多囊卵巢综合征诊断治疗

多囊卵巢综合症,Polycystic Ovary Syndrome,PCOS 的历史,1845年，Chereau描述卵巢的形态学改变 1904年Frindley称之为囊性退化卵巢1935年SteinLeventhal将其归纳为肥胖、多毛不孕和卵巢囊性增大的一种综合征Stein-Leventhal综台征。20世纪50年代，人们注意到这类患者LH升高并且发现雄激素增高是其主要的特征。20世纪70年代，发现胰岛素抵抗和高胰岛素血症是PCOS的又一重要特征。20世纪80年代初期，随着超声的诊断为PCOS的诊断提供了新的辅助检查方法。,PCOS 诊断标准,国外： 1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准2003 鹿特丹诊断标准2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。,NIH诊断标准,1990年由美国儿童健康和人类发展组织（NIH）提出 高雄激素血症 和（或）高雄激素的临床表现、稀发排卵（除过以上两点 还应排除其他相关疾病，例如21-羟化酶缺乏，非典型先天性肾上腺增生、柯欣综合征、高催乳素血症）,PCOS 诊断标准,国外： 1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准2003 鹿特丹诊断标准2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。,“欧洲诊断标准”,1999年Adam Balen提出欧洲诊断标准以卵巢呈PCO改变为基本条件，同时伴有月经异常、肥胖、多毛、痤疮以及一些生化指标异常，包括高LH、高睾酮(T)、高雄烯二酮(A2)水平。此标准认为卵巢多囊改变加上述任一或任何几种表现被诊断为PCOS。但是此诊断标准过多的强调卵巢形态学的改变而未重视月经异常的重要性。,PCOS 诊断标准,国外： 1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准2003 鹿特丹诊断标准2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。,鹿特丹诊断标准 欧洲胚胎与生殖协会/美国生殖协会 2003,稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml,上述3条中符合2条，并排除如为高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等如为稀发排卵或无排卵，需其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰和垂体或下丘脑性闭经，以及甲状腺功能异常,PCOS 诊断标准,国外： 1990 NIH诊断标准 1999Adam Balen提出的欧洲诊断标准 2003 鹿特丹诊断标准 2006 AES 诊断标准现今国际较为常用和普遍认可的是2003年鹿特丹诊断标准，但是否改进仍在探讨中。,AES诊断标准 高雄激素协会（AES） 2006,符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS首先是雄激素增高或者高雄激素血症的一种疾病,中国PCOS的最新诊断标准,疑似PCOS月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项：高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO确诊PCOS具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。,中华人民共和国卫生部 2011-07-01发布2 011-12-01实施,PCOS流行病学,占生育年龄妇女510占无排卵性不孕3060，有报道达75国内局部地区小规模流行病学调查，育龄妇女患病率分别为6.467.2,拉丁美洲PCOS患者比其他种族的胰岛素抵抗严重生活在英国的印度籍和巴基斯坦籍妇女的PCOS和胰岛素抵抗发生率比其他种族的发生率高中国的PCOS患者月经紊乱和卵巢多囊形态学的构成比普遍偏高，高雄激素征象、代谢异常发生率和肥胖的构成比偏低，LH、LHFSH升高比率高于国外，患者中肥胖率和糖耐量受损均低于白人和黑人发生率。,PCOS的临床表现具有异质性,青春期的PCOs,特点：下丘脑-垂体-卵巢轴处于建立中，一些典型的PCOs临床生化对于青春期患者来说常属于正常短暂的初潮后的月经紊乱卵巢的多卵泡现象轻度高雄激素血症,青春期正常生理特征,治疗,1.尽量避免使用短效避孕药，因其对性腺轴的抑制和脂质代谢、胰岛素抵抗（IR）有不良影响2减轻体重和生活方式的干预为主导，可有效控制IR和HA，必要时加用二甲双胍。3月经不调或闭经的患者使用天然孕激素，1-2月进行撤退性出血，每次用药1014d4HA的患者使用短期使用含抗雄激素作用的孕激素避孕药。,PCOS与流产,PCOS患者在妊娠最初3个月内流产率高达30一50大多与PCOS患者本身所具有的病理改变或促排卵药物造成子宫内膜的反应不良有关。,1过高、过低的LH水平都会影响卵泡发育和卵子质量，而卵子质量与自然流产密切相关2 ，PCOS患者中PAl活性较一般人群高，经统计学分析证实这是PCOS患者自然流产的一个重要独立危险因素。