临床医学检验血液学

第二章临床血液学检验,第一章 绪论,血液学：细胞生理学：研究细胞来源、增殖、分化和功能。血液生化学：研究血细胞组成、结构、代谢。血液免疫学：研究血细胞免疫和体液免疫。遗传血液学：研究血液病遗传方式和信息传递。实验血液学：研究试验技术和建立试验方法。,第二章 造血与血细胞分化发育,造血器官与造血微环境,1、胚胎期造血（1）中胚叶造血期：胚胎发育第2周第9周 血岛是人类最初的造血中心（2）肝脏造血期：3-6个月时胎肝是体内最主要的造血场所（3）骨髓造血期：第3个月时开始造血，第8个月时骨髓造血高度发育， 成为造血中心血细胞形成顺序：红细胞、粒细胞、巨核细胞、淋巴细胞、单核细胞,第二章 造血与血细胞分化发育,2、出生后造血器官（1）骨髓造血：出生后正常情况下，骨髓是唯一产生红细胞、粒细胞和血小板 的场所，也产生淋巴细胞和单核细胞 红骨髓：出生到4岁，均为红骨髓；18岁后，红骨髓仅存在于 扁平骨、短骨及长管状骨的近心端 黄骨髓：健康成人黄骨髓约占50%（2）淋巴器官造血：B淋巴祖细胞在骨髓内发育 T祖细胞随血流迁移至胸腺、脾和淋巴结内发育成熟（3）髓外造血：病理情况下，肝、脾、淋巴结可恢复其造血功能 髓外造血部位可累及胸腺、肾上腺、腹腔的脂肪、胃肠道等 见于骨髓纤维化、骨髓增殖性疾病及8某些恶性贫血3、造血微环境 包括微血管系统、末梢神经、网状细胞、基质及基质细胞分泌的细胞因子,造血器官与造血微环境,第二章 造血与血细胞分化发育,造血干细胞分化与调控,1、造血干细胞的特征：（1）多数细胞处于G0期即静止期 （2）绝大多数表达CD34和Thy-1（CD34+Thy-1+） （3）低表达或不表达CD38和HLA-DR （4）缺乏特异系列抗原表面标志 造血干细胞进行的是不对称性有丝分裂2、造血祖细胞，又称定向干细胞，只能短期重建造血。3、造血调节因子（1）正向调节因子：干细胞因子SCF 芙来3配体FL集落刺激因子CSF（粒-单核细胞集落刺激因子CSF-GM；粒细胞集落刺激因子CSF-G；单核细胞集落刺激因子CSF-M；巨核细胞集落刺激因子CSF-Meg；白细胞介素3 IL-3）白细胞介素 IL 红细胞生成素 EPO （肾小球合成） 血小板生成素 TPO（2）负向调节因子 转化生长因，TGF- 肿瘤坏死因子、，TNF- 、 白血病抑制因子 LIF 干扰素、，IF- 、 趋化因子 CK,第二章 造血与血细胞分化发育,血细胞的发育与成熟形态演变规律1、细胞体积 大小 （早幼粒比原粒细胞大，巨核细胞由小变大，DNA复制 不分裂，多倍体）2、核质比 大小3、核大小 大小4、核型状 圆凹陷分叶 （有的细胞不分叶）5、核染色质结构 细致粗糙，疏松紧密6、核染色质受色 淡紫色深紫色7、核膜 不明显明显8、核仁 显著可见无 中幼阶段消失9、胞质量 少多 淋巴细胞例外10、胞浆颜色 深蓝浅蓝 （中幼红细胞血红蛋白合成明显，呈红色）11、胞质颗粒 无有 （红系统胞浆无颗粒，粒系统到中幼阶段出现嗜中性、 嗜碱性、嗜酸性改变）,第二章 造血与血细胞分化发育,附：正常骨髓分裂象常见于早幼及中幼阶段。正常骨髓分裂象约占有核细胞的1%，增值过高的分裂象约占有核细胞的5%。,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓检查适应症 外周血细胞成分及形态异常，如一系、二系、三系细胞（红、白、粒） 的增多和减少；外周血中出现原始、幼稚等异常细胞。 不明原因发热，肝、脾、淋巴结肿大。 骨痛、骨质破坏、肾功能异常、黄疸、紫癜、血沉明显增加等。 化疗后的疗效观察。 其他 骨髓检查禁忌症 由于凝血因子缺乏引起的出血性疾病如血友病；DIC；晚期妊娠孕妇做骨髓穿刺术应慎重。