胸部疾病病人的护理《外科护理学》

,外科护理学,第十二章 胸部疾病病人的护理,王建荣 承德医学院附属医院,第十二章 胸部疾病病人的护理,4,1,4,3,3,本章小结,目 录,1,1,1,本章重点难点,1概念：反常呼吸、连枷胸、气胸、血胸、血气胸、心脏压塞征、Beck三联症、中心型肺癌、周围型肺癌、冠心病 2开放性气胸、张力性气胸的急救原则 3进行性血胸的判断 4胸腔闭式引流的护理 5肺癌的分布及分类、症状、护理问题和护理措施 6食管癌的症状、护理问题、术后胃肠道护理、饮食护理和并发症的观察与护理7.二尖瓣狭窄的症状和术后护理8.冠心病的症状和术后护理,本章重点难点,第一节 胸部损伤病人的护理,案例导入,李先生，22岁，1小时前车祸伤及右胸部，呼吸急促，嘴唇发紫，辗转不安，急诊入院，体温37.5，心率110次/分，呼吸32次/分，血压80/50mmHg，肋间隙饱满，气管明显向左侧移位，右侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失。作为急诊科护士，请思考： 1.应首先通知哪科医生会诊？ 2.应如何配合医生进行紧急处理？,第一节 胸部损伤病人的护理,胸部损伤分类,胸部损伤,闭合性损伤,开放性损伤,软组织挫伤、单纯肋骨骨折,气胸血胸胸内脏器损伤膈肌损伤,钝性伤,穿透伤,第一节 胸部损伤病人的护理,第一节 胸部损伤病人的护理一、肋骨骨折病人的护理,一、定义,最常见第47肋多见（第13肋有锁骨和肩胛骨的保护；第810肋前端肋软骨形成肋弓，第1112肋前端游离，弹性大。）,一、肋骨骨折病人的护理,二、病因和病理,暴力因素：分为直接暴力和间接暴力病理因素：多见于恶性肿瘤骨转移的病人或严重的骨质疏松者,一、肋骨骨折病人的护理,二、病因和病理,连枷胸：相邻多根多处肋骨骨折时，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，这种胸廓称为连枷胸,一、肋骨骨折病人的护理,三、分类,根据骨折断端是否与外界相通，分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折根据损伤程度,肋骨骨折,单根骨折,多根骨折,单处骨折,多处骨折,一、肋骨骨折病人的护理,四、护理评估,身体状况,健康史,一、肋骨骨折病人的护理,四、护理评估,一、肋骨骨折病人的护理,四、护理评估,处理原则,一、肋骨骨折病人的护理,五、护理措施,维持有效气体交换,一、肋骨骨折病人的护理,五、护理措施,缓解疼痛,病情观察,一、肋骨骨折病人的护理,五、护理措施,防治感染,心理护理,一、肋骨骨折病人的护理,五、护理措施,健康指导,一、肋骨骨折病人的护理,第一节 胸部损伤病人的护理二、气胸与血胸病人的护理,1.气胸：胸膜腔内积气,闭合性气胸开放性气胸张力性气胸,气胸,2.血胸：胸膜腔内积血,血胸,小量血胸（成人0.5L）中量血胸（0.51.0L）大量血胸（1.0L）,3.血气胸：血胸与气胸同时存在,二、气胸与血胸病人的护理,一、分类,二、病因和病理,1.闭合性气胸：胸膜腔内压低于大气压。胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。气胸形成后，随着胸膜腔内积气增加，肺裂口缩小，直至吸气时也不开放，气胸趋于稳定,开放性气胸：胸膜腔内压几乎等于大气压。纵隔扑动：吸气时，纵隔移向健侧，呼气时，纵隔又移回患侧，导致其位置随呼吸而左右摆动。,开放性气胸的纵隔扑动（A吸气，B呼气）,二、气胸与血胸病人的护理,二、病因和病理,3.张力性气胸：胸膜腔内压高于大气压。气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣 ，气体只能入不能出。进入胸膜 腔的气体不断增多，超过大气压，患侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，造成呼吸、循环的严重障碍。高压气体进入纵隔及面、颈、胸部形成皮下气肿,二、气胸与血胸病人的护理,二、病因和病理,呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 纵隔向健侧移位血胸 大量出血 进行性血胸失血性休克 循环功能衰竭 血液凝固 凝固性血胸 细菌繁殖 感染性血胸 脓血胸,4.血胸,二、气胸与血胸病人的护理,三、护理评估,1.气胸,二、气胸与血胸病人的护理,三、护理评估,2.血胸,二、气胸与血胸病人的护理,三、护理评估,辅助检查1.化验室检查：最常用血常规2.