心律失常教师版

心 律 失 常Arrhythmia,济宁医学院附属医院 心内监护室 董 国 霞,2018/1/23,1,教学目的,掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则；熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗；了解心律失常的发病机制和心电学治疗。,2018/1/23,2,Conduction and anatomy of heart,2018/1/23,3,conduction system,2018/1/23,4,心脏的传导系统动画,2018/1/23,5,2018/1/23,6,正常心电图常见数据：PR interval ？QRS complex ?QT interval ？,2018/1/23,7,2018/1/23,8,2018/1/23,9,What is arrhythmia？,2018/1/23,10,心 律 失 常 arrhythmia,频率节律起源部位传导速度激动次序,异常,2018/1/23,11,心律失常的分类？,2018/1/23,12,一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）； 阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）； 扑动、颤动(心房、心室);,心律失常的分类,按发生机制分类,2018/1/23,13,二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及干扰性房室分离 （二）病理性 （1）传导阻滞 窦房、房内传导阻滞、房室传导阻滞、束支/分支阻滞或室内阻滞 （2）折返性心律： 阵发性心动过速（常见房室结折返、房室折返和心室内折返） （三）房室间传导途径异常 预激综合征,按发生机制分类,心律失常的分类,2018/1/23,14,心律失常的分类,据发生机制分：冲动形成异常和冲动传导异常 据频率分： 快速性和缓慢性心律失常 据发生部位分：窦性、房性、房室交界性、室性,2018/1/23,15,心律失常的机制？,2018/1/23,16,冲动形成异常,abnormal automaticityabnormally slow =bradycardia excessively rapid =tachycardia triggered activity,2018/1/23,17,冲动传导异常,折返 所有快速心律失常中最常见的发生机制。传导阻滞 生理性和病理性。窦房、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内阻滞或束支阻滞。,2018/1/23,18,2018/1/23,19,2018/1/23,20,2018/1/23,21,触发活动 triggered activity,Early Afterdepolarization Potential Causes：-Low potassium blood levels- drug toxicity（ex.quinidine causing Torsades depointes ）,LateAfterdepolarizationPotential Causes：-premature beats -increased calcium blood levels-increased adrenaline levels-digitalis toxicity,2018/1/23,22,2018/1/23,23,How diagnose arrhythmia？,2018/1/23,24,Diagnosis,病史体格检查心电图检查长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统,2018/1/23,25,详细追问：发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等）发作起止与持续时间发作时有无低血压、眩晕、黑朦、晕厥、阿斯发作、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现既往发作的诱因、频率和治疗经过 有助于判断心律失常的性质,2018/1/23,26,体 格 检 查,心脏听诊：听诊心音了解心率的快慢及心律规则与否。颈动脉窦按摩：提高迷走神经张力（严禁双侧同时施行）。,2018/1/23,27,心电图检查,是诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术。应记录12导联心电图（通常做长II导已备分析）。节律是否规整？频率？PR间期？P波与QRS波群形态是否正常？P波与QRS波群的关系？,2018/1/23,28,长时间心电图记录,24-hour continuous monitoring.,2018/1/23,29,Electrocardiographic Monitoring,2018/1/23,30,2018/1/23,31,2018/1/23,32,运动试验： 诱发与运动有关的心律失常。食管心电图： 记录心房心电图 经食管心脏电生理检查,2018/1/23,33,临床心电生理检查,心腔内心电生理检查：电极导管（侵入性）临床应用：诊断、治疗、评价预后。病态窦房结综合征房室与室内传导阻滞心动过速（室性、室上性）不明原因晕厥,2018/1/23,34,三维心脏电生理标测及导航系统,减少X线曝光时间提高消融成功率加深对心律失常机制的理解,2018/1/23,35,心律失常的治疗,病因治疗药物治疗电复律、除颤手术RFCA起搏器,2018/1/23,36,抗心律失常药物,分类？分类依据是什么？每一类举出两个代表药物。