髂骨后上棘为首选穿刺部位取材满意指标：骨髓液中有较多骨髓小粒和脂肪滴； 骨髓特有细胞如巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞； 杆状核与分叶核粒细胞比例大于血片中的比值,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,涂片检查 低倍镜：判断骨髓增生程度；估计巨核细胞系统增生情况；异常细胞 油镜：选择满意的片膜段，观察200-500个细胞,骨髓有核细胞增生程度五级估计标准,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,注意事项 介于浆细胞和幼稚红细胞之间的细胞，可归于红细胞 介于淋巴细胞与红细胞之间的细胞亦归为红细胞诊断意见分为以下几种： （1）肯定性诊断：骨髓呈特异性变化、临床表现典型者 各种白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转 移癌等 （2）支持性诊断：血象、骨髓象有形态改变，可解释临床表现者 缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等 （3）可疑性诊断：少量异常细胞，临床表现不典型 难治性贫血等 （4）排除性诊断 （5）形态学描写,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,1、粒细胞系统形态学（1）原始粒细胞：胞核较大，约占细胞的2/3以上，核染色质呈细粒状；核仁2-5个 胞质量少，呈透明天蓝色，无颗粒（2）早幼粒细胞：浆内含紫红色非特异性的天青胺蓝颗粒（3）中幼粒细胞：中性中幼粒：大小较一致的特异的中性颗粒 嗜酸性中幼粒：橘红色的特异性嗜酸性颗粒 嗜碱性中幼粒：大小不等的紫黑色特异的嗜碱性颗粒（4）晚幼粒细胞：胞核明显凹陷，但凹陷程度一般不超过核假设直径的一半 核染色质粗糙，排列更紧密（5）杆状核粒细胞：胞核凹陷程度超过直径一半，最窄处大于最宽处1/3（6）分叶核粒细胞：常分2-5叶，两核之间细丝相连,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,粒细胞形态学,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,2、红细胞系统形态（1）原始红细胞：边缘常有钝角状或瘤状突起 核染色质呈颗粒状，比原始粒细胞粗而密，核仁13个 胞质量少，深蓝色，不透明（2）早幼红细胞：核仁模糊或消失（3）中幼红细胞：核染色质凝聚成索条状或块状，其中有明显空隙，核仁消失 胞质内血红蛋白合成增多，可呈嗜多色性（蓝&红）（4）晚幼红细胞：核染色质凝聚成数个大块或凝缩成紫黑色团块状 胞质量较多，浅灰色或浅红色（5）网织红细胞（6）红细胞：染色后呈淡红略带紫色，中央部分淡染、无核,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,红细胞形态学,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,3、单核细胞系统形态（1）原始单核细胞：核染色质纤细，呈疏松网状，核仁多数一个且大而清楚 胞质较丰富，灰蓝色，不透明 边缘不规则，有伪足状突起（2）幼稚单核细胞：胞核圆或不规则，呈扭曲折叠状 染色质较粒细胞粗糙疏松，呈丝网状，无核仁 胞质灰蓝色，可见细小染紫红的天青胺蓝颗粒（3）单核细胞：染色质较细致，疏松呈丝网状或条索状 胞质内见细小、分散均匀的灰尘样紫红色天青胺蓝颗粒（4）巨噬细胞：单核细胞进入组织内变成巨噬细胞,骨髓细胞形态学,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,4、淋巴细胞系统形态（1）原始淋巴细胞：核染色质细致，颗粒状，核仁12个 胞质极少，淡蓝色，透明（2）幼稚淋巴细胞：核仁模糊不清或消失 偶有少许天青胺蓝颗粒（3）淋巴细胞：大淋巴细胞；小淋巴细胞 形态学的区别主要在于胞体大小、核染色质排列状态、胞核 形态、胞质量及颗粒5、浆细胞系统形态（1）原始浆细胞：核染色质呈粗颗粒网状 胞质量多，染深蓝色，不透明（2）幼稚浆细胞：核染深紫红色，核仁消失 胞质染深蓝色，不透明，可有空泡及少数天青胺蓝颗粒（3）浆细胞：核缩小，偏于细胞一侧，染色质浓密成块，常排成车轮状 