脑出血的脱水治疗医学会学习班讲课

脑出血的脱水治疗,李 又 佳,肇庆市第一人民医院神经内科,脑出血一定要用甘露醇吗?,脑出血为什么要脱水治疗？,颅内压（ ICP ）：是与大气相比较而言的颅腔内压力，即颅内压与大气压之间的差别。这是因为颅腔是骨性结构，体积固定，其内的压力又基本与大气压不相通。颅内不同部位具有不同的压力，当颅内有病变时，各部位的压力差更明显。通常是以人的侧脑室内液体的压力为代表。在椎管蛛网膜下腔通畅的情况下，与侧卧位时做腰穿所测得的压力大致相等，因此常以这压力作为ICP。它呈周期性波动（呼吸、心搏），如果波动较大，可用平均压（mICP）表示：舒张期ICP加1/3的波幅压。正常成年人ICP 0.781.76kPa（80180mmH2O）。,Monroe-Kellie学说：颅腔是骨性结构，体积固定，内有脑组织、脑血容量与CSF，三者的体积均不能被压缩，必然保持恒定的总体积，如果其中一项体积增加，则需要另两项体积的缩减来代偿。当生理调节失控，则产生了颅高压。,颅内压增高(颅高压)：持续5分钟ICP1.96kPa(200mmH2O)【成人】2种类型：弥漫性（SAH、弥漫性脑膜炎） 局限性（各种颅内占位病变）分为三级：轻度（22.7kPa） 中度（2.85.3kPa） 重度（ 5.3kPa）,但决定ICP增高的危害性，不仅在于它的绝对压力数，更多的是由压力增长速度、病变部位及性质等多方面因素决定。颅高压发展的最严重后果之一：脑疝,常用降低颅内压的药物和方法：高渗脱水药：甘露醇(中国、欧洲)、高张盐水(美国)、甘油果糖、甘油氯化钠、白蛋白、血浆；尿素、山梨醇、高渗葡萄糖；20%吡拉西坦氯化钠注射液；利尿剂（呋塞米 、托拉塞米等）；激素；镇静剂（巴比妥治疗）及辅助过度通气 ；适当头高位（1530）；充分给氧或高压氧；亚低温（3234）；腰穿放CSF，手术（病灶或坏死脑组织清除、分流术、脑室外引流、去骨瓣减压等）。,20甘露醇作为治疗脑水肿、降低颅内压的常用药，在我国临床中得到广泛应用。,脑出血一定要用甘露醇吗,1989年WHO的报告曾指出脑出血病人用甘露醇易加重病情。认为甘露醇主要脱去正常脑组织水分，而对出血部位水肿脑组织无明显作用。,几篇文献：Neurosurg 1992,77(4): 584：甘露醇加重脑水肿。单一剂量甘露醇用药4小时后并未减少脑组织的含水量或抑制脑水肿进展，且多次重复剂量给药后还可使脑水肿区域含水量增加3%；Stroke 2003, 34(7): 1730：甘露醇增加脑出血死亡率，提示甘露醇对脑出血治疗有不良作用；J Neurol Sci 2005, 234(1-2): 41：甘露醇无益于脑出血治疗，甘露醇治疗组和对照组患者的死亡率以及3个月预后方面无显著性差异。,康奈尔大学Mayer教授形象地说“用甘露醇可以买时间”，即在手术前短时间应用甘露醇可为外科治疗赢得更多时间。,但降低颅压= 治疗有效？临床指标：病死率、远期（3-6月）BI指数，MRS评分有无改善？,目前对脑出血急性期是否应当应用甘露醇：文献矛盾-尚无确切证据（循证医学）。,没证据，用不用？如何用？,A级证据：多个大样本多中心RCT的系统评价（荟萃分析）； B级证据：单个样本量足够多的RCT； C级证据：设有对照但无随机的研究； D级证据：无对照的系列病例研究或专家意见（临床经验）。,循证医学不是排他医学，亦无法完全回答所有的问题。对于一般并不严重的慢性疾病，应该严格遵循证据，避免不必要的资源浪费，增加不良反应；但面临危重病情又缺乏证据时，医生仍然要对患者积极抢救，此时经验和基础研究结论都可成为治疗决策依据。