,2018/1/23,37,Vaughan Williams心律失常的药物分类IA 钠通道阻滞剂（减慢Vmax，延长动作电位时程） 奎尼丁, 普鲁卡因胺IB 钠通道阻滞剂（不减慢Vmax，缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律IC 钠通道阻滞剂（减慢Vmax，减慢传导和轻微延长动作 电位时程） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 氟卡尼II 阻断肾上腺素能受体: 美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔IV 阻断慢钙通道 维拉帕米、地尔硫卓,2018/1/23,38,窦性心动过速窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞病态窦房结综合征,窦性心律失常,2018/1/23,39,正常窦性心律：冲动起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-20秒。频率60-100次/分窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分窦性心动过缓：窦性心律，频率60次/分,窦性心律失常,2018/1/23,40,窦性停搏：窦房结停止发放冲动。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。,窦性心律失常,2018/1/23,41,窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时 发生延缓或阻滞 I度窦房阻滞:不能凭体表ECG诊断III度窦房阻滞:难与窦性停搏鉴别 (II度)莫氏I型： PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP(II度)莫氏II型 ： 长PP为基本PP间期的整数倍，PR间期固定,窦性心律失常,2018/1/23,42,心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）,简称病窦综合征，由窦房结及周围组织病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现。,病态窦房结综合征,2018/1/23,43,临床表现： 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现。诊 断：典型ECG表现临床症状与心电图改变存在明确的相关性其它有价值的检查： 固有心率测定，Holter 窦房结恢复时间和校正恢复时间测定,病态窦房结综合征,2018/1/23,44,治 疗： 1.无症状：不必治疗 2.有症状：安装心脏起搏器 3.慢快综合症： 安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药,病态窦房结综合征,2018/1/23,45,房性心律失常,房性期前收缩 atrial premature beats房性心动过速 atrial tachycardia心房扑动 atrial flutter心房颤动 atrial fibrillation,2018/1/23,46,病因：各种器质性心脏病或正常人 ECG： 提前出现的异常形态的P/波 P/波后QRS可正常或畸形（室内差传），亦可P波后无QRS波(房早未下传)多有不完全代偿间歇,房性期前收缩,2018/1/23,47,治 疗： 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗有症状者，可选用普罗帕酮、阻滞剂等,房性期前收缩,2018/1/23,48,房性心动过速,病因：心肌梗死慢性肺部疾病洋地黄中毒大量饮酒各种代谢障碍手术瘢痕,2018/1/23,49,房性心动过速,特点：（1）心房率150-200次/分；（2）P波形态与窦性不同；（3）2:1房室传导阻滞常见；（4）P波之间等电位线存在；（5）刺激迷走神经不能终止；（6）发作开始时心率逐渐加速。,2018/1/23,50,房性心动过速治疗,积极寻找病因，针对病因治疗。 如洋地黄中毒引起，立即停用，纠正可能伴随的电解质紊乱，特别警惕低钾血症。必要时可选用利多卡因、受体阻滞剂。控制心室率 洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂转复窦性心律 IA、IC、III类抗心律失常药 射频消融,2018/1/23,51,心房扑动,健康者很少见，多伴有器质性心脏病。风湿性心脏病冠心病高血压性心脏病心肌病,2018/1/23,52,心房扑动,房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰可产生心房血栓,2018/1/23,53,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐 心房扑动（atrial flutter）,2018/1/23,54,心房扑动治疗,药物治疗 减慢心室率： 受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、或洋地黄制剂。 转复房扑的药物： IA、IC、III类抗心律失常药物非药物治疗 直流电复律 食道调搏 射频消融抗凝治疗 持续性房扑,2018/1/23,55,张 X X，65岁，男性，工人。主诉：间断心悸1年，加重1月。,CASE,2018/1/23,56,近1年间断发作心悸，持续数小时可自行好转。发作时伴有胸闷，无明显胸痛、大汗。近1月上述症状发作频繁，持续时间较前延长，最长时间持续8小时自行缓解。半年前曾出现一过性肢体活动障碍，于当地医院诊断为“缺血性脑卒中”。