临床医学脑出血

高血压脑出血的病情观察及护理,脑出血概述,脑出血指颅内血管破裂、血液流入脑实质按照病因将脑出血分为外伤性脑出血和自 发性脑出血，一般说的脑出血是指自发性 脑出血,定义,脑出血概述,自发性脑出血的病因最常见者为高血压，其次为脑血管畸形、动脉瘤，其他病因还有脑肿瘤、血液病、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等脑出血临床表现凶险，死亡率高，预后差在此,我们主要讨论的是高血压性脑出血,病因,高血压性脑出血（HICH）的发病机制,由于长期高血压，血管承受较大的冲击、血流切应力长期作用于 脑动脉内膜表面，可造成内皮细胞的损伤、脱落或通透性增加，血压的波动造成湍流，导致内膜损伤和动脉粥样硬化，在高血 压的持续作用下，动脉管壁本身结构可以改变，动脉壁的强度和弹性降低，引起血管壁薄弱部位向外隆起，而形成囊状的微型动脉瘤,高血压性脑出血（HICH）的发病机制,微型动脉瘤好发于50岁以上,主要分布于供应基底节的纹状动脉及脑桥、大脑白质和小脑的动脉(直径100微米-300微米),当血压突然升高时，可引起微型动脉瘤的破裂而造成脑出血,以50-60岁左右的高血压病人发病最多通常在情绪激动、过度兴奋、排便、屏气用力或精神紧张时发病 高血压性脑出血多为短暂性出血,血肿扩大多发生在6小时内尤其是3小时内出血在大脑基底节处最常发生,约占脑出血的2/3.其中壳核出血较多见,占44%,丘脑出血13%,桥脑出血9%,小脑出血9%,其他部位约占25%,好发年龄、诱因及出血部位,临床分型及表现,内囊外侧型出血 即壳核出血，为高血压性脑出血最常见的 类型。多由大脑中动脉的豆纹动脉外侧支破裂引起。 血肿向内压迫内囊导致典型的对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和同向偏视。 如为优势半球血肿扩展影响语言区或联系纤维可致失语；如扩展至额、颞叶或破入脑室可致严重脑水肿、颅内高压甚至脑疝,临床分型及表现,内囊内侧型出血 即丘脑出血，为第二种常见的出血类型。典型症状以偏身感觉障碍起病，向外压迫内囊可致偏瘫；向内破入脑室或蔓延至中脑，可引起垂直眼球活动障碍、瞳孔 改变、昏迷。预后比壳核出血差,临床分型及表现,大脑皮质下白质型出血 即脑叶出血，可发生于任何脑叶. 除表现头痛、呕吐外，不同脑叶的出血，临床表现亦有不同。如额叶出血可出现精神症状（如烦躁不安、疑虑）、对侧偏瘫、运动性失语等；顶叶出血则出现对侧感觉障碍；颞叶出血可出现感觉性失语、精神症状等；枕叶出血则以偏盲最为常见。脑叶出血一般症状均略轻些，预后相对较好,临床分型及表现,临床分型及表现,桥脑型出血 桥脑是脑干出血的好发部位。早期表现病侧面 瘫，对侧肢体瘫，称为交叉性瘫。这是桥脑出血的临床特点。如果出血量大，则影响对侧，出现四肢瘫、瞳孔针尖样缩小、高热、昏迷等症；如果血液破入第四脑室则出现抽搐、呼吸不规则等严重症状。可于数小时内死亡，预后多不好,临床分型及表现,小脑型出血 多发生于一侧半球，突然站立和行走不能、体共济失调伴头痛、眩晕、恶心、呕吐，小脑与桥脑体征并存，压迫脑干时可致昏迷、死亡。病情发展快,出血大于10 毫升即需手术.血肿小者预后良好,临床分型及表现,临床分型及表现,脑室型出血 多为继发性，偶见原发者。症状视原出血部 位、脑室积血量及是否阻塞脑脊液通路而异，并非一定预后不良,临床分型及表现,诊断,头颅CT扫描能够较为清楚地显示出血部位及血肿大小，并能够根据血肿的形态和部位做出正确的诊断。