多年临床实践以及多数研究显示甘露醇降颅压效果明显，应用得当临床效果不错。,脑出血怎么用甘露醇？,甘露醇是六碳多元醇，其分子量为182.17，是尿素的三倍，它是一种结晶糖醇，甜度相当于蔗糖的2/3，易溶于水，在空气中不氧化。甘露醇作为脱水药和渗透性利尿剂，临床应用不会导致血糖增高。每克甘露醇约排尿10ml。,甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高，它主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖元，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。由于血浆渗透压迅速提高形成血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压目的,甘露醇的降颅压作用，不仅是单纯的利尿，主要在于造成血液渗透压增高，使脑组织的水分吸入血液，从而减轻脑水肿、降低颅内压。,20%甘露醇为高渗透压性脱水剂，无毒性，作用稳定。脱水作用快、强，作用时间较长。一般在静脉注射后1020min内颅内压开始下降，0.5h降到最低水平，可使颅内压降低5090%。约1h后颅内压开始回升，约48h回升到用药前水平。,但多年的临床实践证明，甘露醇除了能引起低钾，诱发或加重心衰，血尿、肾功衰竭及过敏反应外还具有下列并发症：,使脑水肿加重： 甘露醇脱水降颅压有赖于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常脑组织内的水分，而对病损的脑组织不仅没有脱水作用，而且由于BBB破坏，甘露醇可通过破裂的血管进入病灶区脑组织内，造成病灶内脑水肿形成速度加快，程度加重。曾有动物试验发现：使用甘露醇5次以前有降低颅压、减轻脑水肿作用，5-7次后水肿反而加重。,颅内压反跳：当血液内的甘露醇经肾脏迅速排出后，血液渗透压明显降低，从而使水分从血液内向脑组织内移动，颅内压重新升高。蔡明虹等研究表明，脑脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透过血脑屏障，并在脑脊液中滞留，当血中甘露醇浓度降低时，脑脊液中甘露醇仍保持较高浓度，形成新的渗透梯度，从而引起脑压反跳。反跳时间多在给药后1小时。进一步的研究发现，高剂量组(0.76g/kg)用药11.5小时后出现不同程度的反跳现象，测脑脊液中甘露醇浓度高(0.910.64)mmol/L；而低剂量组(0.4g/kg)无反跳现象，脑脊液中甘露醇浓度较低(0.650.53)mmol/L，且脑压下降百分率优于高剂量组。,颅内再出血加重：以往的观点认为脑内出血是一个短暂的过程大约为30-40分钟，随着血凝块的出现而停止；但随着影象学的不断发展，CT、MRI广泛应用于临床后发现，大约有1/3的脑出血患者的血肿在发病后24小时内，尤其是在6小时内继续扩大，平均扩大约为1/3。除了与机体本身的因素外，与不恰当的使用甘露醇有直接关系。甘露醇造成血肿扩大的主要原因甘露醇使血肿外的脑组织脱水后，可使血肿-脑组织间的压力梯度迅速加大，脑组织支撑力下降，从而使早期血肿扩大；另一方面由于甘露醇将脑组织液迅速吸收入血液内发生短时的高血容量，使血压进一步升高，加重活动性脑出血。当然，血肿的扩大还与血压增高的程度、凝血功能、出血部位以及血肿形态等因素有关。,甘露醇药品说明书明确指出，活动性颅内出血者禁用甘露醇。