,PCOS与高雄激素血症,中国PCOS的最新诊断标准月经稀发或闭经或不规则子宫出血是诊断必须条件。另外，再符合下列2项中的一项高雄激素的临床表现或高雄激素血症超声表现为PCO,鹿特丹诊断标准稀发排卵或无排卵高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和/或卵巢体积10ml上述3条中符合2条，并排除相关疾病,雄激素过多协会标准,符合下列三条标准雄激素过多症（临床上的体征或生化检查）排卵障碍（稀发排卵或无排卵及/或多囊卵巢）排除其它雄激素过多的相关疾病 PCOS主要是雄激素过多的一种疾病,一部分患者并未明显表现出雄激素异常，其可能原因在于(1)雄激素种类繁多。(2)正常人群变异比较大，目前正常值范围尚未达到统一的标准。(3)未考虑年龄和体重的影响。(4)各地区测定方法及其准确度各异。(5)雄激素易受性激素的抑制等,反应高雄激素血症的临床指标,总睾酮T 循环中大约85的睾酮与性激素结合球蛋白结合，1015与白蛋白结合，只有l2的游离睾酮以及部分与白蛋白结合的睾酮是生物有效性睾酮，发挥睾酮的生物学效应，因此，常规测定血液中总睾酮的方法不是判断高雄激素血症的敏感指标游离睾酮FT游离睾酮的直接测定方法主要有平衡透析法H1、硫酸铵沉淀法1和免疫测定方法。平衡透析法和硫酸铵沉淀法可以准确测定血液中游离睾酮或生物有效性睾酮浓度，被认为是游离睾酮测定的金标准，但技术要求、花费时间长贵，很难在临床上应用。游离睾酮指数FAI=(T100)SHBG，作为反映雄激素生物学活性高低的指标，FAI是诊断PCOS高雄激素血症的敏感指标，而且它的检测方法比较简单、快速，适合在临床推广。,有关雄激素水平升高的检测,目前，国内检测的多为总睾酮（T），而非游离睾酮。总睾酮 游离睾酮T水平不是诊断PCOS及评估疗效的绝对指标高雄体征的变化更重要,，,抗雄激素治疗（1）口服避孕药 周期疗法是一种简单和相对较安全的方法。（2）醋酸环丙孕酮（ CPA）具较强的抗雄激素作用，目前多用达英-35（diane-35）。（3）螺内酯：具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素，并在毛囊竞争雄激素受体。（4）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） 用大剂量抑制法使促性腺激素减少，从而减少卵巢合成激素。（5）糖皮质类固醇 适用于 PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者。,PCOS的治疗,调整生活方式抗高雄激素治疗调整月经周期，预防子宫内膜增生促进生育提高胰岛素敏感性,控制饮食运动改变生活方式、戒烟、戒酒通过行为方式调整，减轻体重至正常范围以改善胰岛素抵抗，体重降低至正常范围可以阻止PCOS长期发展的不良后果，如糖尿病、高血压、高血脂、和心血管疾病等代谢综合征肥胖患者降低体重5或更多，能改变或减轻月经紊乱、多毛、痤疮等症状并有利于不孕的治疗,各种孕激素药理学特性,诱发排卵 ：常用药物克罗米酚。无效可联合用药： CCHMGHCG疗法：自周期第5天起用CC5天，至第10天起改用HMG75150IU。待卵泡成熟后用HCG诱发排卵强的松CCHMGHCG疗法：自周期第2天起每天口服强的松5mg，连服5天。周期第5天起用CC50150mg，每日一次，共5天，然后接着用HMGHCG，方法同上。适用于卵巢增大不明显，但尿17酮偏高的患者。,口服避孕药（OC）,适应证：高雄激素血症或高雄激素临床表现种类：各种短效口服避孕药妈富隆：本品每片含去氧孕烯0.15mg和炔雌醇30达英35 ：乙炔雌二醇35mg +醋酸环丙孕酮22mg优思明：每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg优点：纠正高雄激素血症，改善高雄激素的临床表现有效避孕，建立规律的月经，预防子宫内膜癌的发生注意事项: PCOS患者是特殊人群，常存在糖、脂代谢紊乱，用药期间应监测血糖、血脂变化对于青春期女孩在应用OC前应做充分的知情同意服药前排除口服避孕药的禁忌症,OC中孕激素的抗雄活性比较,各种孕激素药理学特性,孕激素活性 抗雄激素活性 抗盐皮质激素活性 雄激素样活性孕酮 + (+) + 屈螺酮 + + + 炔诺肟酯 *+ (+)左炔诺孕酮+ (+)去氧孕烯+ (+)炔诺酮 + (+)醋酸环丙孕酮 + + + 表示具有明显活性; (+) 表示在治疗剂量下活性可忽略; 表示无活性；*代谢为左炔诺孕酮-,PCOS 的中医治疗,属中医妇科学“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”等范畴。病机以肾虚为本，痰实为标。病因病机较为复杂，与肾、脾、肝三脏功能失调，并有痰湿、瘀血等病理产物使肾一天癸-冲任调节功能紊乱。PCOS的治疗总结起来大致为补肾、化痰、疏肝、活血四大法则。,中医治疗 辨证治疗,肾虚夹痰证候特点：月经初潮晚，或月经稀发量少，甚或闭经，白带少而清稀，肥胖，多毛，乳房发育差，形寒肢冷，嗜睡乏力，腰脊酸楚，舌淡胖或边有齿印，苔薄白，脉沉弱。治法：温肾化湿,涤痰软坚。方药：肾气丸合苍附导痰丸加减。,中医治疗 辨证治疗,阴虚夹瘀证候特点：月经稀发或稀少，甚或闭经，或不规则阴道流血，伴口干咽燥，心烦失眠，腰膝酸软，大便干结，舌红，舌尖或有瘀斑，苔少，脉细数。治法：养阴润燥，化瘀软坚。方药：