影像学检查：胸部X线最常用；B超：可明确胸腔积液的位置和量3.胸腔穿刺：既能明确有无气胸、血胸的存在，又能抽出气体或液体降低胸膜腔内压力心理-社会状况,二、气胸与血胸病人的护理,三、护理评估,1.不同类型气胸的处理原则,二、气胸与血胸病人的护理,三、护理评估,2.不同类型血胸的处理原则,二、气胸与血胸病人的护理,四、护理问题与护理目标,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理,现场急救,维持有效气体交换,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,进行性血胸的判断,补充血容量,病情观察,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,缓解疼痛,术前护理,心理护理,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,病情观察,呼吸道管理,术后护理,二、气胸与血胸病人的护理,原理 胸腔闭式引流：又称水封闭式引流，胸腔内插入引流管，管的下方置于引流瓶的水中，利用水的作用，维持引流向单一方向，避免逆流，以排出气体或液体，重建胸膜腔负压，使肺复张,胸腔闭式引流的护理,五、护理措施,二、气胸与血胸病人的护理,胸膜及胸膜腔,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,积气,血胸,脓胸,常选锁骨中线第二肋间或腋中线第3肋间置管引流,常选用脓液积聚的最低位置,腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙,置管位置,置管位置,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,引流管的选择排液：选用质硬、管径为1.52cm的硅胶或橡胶管，不易折叠堵塞，利于通畅引流排气：选用质软，管径为1cm的胶管，既能达到引流的目的，又可减少局部刺激，减轻疼痛,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,常用的一次性引流瓶,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,指导要点：1.嘱病人不要拔出引流管以保持密闭状态2.嘱患者多做咳嗽和深呼吸运动，以尽早排出积 气、积液，促进肺复张3.嘱病人带管活动时，引流瓶要低于伤口位置， 下床活动时，引流瓶位置要低于膝盖，防止逆 行感染，并保证长管在液面以下,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,胸腔闭式引流管脱出的紧急预案,五、护理措施,胸腔闭式引流的护理,二、气胸与血胸病人的护理,护理措施,4.并发症的观察与护理,5.心理,5.心理护理,二、气胸与血胸病人的护理,第一节 胸部损伤病人的护理三、心脏损伤病人的护理,一、病因和护理评估,三、心脏损伤病人的护理,二、护理措施,（一）非手术治疗护理/术前护理,2.,三、心脏损伤病人的护理,急救,补充血容量,二、护理措施,遵医嘱给予镇痛药物,病情观察,缓解疼痛,预防感染,心理护理,三、心脏损伤病人的护理,第一节 胸部损伤病人的护理四、膈肌损伤病人的护理,一、病因和护理评估,四、膈肌损伤病人的护理,二、护理措施,下胸、上腹部损伤病人，注意胸腹腔脏器有无损伤，诊断未明确前病人禁饮食、留置胃管行胃肠减压，观察胸腔引流管中有无胃肠液，并做好术前准备。其余参见本节气胸和血胸病人的护理,四、膈肌损伤病人的护理,第二节 肺癌病人的护理,案例导入,第二节 肺癌病人的护理,刘先生，65岁，2个月前出现胸部闷胀、疼痛，咳嗽，痰少、白色，偶有血丝，近1周咳嗽加重、痰量增多，应用抗生素后效果不佳。胸部X线：右肺上叶团块状阴影。自发病以来体重下降5kg。如果你是责任护士，请思考：1.该病人最主要的护理诊断/问题是什么？ 2.应采取哪些护理措施？,一、概述,第二节 肺癌病人的护理,肺癌：多数起源于支气管黏膜上皮，也称支气管肺癌近50年来，全世界肺癌的发病率明显增高发病年龄多在40岁以上以男性多见，男女之比约为：1：1,二、病因,烟草中含有苯并芘等多种致癌物质吸烟量越多、开始吸烟的年龄越早、吸烟年限越长，则患肺癌的危险性越高,第二节 肺癌病人的护理,1.吸烟,重要危险因素,已确认的化学致癌因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃等,2.