一般来说，符合下列条件者即可临床诊断为HICH： 年龄大于45岁 既往有高血压病史 血肿位于丘脑、基底核或后颅窝最直接、可靠的鉴别方法是头颅CT血管造影检查（CTA）或全脑血管造影检查,治疗方式,内科治疗内科的各种疗法是脑出血的基础（主要有血压调控、抗脑水肿、降颅内压、改善脑营养代谢、防治合并症等）血肿继发的缺血性改变：出血而形成血肿，其缺血的面积可超过血肿数倍，而局部缺血时间长大多数为不可逆损害，成为去除血肿而临床疗效不理想的一个重要原因。因此，保证脑部良好的灌注压（舒张压1/3脉压差颅内压）对防止或减轻缺血性损害是非常重要的。首先要保持安静,减少不必要的搬动,保持呼吸道通畅,逐渐降低过高的血压,维持收缩压在160mmHg,治疗方式,手术治疗 外科手术指征包括：血肿量大于30ml的大脑半球出血，小脑血肿大于10ml或合并明显脑积水。目前公认的手术方式包括传统骨瓣开颅法、微创（小骨窗）血肿清除术、立体定向血肿穿刺抽吸术等，脑室出血可行脑室穿刺引流。,护理评估,询问病人的起病情况 了解起病时间和形式.当时是否在活动,或生气、大笑等情绪激动时，或者是在用力大便时 询问病人有无明显的头昏、头痛等前驱症状.多数病人没有了解病人有无头痛、恶心、呕吐等伴随症状,观察病人的神志、瞳孔和生命体征情况 观察有无意识障碍及其类型观察瞳孔大小及对光反射是否正常.出现针尖样瞳孔，为桥脑出血的 特征性症状，双侧瞳孔散大为脑疝，双瞳孔缩小、凝视麻痹伴严重眩晕，意识障碍进行性加重，应警惕脑干或小脑出血的可能观察生命体征的情况 ，重症脑出血病人呼吸深沉带有鼾音，两慢一高症状.脑桥出血有中枢性高热,护理评估,观察有无神经功能受损 观察有无三偏症了解有无失语及失语类型有无眼球运动及视力障碍检查有无肢体瘫痪及瘫痪类型,护理评估,枕叶出血-皮质盲，丘脑出血-双眼上视麻痹而固定向下注视，脑桥出血-交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧，呈”凝视瘫痪”状，小脑出血-面神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视,观察有无神经功能受损检查有无肢体瘫痪及瘫痪类型.内囊、丘脑、额叶出血引起偏瘫，脑桥小量出血引起交叉性瘫痪，大量出血(血肿大于5ml)和脑室大出血发生四肢瘫和去皮质强直发作其他 颞叶受累有失语和精神症状.小脑出血有眩晕、眼球震颤、共济失调、行动不稳、吞咽障碍,护理评估,了解病人的既往史和用药情况 询问病人既往是否有原发性高血压、动脉粥样硬化、高脂血症、血液病病史询问病人曾经进行过哪些治疗，目前用药情况怎样，是否持续使用过抗凝、降压等药物，发病前数日有无自行停服或漏服降压药的情况,护理评估,了解病人的生活方式和饮食习惯 询问病人工作与生活情况，是否长期处于紧张忙碌状态，是否缺乏适宜的体育锻炼和休息时间 询问病人是否长期摄取高盐、高胆固醇饮食，高盐饮食可致水钠潴留询问病人是否有嗜烟、酗酒等不良习惯以及家族卒中病史,护理评估,护理评估,脑脊液检查,影像学检查,DSA检查,血常规及血液生化检查,了解实验室检查情况,躯体移动障碍有废用综合症的危险有皮肤完整性受损的危险语言沟通障碍潜在并发症:感染,潜在并发症:脑疝潜在并发症:上消化道出潜在并发症:再出血潜在并发症:呼吸衰竭知识缺乏:缺乏与疾病相关知识,常见护理问题,护理 - 基础护理,一般护理 病人绝对卧床4周，抬高床头15-30度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿.严密观察病人的意识、瞳孔及生命体征变化 安全护理 对神志不清、躁动或有精神症状的病人，应加护栏,并适当约束,防止跌伤,护理 - 高热的护理,对于中枢性高热退热剂难以退热，故多采用物理降温和药物降温同时进行。可用温水、酒精擦浴和消炎痛栓并用，必要时可用冬眠低温疗法。