）三电极综合导联正极放在左锁骨中点下缘。负极放在右锁骨中点下缘。地极放在右侧胸大肌下方。其优点是电极脱落机会少，不影响正常心电图描记，缺点是心电图振幅较小。,心电图监护导联,综合导联正极放在左腋前线第4或第6肋间。（黄）负极放在右锁骨中点下缘。（红）地极放在剑突下偏右。 （黑）其优点是心电图振幅较大，缺点是电极脱落机会较多。（2）五电极右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。,监护系统临监测心电图时主要观察指标。 1. 定时观察并记录心率和心律。 2. 观察是否有P波，p波的形态、高度和 宽度如何。 3. 测量p一R间期、QT间期。 4. 观察QRS波形是否正常，有无“漏搏”。 5. 观察T波是否正常。 6. 注意有无异常波形出现。,心电图监护导联,注意事项 1. 若存在规则的心房活动，则应选择 P 波显示良好的导联。 2. QRS 振幅应0.5mV ，以能触发心率计数。 3. 心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析ST段异常式更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。,心电图监护导联,概念：平均心电轴代表整个心室除极的最大综合向量（总向量），在额面上所指的方向。 一般是测定额面的最大综合向量与I导联之间的度数。规定I导联正侧端为“0” , 负侧端为180。循顺时针方向的角度为正，循逆时针方向的角度为负。,心电轴,平均心电轴,根据、导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。,测量方法,目测法,0,a、根据I导联QRS波群代数和，画在I导联轴上，自此点作垂线。b、根据导联QRS波群代数和，画在导联轴上，自此点作垂线。c、将a、b的两条垂线交于一点，此点与导联轴的轴心相连，连线与导联所形成夹角的度数，即为心电轴的度数。,作图法,(1)轴显著左偏（-30以上）：多属病理状态，常见的病因有:左前分枝阻滞左室肥厚慢性阻塞性肺气肿下壁心肌梗塞预激综合征,心电轴偏移的临床意义,心电轴偏移的临床意义,(2)电轴异常右偏（+110以上）：常见于儿童左后分枝阻滞右室肥厚慢性阻塞性肺气肿侧壁心梗预激综合征。(3)“无人区”电轴（-90180）：既可能反映电轴显著左偏，也可能反映电轴显著右偏，临床常见病因有慢性阻塞性肺气肿及先天型心脏病引起的右室显著肥厚、室性节律等。,心脏转位,概念：因左右心室肥厚等原因，心脏能沿着心底部至心尖的长轴转位，称为钟向转位。从心脏的横隔面自下往上看，若其转动方向与时钟走行方向一致称为顺钟向转位，反之为逆钟向转位，无转位称无钟向转位。,钟向转位,正常,顺钟向转位,逆钟向转位,后,左,右,左,右,后,V1,V2,V3,V4,V6,V5,V1,V1,V2,V6,V5,V4,V3,V1,V2,V4,V3,V6,V5,心脏转位,临床意义：顺钟向转位，右室大的表现 逆钟向转位，左室大之可能口诀：钟向转位看V3；小r大S顺钟转； 双向波群无旋转。,心电图学,正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室复极波U波：后继电位的影响P-R间期：自心房除极开始到心室除极开始之前的时间QRS间期：代表心室除极所需时间Q-T间期：代表心室除极和心室复极全过程所需时间S-T段：代表心室除极结束到复极开始之前的一段时间（此段时间心室肌处于去极化状态，可反映心室的供血状态）,R,Q,S,P,T,R,心脏除、复极与心电图关系示意图,心电图测量,记录纸上的横坐标代表时间： 因一般采用25mm/秒的走纸速度，所以每小格的时间是0.04秒。记录纸上的纵坐标代表电压： 定标是10mm为1mv，所以每小格电压是0.1mv。电压和走纸速度可以根需要缩小或扩大。,正常心电图,心电图测量,0.1mV,0.04s,1、心电图纸的记录单位,2、心电图波的测量方法,心电图测量,1、当心率规则时：公式法：心率（HR）=60/ P-P（R-R）间期 单位为秒 如P-P间距为0.8秒 心率60/0.8 =75次/分如P-P间距为1.0秒 心率60/1.0 =60次/分查表法：据P-P或R-R间小格数立即查出每分钟心率数，免去了上述的麻烦。,心电图测量,目测法：如P-P间距为两个大格则 心率（ HR ）= 300/2 =150次/分如P-P间距为三个大格则 心率（ HR ）= 300/3 =100次/分2、当心率绝对不规则时（如房颤） 心率（HR）=测定6秒（30个大格）内的P波数（作为起点的P波或R波数不算在内）乘10，即为每分钟的心房率或心室率。,心电图测量,3、心率的计算,60,R-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,心电图测量,4、测量各波的振幅时：正向波从参考水平线的上缘至波形的顶点之间的垂直距离 负向波从参考水平线的下缘至波形的底点之间的垂直距离P波的参考水平线以P波起始部的水平线为准QRS波、J波、ST段、T波和U波的参考水平线以QRS波起始部水平线为准,心电图测量,5、测量各波的时间： 应从波形起点的内缘至终点的内缘6、各波段间期的测量： 十二导同步心电图各波的测量应从最早出现波的起点量至最晚结束波的终点。7、ST段偏移的测量： ST段抬高应从参考水平线的上缘量至ST段的上缘。ST段压低应从参考水平线的下缘量至ST段的下缘。,正常心电图波形特点与正常值,方向：、aVF、V4V6直立，aVR倒置，其余导联可低平、倒置或双向。时间（宽度）：0.11s。电压（振幅）：肢导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.2 mV。,P波,P波的振幅和宽度超过正常范围即为异常，表示心房肥大或房内传导阻滞。P波在avR导联直立，、avF导联倒置，称为逆行型P波，表示冲动起源于房室交界区。,P波,起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（如上图），QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-60bpm。