化学物质,二、病因,第二节 肺癌病人的护理,3.空气污染,室内污染,室外污染,4.人体内在因素,5.其他,三、病理生理,肺癌起源于支气管黏膜上皮，癌肿可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。 分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶,第二节 肺癌病人的护理,四、分类,1.根据癌肿发生的部位 ，可分为两类： 中心型肺癌:起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者 （6070%） 周围型肺癌:起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者 （3040%）,中心型肺癌,周围型肺癌,第二节 肺癌病人的护理,四、分类,手术机会较多，5年生存率较高,第二节 肺癌病人的护理,五、护理评估,1.了解病人的年龄，有无吸烟史，吸烟年限2.了解环境中是否有职业性危险因素3.了解病人是否患有慢性支气管炎或其他呼吸系统 慢性疾病4.了解家族中有无肺部疾病、肺癌病人,健康史,第二节 肺癌病人的护理,五、护理评估,第二节 肺癌病人的护理,身体状况,五、护理评估,第二节 肺癌病人的护理,五、护理评估,第二节 肺癌病人的护理,处理原则,六、护理措施,（一）术前护理,第二节 肺癌病人的护理,六、护理措施,第二节 肺癌病人的护理,为病人提供良好的进食环境，注意口腔清洁以增进食欲指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食遵医嘱给予肠内或肠外营养，如脂肪乳、氨基酸、白蛋白、血浆或全血等,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,2.病情观察,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,3.呼吸道护理,第二节 肺癌病人的护理,病人咳嗽时协助固定伤口,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,4.胸腔闭式引流护理,（1）参见本章第一节气胸和血胸病人的护理,（2）全肺切除术后胸腔闭式引流的护理,全肺切除术后病人的胸腔引流管一般呈钳闭状态随时观察病人的气管是否居中放气放液时速度宜慢，抬高引流管，每次放液不超过100ml，开放时禁止咳嗽，避免快速多量放液引起纵隔突然移位，导致心律失常，甚至心脏骤停,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,5.维持液体平衡和补充营养,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,6.减轻疼痛,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,7.活动与休息,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,开胸术后手臂与肩关节的运动训练,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,8并发症的观察与护理,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,8并发症的观察与护理,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,多发生于术后4日内，与缺氧、出血、水电解质酸碱失衡有关。常见的有心动过速、心房纤颤、室性或室上性期前收缩等,8并发症的观察与护理,六、护理措施-术后护理,第二节 肺癌病人的护理,8并发症的观察与护理,六、护理措施-术后护理,（三）健康指导,第二节 肺癌病人的护理,六、护理措施-术后护理,第三节 食管癌病人的护理,案例导入,第三节 食管癌病人的护理,赵先生，60岁，2个月前开始在进食粗硬食物时出现哽噎感，喝水后能缓解，未予特别注意，近日来吃面条也有哽噎感，感觉咽下困难，无恶心、呕吐，自发病以来体重下降6kg。纤维食管镜检查发现“距门齿28cm处可见不规则隆起，表面糜烂，触之质脆，易出血，长约5cm”。活检病理结果显示为“高分化鳞癌”。今日入院待手术治疗，如果你是胸外科护士，请思考：1. 赵先生目前最主要的护理问题是什么? 2.术前应对赵先生采取哪些护理措施？,1.化学因素：亚硝胺类是公认的致癌物2.