胞质丰富，染蓝色或红蓝相混的蓝紫色，有泡沫感，常有小空 泡,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,骨髓细胞形态学,6、巨核细胞系统形态（1）原始巨核细胞：胞体较大，圆形或不规则形 核染色质呈粗大网状，排列紧密 胞质量较少，不均匀，边缘不规则，染深蓝色，无颗粒（2）幼稚巨核细胞（3）巨核细胞：颗粒型巨核细胞 胞质内含大量细小的紫红色颗粒，常聚集成簇，但无血小板生成 产生血小板型巨核细胞 胞质呈均匀粉红色，质内充满大小不等的紫红色颗粒或血小板 胞膜内外侧常有血小板堆积 裸核型巨核细胞（4）血小板：胞质染浅蓝色或淡红色，中心部位有细小紫红色颗粒，但无细胞核,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,正常骨髓象（1）粒/红=241（2）粒细胞系统：约占有核细胞的40%-60% 原粒2%，早幼粒5%，中晚幼粒均15% 杆状核多于分叶核（3）红细胞系统：原红细胞1%，幼红约占有核细胞的20%（4）淋巴细胞系统：原始淋巴和幼稚淋巴细胞极罕见（5）单核细胞和浆细胞系统：一般4%，均系成熟阶段的细胞（6）巨核细胞系统：在1.5X3cm的片膜上，可见巨核细胞7-35个 原巨核5%，幼巨核10% 颗粒巨核10%-50%，产板巨核20%-70%,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,异常骨髓细胞形态变化特点及其意义,胞体异常（1）大小异常： 巨幼红细胞：见于巨幼红细胞贫血、红白血病、急性造血功能停滞； 小型原始红细胞：缺铁性贫血及感染； 巨大型原始粒细胞：见于急性粒细胞白血病； 小型原始粒细胞：见于急性粒细胞白血病； 大小不均一（2）形态异常 幼稚细胞形态：见于急粒、急单、恶性组织细胞病 成熟细胞，如红细胞呈椭圆形、口形、球形、靶形、镰刀形、泪滴形 盔形及不规则形,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,异常骨髓细胞形态变化特点及其意义,胞核异常（1）数目异常： 急性白血病、严重贫血（2）形态异常： 白血病、恶性组织细胞病（眼镜样的Pelger-Huet异常）（3）核染色质异常，巨幼红细胞，巨幼粒细胞（4）核仁异常， 白血病、恶性组织细胞病（5）异常核分裂： 白血病、恶性组织细胞病,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,异常骨髓细胞形态变化特点及其意义,胞质异常（1）胞质量异常（2）内容物异常：Auer小体（紫红色棒状，急性非淋巴性白血病）、 中毒颗粒、空泡、Dohle小体。 红细胞出现Cabot环、Howell-Jolly小体、嗜碱性点彩、 变性珠蛋白小体。 浆细胞可见Russel小体。（3）着色异常（4）颗粒异常：如早幼粒细胞白血病的早幼粒细胞天青胺蓝颗粒明显增多（5）内外质现象核质发育不平衡 幼核老质：巨幼红细胞贫血 老核幼质：缺铁性贫血 先天性Pelger-Huet异常也属于核质发育不平衡（大量中性粒细胞分两叶）,第三章 骨髓细胞学检查的临床意义,小结（1）急性白血病时，肿瘤性原始细胞可出现胞体、胞核的形态异常、蓝细胞、 Auer小体、白细胞裂孔。（2）MDS（骨髓增生异常综合症）病态造血时，可出现小巨核细胞、核浆发 育失衡（老浆幼核）、粒细胞中颗粒过少或过多、 Pelger-Huet 异常。（3）增生性贫血时，红细胞异常，如嗜多色、嗜碱性点彩、Cabot环、Howell- Jolly小体、变性珠蛋白小体。（4）巨幼细胞贫血出现巨幼红细胞、老浆幼核和粒细胞巨变。（5）缺铁性贫血出现幼红细胞胞浆减少、小红细胞和老核幼浆。（6）细菌感染时，成熟中性粒细胞发生中毒性改变,第四章 血细胞化学染色的临床应用,过氧化酶染色(POX)阳性：胞质内出现棕黑色颗粒，显色物为无色联苯胺（1）粒细胞系统：原幼粒阴性，早幼粒至中性成熟粒细胞均呈阳性。 随细胞的成熟，阳性反应逐渐加强，嗜酸性反应最强（2）单核细胞系统：原始单核阴性，幼单核细胞和成熟单核细胞呈弱阳性（3）淋巴细胞：阴性临床意义：帮助鉴别急性白血病的类型（1）急性粒细胞白血病：阳性。