,交界性心律,右房肥大,肺型P波 P波振幅0.25mv,左房肥大,“二尖瓣型P波” P波时限增宽0.12S或伴有切迹、或双峰，双峰间距0.04S，此种改变在、avL及左胸导联较明显。V1的P波终末部的负向波变深，使得PtfV1-0.04mms 。,正常成人P-R间期为0.12 0.20s之间 测定P-R间期应选择P波最宽，QRS波群起点清楚，最好有q波的导联，一般选择导联,P-R间期,度房室传导阻滞, P-R间期0.20s R-R间期慢而规则,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常。,P-R间期各不相等P-P与R-R间期各有其固定的频率心房率大于心室率,度房室传导阻滞, 型房室传导阻滞,P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落, 型房室传导阻滞,时间一般测量标准导联中最宽的QRS综合波群,或在V3导联中测量正常0.060.10s，0.11s。儿童0.040.08s。波形和振幅 肢导联形态：通常在、aVL、aVF导联中，呈qR、RS或R型；在aVR导联中，可呈QS、rS、rSr或Qr型。振幅：大多数肢导联中，R波振幅在0.06 1.5mV之间，其中RaVR0.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV，RI0.12s，表示室内传导障碍。振幅超过正常，考虑左或右心室肥厚若肢体导联的每个QRS波群（R+S或Q+R）电 压的绝对值之和都小于0.5mv或每个胸导联QRS波群电压的绝对值之和都小于0.8mv，称为低电压，常见于心包积液，肺气肿、甲状腺功能低下和肥胖人,QRS波群,RV5+SV1 男4.0mv 女3.5mv电轴左偏QRS间期延长：0.10-0.11s,左室肥大,右室肥大,RavR0.5mvRV11.0mvRV1 +SV51.05mvV1、avR导联中的R/S1电轴右偏,、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波V1V2导联呈QS或rS型,S波宽大QRS间期0.12sT波与主波相反,V1导联呈rsR或M型、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限0.04sQRS间期0.12s称完全性,R、aVF导联呈rS图形；SS,电轴左偏-30 ；,左后分支传导阻滞,、aVL导联呈rS 图形，、aVF导联呈qR图形，RR电轴右偏 +110QRS间期Tv1。,T波,Q-T间期,Q-T间期的长短与心率的快慢有密切关系，心率越快，Q-T间期越短，反之则越长 常用校正的Q-T间期，即Q-Tc正常Q-Tc的最高值为0.44s，超过此限即为延长。Q-T间期延长伴T波异常可出现极为严重的心律失常。,U波,在T波后0.020.04s出现的小波，其方向一般与T波一致，振幅很小胸导联（尤其在V3）较清楚，可达0.20.3mvU波明显增高常见于血钾过低U波倒置可见于高血钾和心肌缺血等,阅读心电图的步骤,找出波，确定是何心率 测定心率，P-R间期及Q-T间期判断心电轴检查各导联中P波、QRS波群、T波的形态、电压、时间及相互比例检查S-T段是否有偏移结合临床下诊断,第一步 : 找“P”波,找有没有 “P”波, 即是否存在?如有“P”波 - 是否按规律出现? 频率?“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间: 0.12s 振幅：肢导联0.25mv 胸导联0.20mv Ptfv1 0.04mms,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,“P”波波型特点是否正常： 、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。,第二步 : 看PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,PR间期 正常值：0.12 0.20 Sec,1 . qRs波有没有, 是否存在? 如有qRs波 - 是否按规律出现? P波与qRs波关系如何,是否恒定?2 . 看qRs波波型特点是否符合正常： 肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。3 . 时间: 正常为0.060.10s，最宽不超过0.11s 振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。 aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。 I导联的R波小于1.5mV，aVL 的R波小于1.2mV，aVF的 R波小于2.0mV。,第三步 : 看qRs波,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏 胸导联特点 ，V1V2 rS型, V5V6 qRs型 有无异常Q波。,第四步 : 看ST段,有否偏移？ 正常多为一等电位线ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv,Is This 12 Lead ECG normal or abnormal?,ST段,ST抬高： V1、V20.3mv V30.5mv 其余0.1mvST压低： 0.05mv,第五步 : 看T波,方向：多与QRS波群主波方向一致， 、V4V6导联向上，aVR向下， 若V1T波向上，则V2V6导联就不应再向下振幅：多 1/10 R,第六步 : 看QT间期,从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程所需时间正常：0.32 0.44s,正常窦性心律,窦性心动过速,窦性心动过缓,病态窦房结综合症,房性早搏,1. 提前出现P-QRS-T波群;2. P波异型于窦性P波 3。 P-R间期大于0.12秒;4。 QRS室上性或伴差异传导 5。 代偿间期常不完全,房性心动过速,心房扑动,1. P消失.锯齿状扑动波(F波)2. F波II.III.aVF.V1倒置(典型)3. QRS室上性或伴差异传导4. F波频率250-350次/分5. 多伴2:1房室阻滞,心房颤动,颤动波，f 波,1. P