查体：P110次/分，Bp130/80mmHg，呼吸平稳，颈静脉无怒张，甲状腺不大，双肺正常，心界不大，心率120次/分，心律不齐，心音强弱不等，心脏无杂音，腹部正常，双下肢无浮肿。既往史:高血压病史10年。,2018/1/23,57,2018/1/23,58,该患诊断？诊断依据？,2018/1/23,59,诊断： 心房颤动,2018/1/23,60,2012年房颤分类,初发 AF,首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。,阵发性AF,持续7d，常7d，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性AF,复律失败或复律后24h内又复发的房颤；对于持续性房颤其持续1年。,2018/1/23,61,房 颤 症 状 的 起 因,心悸呼吸急促疲劳脑部症状胸痛血栓形成,过快的心率不规则心率 心房充盈丢失,Adapted from Kerr CR in Nonpharmacological Management of Atrial Fibrillation, 15-22, eds. Murgatroyd FD and Camm AJ, 1997 Futura Publishing Co. Inc., Armonk, NY. 125:311-323.,血 液 动 力 学 紊 乱,症 状, CO,症 状,很多房颤患者是无症状的其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关,2018/1/23,62,Diagnosis,病史体格检查心电图检查心率140长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统,心律绝对不规则，第一心音强弱不等，脉搏短绌,1.P波消失，代之以小而不规则的f波；2.心室率极不规则；3.QRS波形态正常或畸形（差传）。,2018/1/23,63,是否需要控制心室率？用什么药物？是否需要立即复律？用什么方法复律？怎样维持窦律？是否需要抗凝？,2018/1/23,64,治 疗,积极寻找原发病和诱发因素，做出相应处理。病史可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等体检甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰ECG有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率X线：心影大小及形态、有无心衰电解质、心肌酶等,2018/1/23,65,抗 凝 治 疗,合并心脏瓣膜病患者需应用华法林抗凝治疗。对于非瓣膜病患者，需使用CHA2DS2评分进行危险分层。,2018/1/23,66,2018/1/23,67,抗凝药的选择（非瓣膜病）,CHA2DS2评分1分：不接受抗栓治疗CHA2DS2评分1分：ASA?华法林?或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂?CHA2DS2评分2分:华法林或直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂 慢性肾病到达终末期或接受透析治疗，可以使用华法林； 中度或重度CKD，减少直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂； 血运重建，氯吡格雷联用口服抗凝剂，不建议使用阿司匹林； 阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,抗 凝 治 疗,2018/1/23,68,华法林禁忌,围手术期或外伤明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,2018/1/23,69,复律前的抗凝治疗：24小时，无需抗凝治疗。24小时，复律前接受3周华法林治疗，心律转复后继续治疗3-4周。紧急复律治疗可选用静注肝素或皮下注射低分子肝素抗凝。,2018/1/23,70,转复并维持窦性心律,药物转复 IA、IC、III类抗心律失常药物电转复 药物复律无效、急性心力衰竭或血压下降明显导管消融治疗 二线治疗，复发率高,2018/1/23,71,控制心室率,受体阻滞剂钙通道阻滞剂地高辛目标：110次/分（无器质性心脏病）房颤伴快速心室率，药物治疗无效者，可施行房室结阻断消融术，同时安置心室按需或双腔起搏器。心室率较慢的房颤患者，最长RR间歇5秒或症状显著者，可考虑植入起搏器治疗。,2018/1/23,72,房室交界区性心律失常,房室交界区性期前收缩Premature atrioventricular junctional beats阵发性室上性心动过速 paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT预激综合征preexcitation syndromeWolf-Parkinson-White 综合征,2018/1/23,73,ECG：提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0,20s)。 通常不需治疗。,房室交界性期前收缩,2018/1/23,74,王 X X，40岁，女性，教师。主诉：发作性心悸10年，加重半月。,CASE,2018/1/23,75,10年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：BP110/70mmHg，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率250次/分，律齐，无杂音，腹部正常。,2018/1/23,76,2018/1/23,77,心脏超声：正常。