（2）急性单核细胞白血病：原始单核-阴性； 成熟单核-阳性，颗粒小而稀少，弥散分布。（3）急性淋巴细胞白血病：阴性（可以用来排出淋巴性白血病）如果白血病细胞呈过氧化物酶强阳性反应，应确定为急性早幼粒细胞白血病,第四章 血细胞化学染色的临床应用,过碘酸-雪夫反应（糖原染色，PAS）阳性：胞质内出现红色颗粒、块状或呈弥漫状红色（1）粒细胞系统：原始粒阴性，早幼粒至中性分叶核粒细胞均阳性。（2）单核细胞系统：原始单核阴性，其他单核阳性。（3）淋巴细胞：大多数淋巴细胞为阴性反应。 临床意义：白血病分型（1）急性粒细胞白血病：原始粒细胞的阳性反应物质呈均匀分布的红色细颗粒状 或呈均匀红色。（2）急性单核细胞白血病：原始单核细胞阳性反应物呈红色细颗粒状、弥散分布（3）急性淋巴细胞白血病：原始淋巴细胞阳性反应物为红色粗颗粒状或红色块状红血病或红白血病时幼红细胞可呈阳性，有时红细胞也呈阳性。巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血时幼红细胞呈阴性。不典型的巨核细胞、戈谢细胞、腺癌骨髓转移的腺癌细胞呈强阳性。,第四章 血细胞化学染色的临床应用,碱性磷酸酶染色（NAP）阳性：胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀计分：（） 0分；（+） 1分；（+）2分；（+）3分；（+）4分 碱性磷酸酶主要存在于成熟中性粒细胞，除巨噬细胞可呈阳性反应外，其它血细胞均呈阴性反应。 油镜下，计数100个成熟中性粒细胞，所有阳性细胞均以“+”级表示后，计算其总积分值。 参考值：NAP的积分值为30130临床意义：（1）慢性粒细胞白血病的NAP值明显减低，常为0；类白血病反应时NAP值明显增高，此法常用来鉴别慢性粒细胞白血病和类白血病反应，也是观察慢粒疗效的指标之一。（2）急性粒细胞白血病时NAP减低，急性淋巴细胞白血病时增高，鉴别。（3）再生障碍性贫血NAP值增高，阵发性睡眠性血红蛋白尿的NAP减低，鉴别。（4）红细胞增多症时NAP升高，继发性红细胞增多症NAP不变，鉴别。,第四章 血细胞化学染色的临床应用,酯酶染色：主要鉴别急粒/急单1、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NCE） 阳性：胞质中出现红色沉淀，粒细胞特有的阳性反应临床意义：鉴别白血病类型，只有急性粒细胞白血病呈阳性反应。2、-醋酸萘酚酯酶染色（-NAE）阳性：胞质中出现棕黑色颗粒沉淀（1）单核细胞系统：原单阴性，幼单和单核细胞为阳性反应，可被氟化钠抑制。（2）粒细胞阴性，少数阳性不被氟化钠抑制。临床意义：鉴别白血病类型。（1）单核细胞白血病：幼单核细胞和单核细胞呈阳性反应，能被氟化钠抑制， 抑制率在50%以上。（2）粒细胞白血病：少数原始粒细胞可呈阳性，不被氟化钠抑制。,第四章 血细胞化学染色的临床应用,酯酶染色3、醋酸AS-D萘酚酯酶染色（AS-D-NAE）与氟化钠抑制试验 抑制率= 抑制前阳性率抑制后阳性率或阳性计分 抑制前阳性率或阳性积分 100%抑制率50%算作被抑制4、碱性-丁酸萘酚酯酶染色（-NBE）阳性：胞质中出现蓝色颗粒原单细胞阴性，幼稚及成熟单核细胞呈阳性，阳性反应能被氟化钠抑制。5、酸性磷酸酶染色阳性：鲜红色颗粒沉淀临床意义：帮助鉴别戈谢细胞（+）和尼曼-匹克细胞（） 帮助诊断多毛细胞白血病（+）,第四章 血细胞化学染色的临床应用,铁染色（1）细胞外铁：观察骨髓小粒中的铁，呈弥散蓝色、颗粒状、小珠状或块状（2）细胞内铁：观察100个中幼红细胞和晚幼红细胞计算出铁粒幼红细胞的百分比。 环形铁粒幼红细胞是指幼红细胞胞质内蓝色颗粒在5颗以上，围绕 核周1/3以上者。参考值：细胞外铁+，大多为+；铁粒幼细胞12%44%。临床意义：（1）缺铁性贫血时，细胞外铁明显降低，铁粒幼细胞百分比降低。 缺铁性贫血诊断和指导治疗的重要方法。（2）铁幼粒细胞贫血：出现较多环形铁粒幼细胞，诊断的依据。