生物因素：长期进食发霉、变质的食物3慢性刺激：长期饮烈性酒、吸烟、食物过热、过硬、进食过快4.缺乏某些营养元素：维生素A、B2、C等缺乏；微量元素如钼、锰、铁、锌、钠、氯、碘等缺乏5.遗传因素：食管癌的发病常表现为家族聚集性，食管癌高发家族中，染色体数目及结构异常者显著增多6.食管自身疾病,一、病因,第三节 食管癌病人的护理,二、病理生理,25 30cm,会厌,食管,胃,膈,第三节 食管癌病人的护理,【食管分段】颈段：1520cm （距门齿距离）胸段 胸上段：2025cm 胸中段：2530cm 胸下段：3040cm（腹段包含在胸下段）,二、病理生理,第三节 食管癌病人的护理,【三个狭窄】 第一处：环状软骨下缘平面，即 食管入口处 第二处：主动脉弓水平第三处：食管穿过膈肌裂孔处,二、病理生理,第三节 食管癌病人的护理,胸中段食管癌较多见，胸下段次之，胸上段较少鳞癌在食管癌中最常见，其次是腺癌食管癌主要经淋巴转移，血行转移发生较晚,三、护理评估,第三节 食管癌病人的护理,身体状况,健康史,三、护理评估,第三节 食管癌病人的护理,三、护理评估,处理原则,胃代食管,结肠代食管,第三节 食管癌病人的护理,四、护理问题与护理目标,第三节 食管癌病人的护理,五、护理措施,（一）术前护理,第三节 食管癌病人的护理,1.改善营养状况,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,2.术前准备,五、护理措施,（二）术后护理,第三节 食管癌病人的护理,胸腔闭式引流护理,参见本章第一节气胸和血胸病人的护理,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,胃肠道护理,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,饮食护理,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,并发症的观察与护理,吻合口瘘原因,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,颈部吻合口瘘症状：颈部切口红、肿、疼痛、切口渗液或切口有似营养物质渗出,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,胸内吻合口瘘症状, 1.高热：体温突然升高，达到38.6 39.5 ，心率增快、胸闷、气促、胸痛、不能平卧、末梢血氧饱和度降低、吸氧后不能缓解，白细胞计数升高，伴有中毒症状 2.胸腔引流液为浑浊液，有食物残渣 3.胃管内注入或口服亚甲蓝后，胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,胸内吻合口瘘的护理,1.立即禁食禁饮2.行胸腔闭式引流3.遵医嘱应用抗生素4.严密观察病情，必要时做好术前准备5.遵医嘱给予静脉营养支持,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,多因手术伤及胸导管或其小的分支，多发生于术后210日,乳糜胸,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,五、护理措施,第三节 食管癌病人的护理,乳糜胸护理措施,五、护理措施-健康指导,第三节 食管癌病人的护理,第四节 心脏疾病病人的护理,案例导入,李女士，46岁，3年前开始，在重体力劳动后出现心慌、气短，休息后缓解，未予特殊注意，近1个月自觉全身乏力，轻体力劳动后也觉心慌、气短，并出现双下肢水肿，面颊和口唇轻度发紫。超声心动图检查：“二尖瓣狭窄（中）伴关闭不全，右房扩大”，既往有风湿性关节炎病史，门诊拟“风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄”收入院。今日病人入院待手术治疗，如果你是责任护士，请思考：1.该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？ 2.术前应采取哪些护理措施，进行哪些健康指导？,第四节 心脏疾病病人的护理一、二尖瓣狭窄病人的护理,一、定义,二尖瓣狭窄指二尖瓣瓣膜受损、瓣膜结构和功能异常所导致的瓣口狭窄。 发病率女性高于男性，在儿童和青年期发作风湿热后，往往在2030年后才出现临床症状。