其他生化检查正常。,2018/1/23,78,该患诊断？诊断依据？,2018/1/23,79,诊断： 阵发性室上性心动过速,2018/1/23,80,Diagnosis,病史体格检查心电图检查心率140长时间心电图记录运动试验食管心电图心腔内电生理检查三维心脏电生理标测及导航系统,突发突止，经压迫眼球可缓解,1.心率150250次/分，节律整齐；2.QRS形态可正常或畸形；3.P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部；4.起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。,证实存在房室结双径路,2018/1/23,81,是否需要治疗？如何治疗？,致命性心律失常紧急治疗易形成致命性心律失常积极治疗非致命有症状者需要治疗非致命无症状者积极观察,2018/1/23,82,一、终止急性期发作刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作直流电复律：有血流动力学障碍,治 疗,2018/1/23,83,2.腺苷与钙通道阻滞剂直流电复律：有血流动力学障碍,治 疗,2018/1/23,84,3.洋地黄与阻滞剂4.普罗帕酮5.升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍,治 疗,2018/1/23,85,6.食管心房调搏术直流电复律：有血流动力学障碍,治 疗,2018/1/23,86,7.直流电复律严重的心绞痛低血压充血性心力衰竭急性发作以上治疗无效 已应用洋地黄者不应接受电复律直流电复律：有血流动力学障碍,治 疗,2018/1/23,87,二、预防复发 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂三、经导管消融术,治 疗,2018/1/23,88,心房冲动提前激动心室的部分或全部。 房-室旁道(kent束) 房-希氏束旁道 结-室纤维 分支-室纤维,预激综合征,2018/1/23,89,Wolff-Parkinson-White综合征,PR0.5，U波显著当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。,尖端扭转性室速,2018/1/23,114,病 因： 先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。 可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药3. 临时心房或心室起搏4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂,尖端扭转性室速,2018/1/23,115,心室扑动与颤动,2018/1/23,116,病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG： 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗：立即抢救。,心室扑动与颤动,2018/1/23,117,程度：度、度(莫氏型、莫氏 型)、度部位：窦房传导阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,心脏传导阻滞,2018/1/23,118,房室传导阻滞,心脏传导阻滞,2018/1/23,119,定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现： I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等,房室传导阻滞,2018/1/23,120,体 检：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1渐弱及心搏脱漏 ；II0：心搏脱漏III0AVB：S1强度经常变动，可听到大炮音（响亮的 S1）及颈静脉巨a波。,房室传导阻滞,2018/1/23,121,窦性P波规律出现P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波,度房室传导阻滞,2018/1/23,122,II度I型房室传导阻滞,窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。,即文氏阻滞,2018/1/23,123,窦性P波规律出现间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。,II度II型房室传导阻滞,2018/1/23,124,P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。,III度型房室传导阻滞,2018/1/23,125,病因治疗。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。,房室传导阻滞的治疗,2018/1/23,126,黄X X，40岁，女性。主诉：活动后胸闷、心慌半年，加重1周。,Case 4,2018/1/23,127,半年前出现活动后胸闷、心慌，当地心电图提示II度2型房室传导阻滞，曾在当地医院诊断为病毒性心肌炎，予以药物治疗，近一周来上述症状加重，伴有头晕、黑懵，为进一步诊治而来我院。,2018/1/23,128,体 格 检 查,T 36.6 P 33次/分 R 18次/分 BP 95/65mmHg神清，精神可，双肺呼吸音清，心率33次/分，心律不齐，可闻及大炮音，双下肢无水肿。,2018/1/23,129,入院心电图,2018/1/23,130,既往心电图,2018/1/2