（3）骨髓增生异常综合征时铁粒幼细胞百分比增高，铁粒幼细胞难治性贫血，环形铁粒幼细胞超过15%。,第五章 血细胞超微结构检查的临床应用,口形红细胞增多遗传性口型红细胞增多症，也可见于肝脏疾病和肿瘤性疾病。球形红细胞增多主要见于遗传性球形红细胞增多症及伴球形红细胞增多的其他溶血性贫血如免疫性溶血性贫血。椭圆形红细胞增多主要见于遗传性椭圆形红细胞增多症，也可见于恶性贫血、白血病、严重缺铁性贫血等。靶形红细胞增多可见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及其他血红蛋白病。棘细胞（棘的长短和距离不等）增多可见于遗传性脂蛋白缺乏症、脾切除后及慢性肝病。刺细胞（棘的长短和距离大致相等）增多可见于尿毒症、胃癌、丙酮酸激酶缺乏症、新生儿肝病等。裂细胞增多主要见于弥漫性血管内溶血（DIC）、巨大血管瘤等。泪滴形红细胞增多可见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血及骨髓癌转移等。,第六章 血细胞染色体检查的临床应用,染色体命名男性为46，XY；女性为46；XXq表示长臂，p表示短臂根据显带技术在各号染色体上所显现的带分布特点，将各号染色体划区分布，一般4个符号代表某一特定区带。例如：2p35 表示2号染色体短臂3区5带核型书写：t易位 del丢失 inv倒位 iso等臂染色体 ins插入 “-”丢失 “+”增加 第一括号内是累及染色体的号数，第二括号内是累及染色体的区带,第七章 贫血及其细胞学检验,贫血的定义：贫血是由多种原因引起外周血单位容积内血红蛋白（Hb）浓度、红细胞计数（RBC）及血细胞比容（Hct）低于本地区、相同年龄和性别的人群参考值下限的一种症状。,形态学分类：贫血的MCV、MCH、MCHC分类,第七章 贫血及其细胞学检验,病因及发病机制学分类,第七章 贫血及其细胞学检验,病因及发病机制学分类,第七章 贫血及其细胞学检验,贫血的诊断标准血红蛋白（Hb g/L）成人：男 120 女110（孕妇100）轻度：Hb参考值下限至91g/L，症状轻微；中度：Hb9060g/L，体力劳动时心慌气短；重度：Hb6031g/L，休息时感心慌气短；极重度：Hb30g/L,常合并贫血性心脏病。了解病史：饮食习惯史、药物史、有无出血史、慢性病史、家庭成员贫血史、 输血史、地区流行性疾病体格检查：注意有无肝、脾、淋巴结肿大（肿瘤） 注意皮肤、粘膜是否苍白（贫血） 有无紫癜（出血） 黄疸（溶血）,第七章 贫血及其细胞学检验,铁代谢障碍性贫血缺铁性贫血，铁粒幼细胞贫血,铁的代谢 1、膳食中大约10%的铁（1mg）被吸收 主要在消化道的十二指肠和空肠上段肠粘膜吸收 2、进入血浆的Fe2+被氧化为Fe3+与运铁蛋白结合 3、铁以铁蛋白及含铁血黄素的形式储存,第七章 贫血及其细胞学检验,铁代谢障碍性贫血,铁代谢检测指标 1、血清铁测定（游离铁） 降低见于缺铁性贫血、失血、营养缺乏、感染和慢性病。 增高见于肝脏疾病、造血不良、慢性溶血、铁负荷过重。 2、血清铁蛋白测定（结合） 降低见于缺铁性贫血早期、失血、营养缺乏和慢性贫血等。 增高见于肝脏疾病、血色病、急性感染和恶性肿瘤。 3、血清总铁结合力（TIBC）测定 通常情况下仅有1/3运铁蛋白与铁结合 降低见于溶血性贫血、肝脏疾病、恶性肿瘤、血色病、感染性疾病等。 显著降低见于肾病综合征 增高见于缺铁性贫血、红细胞增多症。 4、转铁蛋白饱和度（TS）测定 降低见于缺铁性贫血（TS15%）、炎症等。 增高见于铁利用障碍，如铁粒幼细胞贫血、再障； 铁负荷过重，如血色病早期，储存铁增加不显著，但血清铁 已增加，TS70%，是诊断的可靠指标。 5、转铁蛋白测定 降低见于肾病综合征、肝硬化、恶性肿瘤、炎症。 增高见于缺铁性贫血、妊娠。,第七章 贫血及其细胞学检验,铁代谢障碍性贫血,缺铁性贫血的病因：铁摄入不足，铁丢失过多临床特征：各种含铁酶活性下降而引起的上皮组织的变化，如口角炎、舌炎、舌乳头萎缩、 吞咽困难、皮肤干燥、毛发无光泽易断、指甲无光泽脆薄而平坦，甚至凹陷形 成反甲。