值得注意的是一般不主张冰毯单独给病人使用，因可引起病人寒战，应配合冬眠药物使用.高热病人出汗多 ，注意补充水分以免引起脱水,护理 - 血压的调控,对高血压性脑出血患者血压的观察和调控很重要。适当的高血压是保证脑灌注的必然反应，但是过高的血压能增加脑水肿和引起再次出血，而不适当的降压则会导致脑灌注不足。,在临床上降血压时需要掌握几个原则： 综合考虑病人发病前、后血压及颅内压增高的情况 先进行降低颅内压治疗，若颅内压降低后血压仍明显高于发病前，才考虑用降压药 降压不能过快、过猛，血压维持在略高于发病前的水平较为安全 一般为 150160/90100mmHg,护理 - 血压的调控,护理 - 引流管护理,高血压性脑出血患者术后头部一般留置引流管，注意保持引流管通畅，防止脱落、阻塞和扭曲密切观察引流液的颜色、性状及量，准确记录引流袋放置位置要恰当，既要保证引流，又要防止引流过度造成低颅压症对于烦躁的病人给予适当的约束,防止拔出引流管,护理 脑室引流管护理,高度15-20厘米注意引流管接头是否脱落,防止感染更换脑室引流瓶时要注意衔接正确.引流液量记录,并注意颜色、性状等注入尿激酶时夹闭引流管时间防止病人躁动无意识拔除引流管，伤口敷料的护理,抬高或放低床头应注意调整引流瓶高度.,护理 -防止再出血,心理护理 高血压性脑出血患者临床表现常有头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪等，生活多不能自理，再加之对疾病认识，容易产生急躁、忧虑心理，因此，护理人员必须以高度的责任感和同情心给予患者热情的关怀，安慰和鼓励病人，密切观察，及时了解患者的病情及思想情况，向其详细介绍再出血的危险因素及预防措施，稳定病人情绪，使之配合治疗，从而安全渡过危险期,护理 -防止再出血,绝对卧床休息 患者绝对卧床休息至少4周，对复发的患者应卧床休息两个月， 过早活动可引起再出血，因此，护士应训练病人养成卧床大小便的习惯，严禁下床大小便，以免造成不可控制的结果 现在强调如有可能，尽早锻炼,护理 -防止再出血,避免情绪激动 患者必须避免过度紧张或兴奋、气愤、恐惧等情绪的变化。对此，我们要严格控制探视人员，严禁向患者叙述容易引起激动、忧伤及恐惧等内容的谈话。使其保持情绪稳定，防止因情绪改变而诱发再出血,护理 -防止再出血,保持大便通畅 患者长期卧床，肠蠕动减慢易导致便秘。排便时患者若过度用力使血压突然上升而导致再出血。对已有便秘者，应用缓泻剂，尽量避免灌肠，特别是高压灌肠，因也易发生再出血。另外, 可在每餐进食后12小时按摩腹部数小时可促进肠蠕动，有利于消化 . 另指导患者多进食一些利于排便的食物,护理 -预防并发症,肺部并发症 因长期卧床易发生多种并发症保持呼吸道通畅，做好口腔护理翻身扣背1/2h，翻身时避免头部震动压疮 定时翻身,避免压疮发生 下肢静脉血栓 肢体保持功能位，间歇加压治疗、功能锻炼2/日，30min/次,护理 -饮食护理,保证营养的供给，可增强机体抵抗力。注意胃管的护理,防止误吸.开始几天液体量控制在2000ml左右，以免加重脑水肿。对意识尚清楚能进食的患者给予营养丰富易消化的半流质饮食，食物不宜过冷过热，喂时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳，甚至有导致窒息的危险,护理 -用药注意事项,神志清楚的病人给予适量的止痛剂和镇痛剂，以减轻头痛或躁动，但应注意生命体征的变化.当病人出现瞳孔缩小似针尖，呼吸减慢，除考虑颅内高压外，还应警惕镇静剂中毒。用甘露醇等脱水剂降低颅内压时，应按时给药，同时注意快速静脉输入，以保持颅内压的稳定性，并有利于止血。但脱水剂为高渗液体，对局部组织有一