,一、二尖瓣狭窄病人的护理,二、病因和病理,一、二尖瓣狭窄病人的护理,二尖瓣狭窄程度与瓣口面积,瓣口狭窄,血流障碍,左房压力增高,左房压力扩大,肺静脉压升高,肺水肿,瓣口狭窄,血流障碍,左房压力增高,瓣口狭窄,血流障碍,肺水肿,左房压力增高,瓣口狭窄,血流障碍,肺静脉压升高,肺水肿,左房压力增高,血流障碍,三、分类,1.隔膜型狭窄 大瓣病变较轻，瓣叶活动受限少，主要是交界增厚粘连2.漏斗型狭窄 大瓣和小瓣均增厚、挛缩或有钙化，病变波及腱索和乳头肌，将瓣叶向下牵拉，瓣口狭窄呈鱼口状，常伴有关闭不全,一、二尖瓣狭窄病人的护理,四、护理评估,1.健康史了解：（1）青少年时期是否常患感冒、咽喉炎及发热等（2）是否出现过多发性关节炎、关节痛、皮下结节或边缘性红斑、舞蹈症等风湿热的主要症状（3）同一家族中兄弟姐妹是否有过此类症状，居住地条件是否拥挤、潮湿等,术前评估,术前评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,四、护理评估,2.身体状况,一、二尖瓣狭窄病人的护理,（1）症状：与二尖瓣口狭窄的程度有关,四、护理评估,术前评估,术前评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,（2）体征,二尖瓣面容 典型体征右心衰竭者颈静脉怒张、肝大、腹水和双下肢浮肿多数病人在心尖部能扪及舒张期震颤右心室肥大者，心前区可扪及收缩期抬举样搏动心尖部可闻及第一心音亢进，胸骨左缘可闻及二尖瓣开放拍击音,四、护理评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,四、护理评估,术前评估,术前评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,4. 心理-社会状况,病人发病特点：1.年龄较轻 2.病程较长 3.劳动能力减弱护士应了解：1.病人的心理状态 2.病人及家属对疾病的认知程度 3. 经济负担能力,四、护理评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,处理原则,四、护理评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,体外循环 将回心的上、下腔静脉血和右心房静脉血引出体外，经人工心肺机进行氧合并排出CO2，经过调节温度和过滤后，再由人工心泵输回体内动脉继续血液循环的生命支持技术。,四、护理评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,体外循环装置示意图,四、护理评估,一、二尖瓣狭窄病人的护理,1.了解病人的手术方式、手术名称和麻醉方式，术中出血、补液、输血、用药情况；术中转流、循环阻断时间和术中回血情况；术中各系统功能状况以及术中有无意外及特殊处理等。2.观察生命体征是否平稳，麻醉清醒情况3.注意观察气管插管位置，呼吸状态，注意呼吸机的工作参数4.评估病人的伤口及引流情况5.注意观察皮肤色泽、温度、湿度和末梢血管充盈情况，观察有无血容量不足、心肺功能不全等6.评估血气分析和其他实验室检查结果7.了解病人术后的心理感受，是否配合康复训练和早期活动,术后评估,五、护理措施,一、二尖瓣狭窄病人的护理,术前护理,1.限制活动量,注意休息，限制活动量，避免情绪激动,2.改善循环功能,1.注意观察心率和血压的变化2.吸氧3.限制液体摄入4.遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物,五、护理措施,一、二尖瓣狭窄病人的护理,3.加强营养,1.指导病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食2.限制钠盐摄入3.低蛋白血症和贫血者，遵嘱给予白蛋白、新鲜血的输入,4.预防感染,1.指导病人戒烟2.保持口腔和皮肤卫生，避免皮肤和黏膜损伤3.注意保暖，预防呼吸道和肺部感染4.积极治疗感染灶,5.心理护理,五、护理措施,一、二尖瓣狭窄病人的护理,（一）术后护理,1.加强呼吸道管理,（1）注意观察气管插管的位置，防止脱出，及时吸痰和湿化气道（2）气管插管拔出后定时协助病人翻身、拍背、咳痰，保持呼吸道通畅,五、护理措施,一、二尖瓣狭窄病人的护理,2.改善心功能和维持有效循环血量,病情观察,低心排出量综合征 ：心率增快，脉压变小，血压下降（收缩压低于90mmHg），桡动脉、足背动脉搏动较弱，中心静脉压上升，末梢血管收缩，四肢发冷苍白或发绀，尿量减少至0.51ml/kg以下,五、护理措施,一、二尖瓣狭窄病人的护理,补充血容量,遵医嘱应用强心、利尿、补钾药物,对应用洋地黄类的病人，注意观察有