萎缩性胃炎和月经过多是缺铁性贫血的结果，也是缺铁性贫血的原因。少数儿童患者可有精神行为方面的异常，如异食癖、易激动、注意力不集中等。约10%的缺铁性贫血患者会有轻度脾肿大。临床分期：储铁缺乏期：储存铁下降，早期出现血清铁蛋白下降。缺铁性红细胞生成期：储存铁进一步减少，铁蛋白减少，血清铁和转铁蛋白 饱和度下降，总铁结合力增高和原卟啉升高。缺铁性贫血期：除上述症状外，还有明显红细胞减少和血红蛋白减少 （Hb/RBC/Hct）。,第七章 贫血及其细胞学检验,铁代谢障碍性贫血,缺铁性贫血的实验检查（1）血象：血红蛋白，红细胞均减少，以血红蛋白减少更明显。 中度以上贫血时红细胞体积减小，中心淡染区扩大； 严重时红细胞可呈环状，并有嗜多色性红细胞及点彩红细胞增多。（2）骨髓象：幼红细胞体积小，边缘不规整，胞核小而致密，胞浆量少，因血红 蛋白合成不足而着色偏碱。成熟细胞同血象。（3）铁染色与铁代谢的检查特点：骨髓铁染色示铁消失，铁粒幼细胞15%。鉴别诊断：缺铁性贫血应与以下疾病诊断（1）珠蛋白生成障碍性贫血：常有家族史，自幼贫血，脾脏肿大，血涂片可见较 多靶形红细胞，RDW正常。（2）慢性系统性疾病贫血：多为正细胞色素性或小细胞正色素性贫血。（3）铁幼粒细胞贫血：,第七章 贫血及其细胞学检验,铁代谢障碍性贫血,铁粒幼细胞贫血的实验检查（1）血象：血片上细胞大小正常或偏大，部分低色素性，部分正色素性。 呈两种红细胞并存的“双形性”本病的特征。（2）骨髓象：红细胞系明显增生，以中幼红细胞为主，有的细胞呈巨幼样变。 （应与巨幼贫区分）（3）铁染色与铁代谢的检查特点：铁染色显示细胞外铁增多，铁粒幼细胞百 分数增加，环形铁粒幼细胞占幼红细胞15%以上，是本病特征和 重要诊断依据。与缺铁性贫血的区别：血清铁、血清铁蛋白增高， 红细胞游离原卟啉多增高， 血清总铁结合力正常或减低， 运铁蛋白饱和度明显增高，甚至完全饱和。,第七章 贫血及其细胞学检验,DNA合成障碍性贫血巨幼细胞性贫血,维生素B12的代谢维生素B12：成为每天需要25g，体内储量约为45mg，可供35年使用。 VB12与胃内来自唾液的R-蛋白结合，在十二指肠与胃底黏膜细胞分泌的内因子结合形成维生素B12-内因子复合体。复合体与回肠末端黏膜绒毛上的特殊受体结合，通过胞饮作用维生素B12进入肠上皮细胞。影响维生素B12转运的因素： 胃肠疾病导致的胃酸、胃蛋白酶分泌减少； 全胃切除和一些疾病如恶性贫血的内因子完全缺乏时影响最大； 胰腺分泌胰蛋白酶缺乏等。 维生素B12缺乏导致神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统症状，是VB12缺乏导致的巨幼细胞性贫血的突出特点。,第七章 贫血及其细胞学检验,DNA合成障碍性贫血,叶酸的代谢 人体本身不合成叶酸，必须靠食物供给。在空肠近端被吸收。吸收后的叶酸，在肝中被还原被还原为TFH再转变为多谷氨酸盐贮存在肝内。 人体每天需要200 g叶酸，人体内叶酸贮存量约520mg，可供人体50100d使用。叶酸缺乏：婴幼儿叶酸摄入不足会导致脂肪泻、口炎性腹泻。 维生素C缺乏可加重叶酸缺乏。 镇静剂如苯巴比妥、扑痫酮等可抑制叶酸代谢； 抗癌药如氨甲喋呤可抑制叶酸还原为TFH，都可引发巨幼细胞贫血。,第七章 贫血及其细胞学检验,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血的病因：叶酸缺乏、维生素B12缺乏、先天性钴胺素传递蛋白II缺乏。临床特征： 除一般贫血的表现外，还可有口腔炎、舌炎、舌乳头萎缩、舌面光滑如镜面（俗称牛肉舌）；食欲减退、恶心、腹胀、腹泻、便秘等消化系统的症状。 因维生素B12缺乏导致的神经、精神症状、如手足对称性麻木、下肢步态不稳、行走困难；小儿及老年患者常表现为脑神经受损的精神异常，如抑郁、嗜睡和精神错乱。 叶酸缺乏患者也可有精神症状，如情感改变。 可有轻度黄疸，皮肤色素沉着（面容为柠檬色）。 少数患者肝、脾肿大。,第七章 贫血及其细胞学检验,DNA合成障碍性贫血,巨幼细胞性贫血的实验检查维生素B12缺乏症（1）血象：大细胞正色素性贫血，红细胞呈卵圆形，粒细胞出现巨型杆状核和核 分叶过多，5叶者5%（核右移）。（2）骨髓象：主要表现为三系细胞巨幼样变，尤其是红细胞系出现早、中、晚巨 幼红细胞10%，粒细胞和巨幼细胞系统亦有巨幼样变。叶酸缺乏症同上放免法检查鉴别诊断：全血细胞减少性疾病：骨髓象检查有明显区别（再障/PNH/急性白血病）。急性红白血病（红血病期）：骨髓中红系明显增生。过碘酸-雪夫反应，幼红细胞阳性或强阳性。骨髓增生异常综合症（MDS）：明显病态造血，骨髓铁染色异常（环形铁粒幼细胞常15%）无巨幼细胞改变的大细胞性贫血：如甲状腺功能减退、肝脏疾病、酒精中毒等。,第七章 贫血及其细胞学检验,造血功能障碍性贫血再生障碍性贫血,再生障碍性贫血：是由多种原因致造血干细胞减少和（或）功能异常，从而 引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一种获得性疾病。 临床表现为贫血、感染和出血。发病原因分为：先天性再障（FA）和获得性再障（AA）获得性再障分为：原发性再障&继发性再障，各占一半。特征：造血干细胞和（或）造血微环境功能障碍，造血红髓被脂肪替代，导 致全血细胞减少，进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结不肿大。继发性再障的病因：药物和化学因素 感染因素 电离辐射 内分泌因素发病机制：造血干细胞异常 造血微环境缺陷 免疫机制异常 遗传倾向,第七章 贫血及其细胞学检验,造血功能障碍性贫血,急性AA和慢性AA,第七章 贫血及其细胞学检验,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血的实验检查（1）血象及骨髓象：正细胞正色素性贫血，网织红细胞极低，血小板计数早期减少。骨穿各部位大多增生不良，正常造血成分被脂肪组织取代。三系细胞减少，白细胞低于2X109/L，粒细胞显著减少，淋巴细胞相对较多，骨髓巨核细胞减少，全片不见或仅有数个。（2）骨髓病理组织学检验：骨髓增生减退，造血组织与脂肪组织容积比降低，造血细胞减少（特别是巨核细胞减少），非造血细胞比例增加，并可见间质水肿、出血、甚至液性脂肪坏死。骨髓活检对再障的诊断具有重要价值。（3）AA的诊断标准 全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少； 一般无肝脾肿大； 骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，需有巨核细胞 明显减少）及淋巴细胞相对增多，骨髓小粒非造血细胞增多； 能除外引起全血细胞减少的其他疾病； 一般抗贫血药物治疗无效。,第七章 贫血及其细胞学检验,造血功能障碍性贫血,再生障碍性贫血的鉴别诊断（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH） AA与PNH不发作型鉴别较困难，但本病出血及感染均较轻，网织红细胞绝对值常大于正常，经溶血性疾病的实验室检查可确诊。（2）骨髓增生异常综合征（MDS） AA与MDS中的难治性贫血（RA）鉴别也较困难。RA以病态造血为特征。（3）再生障碍危象 骨髓造血功能急性停滞，可在短期内恢复。（4）其他疾病：骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞贫血、脾功能亢进等都有外周血三系减少，但患者脾肿大、淋巴结肿大、骨压痛，外周血有幼稚红细胞和幼稚白细胞，骨髓象特征与AA不同。单纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）血象：正细胞正色素性贫血，Hb小，网织红细胞1%，MCV、MCH、MCHC正常。白细胞和血小板形态正常。骨髓象：红细胞系成熟度停滞在早幼红前阶段。,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血,按溶血发生的部位：血管内溶血&血管外溶血鉴定溶血存在：网织红细胞：升高胆红素：升高，间接胆红素为主血清游离Hb：血管内溶血时升高血清结合珠蛋白：降低高铁血红素白蛋白：阳性Hb尿：阳性Rous实验（含铁血红素）：阳性血清乳酸脱氢酶：升高红细胞寿命：缩短,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血,血管内与血管外溶血的鉴别,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血,显示溶血的检验（1）血浆游离血红蛋白测定：过氧化物酶法临床意义：血管内溶血时显著升高；珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫性溶 贫时可轻度增高；血管外溶血、红细胞膜缺陷性溶贫时不增高。（2）血清结合珠蛋白（Hp）测定临床意义：增高见于妊娠、慢性感染、恶性肿瘤等，但不能排除溶血。 减低见于各种溶血、肝病、巨幼细胞贫血等。（3）血浆高铁血红素白蛋白测定临床意义：血管内溶血时阳性，是严重血管内溶血的指标。（4）血红蛋白尿测定：尿隐血试验临床意义：血管内溶血（遗传性或继发性溶血性贫血），及大面积烧伤、恶 性疟疾等阳性。（5）尿含铁血黄素实验（Rous实验）临床意义：慢性血管内溶血时阳性（PNH）。外周血涂片出现有核红细胞最常见于溶血性贫血,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血-细胞膜缺陷,红细胞膜的脂类为磷脂和胆固醇，起屏障和保持内环境稳定性作用。膜的功能：屏障作用和可变性；半透性；免疫性； 受体特性，激素类受体、递质类受体、EPO受体、铁蛋白受体、 病毒受体、丙种球蛋白受体等。红细胞膜缺陷的检验（1）红细胞渗透脆性试验 参考值：开始溶血 0.44%0.42%（NaCl液），完全溶血 0.34%0.32% （NaCl液） 表面积与容积的比值 临床意义：脆性增高见于遗传性球形红细胞增多症、椭圆形细胞增多症等； 降低见于梗阻性黄疸、珠蛋白生成障碍性贫血、缺铁性贫血等。（2）自身溶血试验及其纠正实验 临床意义：膜缺陷患者溶血度增加，加纠正物可被纠正；G6PD缺陷症溶血度 轻度增加，可被葡萄糖纠正；自身免疫性溶贫溶血度轻度增加，加 葡萄糖无预示价值；PNH本实验正常。（3）酸化甘油溶血试验（红细胞悬液吸光度降至50%的时间为AGLT50） 临床意义：AGLT50减少见于遗传性球形细胞增多症（25150s）、肾功能衰竭、 慢性白血病、自身免疫性溶贫和妊娠妇女。,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血-细胞膜缺陷,红细胞膜缺陷的检验（4）蔗糖溶血试验：为PNH简易重要的筛查实验 原理：根据PNH患者的红细胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体敏感性增 强，经孵育、补体与红细胞膜结合加强，蔗糖溶液进入红细胞内， 导致渗透性溶血而设计的。 临床意义：PNH为阳性或溶血率增加（5%），可作为PNH的筛选实验。（5）酸化血清溶血试验（Ham实验） 原理：红细胞在酸性（pH6.46.5）的正常血清中孵育，补体被激活，PNH 红细胞破坏产生溶血，而正常红细胞不被溶解。 临床意义：是PNH的确诊实验。某些自身免疫性溶血性贫血发作严重时也 可呈阳性。,第七章 贫血及其细胞学检验,红细胞膜缺陷的应用（1）遗传性球形细胞增多症血象：红细胞小球形，大小一致，数量10%70%，硬度增加，中心淡染区消 失，简易红细胞滚动实验阳性。骨髓象：骨髓红细胞系增生活跃。脆性试验：红细胞常于0.68%NaCl开始溶解，0.4%NaCl完全溶解，盐水渗透 脆性增加。（2）获得性红细胞膜缺陷性贫血：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）血象：贫血为大细胞正色素性或低色素性，网织红细胞增高。溶血试验：酸化血清溶血试验（Ham test）、蔗糖溶血试验等,溶血性贫血-细胞膜缺陷,第七章 贫血及其细胞学检验,溶血性贫血-红细