,甘露醇的应用误区：把甘露醇作为脑出血的特异治疗方法与常规治疗 ，所有脑出血，首先予20%甘露 醇静点；脑出血患者躁动不安时首先考虑颅高压加重，即予甘露醇加量（尿潴留？疼痛？约束至体位不适？）不了解颅内压，甘露醇用量过大，脱水过度。 甘露醇用时过长；认为甘露醇静点，越快越好。认为甘露醇含糖量高，静脉滴注可致血糖升高。 等等。,目前对甘露醇治疗脑出血的适应症、时机、剂量、疗程等还没有统一的观点，还有待于大规模的前瞻性研究。,临床意见,1.适应症：不推荐甘露醇用于预防脑水肿；少量幕上脑出血（15ml，丘脑10ml）可不使用甘露醇；中量（1530ml）不盲目使用；大于30ml，甘露醇作为基础治疗。当病人血浆渗透压330mOsm/L时，应停止使用。因此时无 论给予任何剂量甘露醇，也不可能起到脱水作用。,2.用药时机：,只要怀疑有活动性出血，甘露醇的使用应十分谨慎。只要确定活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌（开颅手术，有脑疝迹象除外）。,对于早期CT显示血肿形态不规则，形似姜块状（特别是丘脑），病程又短(特别是合并糖尿病、慢性肾功能不全、凝血功能异常或酗酒者)，同时患者神志清楚、生命体征稳定、瞳孔正常，估计颅压不是很高的情况下，暂勿予甘露醇，可密切观察病情变化（24小时内严格控制血压），病程24小时后再考虑使用甘露醇。,对脑出血患者甘露醇的应用时机，应考虑患者病情及血肿的大小及部位等，注意个体化。一般病人（颅高压处于代偿阶段暂时不危及生命）可考虑病程6小时后应用。,3.用量问题： 甘露醇作为降颅压药应用于临床由来已久，但对其用药剂量尚有争论，目前有以下几种观点：,主张大剂量：1.0g/kg/次。Wise等曾认为大剂量1.0g/kg为有效剂量，有效时间为46小时。用犬实验，通过监测颅内压发现甘露醇降颅内压最佳剂量亦为1.0g/kg，但有效时间90120分钟。他们认为对重症颅内压升高的患者，如需要迅速有效地降低颅内压时，甘露醇剂量以1.0g/kg为宜，用药时间应在120分钟内重复给药。,主张小剂量：0.20.5g/kg /次。认为小剂量甘露醇降低颅内压作用与大剂量相似，且可避免严重脱水、渗透失衡。临床观察均发现采用0.5g/kg的小剂量甘露醇治疗脑出血，疗效与大剂量相仿，且毒副作用发生率低。一部分动物试验证明125ml与250ml其脱水作用无明显差异。,目前多数学者认为，脑出血患者多伴原发性高血压、 糖尿病、 动脉粥样硬化症等， 肾功能本身可能减退， 一旦发生卒中， 患者进食少， 脱水， 发热使血容量减少等应激状态， 也会诱发肾功能损害，大剂量甘露醇增加心肾负担。而小剂量甘露醇扩容，利尿，扩张肾血管，对肾脏有保护作用（但需保证充足的入量，量出为入，保持有效循环血量 ），且小剂量甘露醇降颅压作用与大剂量相似。故认为小剂量甘露醇治疗脑出血是安全有效的。成人常用剂量为：12g/kg.d，0.250.5克/kg次，34次/d。频率以68小时一次为宜。,但重症颅高压、脑疝的抢救、开颅手术前，大剂量甘露醇效果好于小剂量。并应加用速尿、甘油果糖、白蛋白等其他脱水利尿剂，以及激素、亚低温或手术等其他手段。,注意观察病情，特别是意识障碍的动态变化，注意用药后症状是否缓解，以便动态调整用量和用药间隔时间。美国麻省总医院颅高压治疗路径建议结合渗透压测定进行甘露醇治疗。临床症状较轻，病人神志清楚，无剧烈头痛、呕吐，眼底检查未见视乳头水肿者，尤其是病灶较小时可暂不用甘露醇。,4.滴速问题： 滴速越快，血浆渗透压就越高，脱水作用就越强，疗效会越好。输入速度过快，短时间内血容量剧增，会引起一过性血压升高，以致头痛、视力模糊，同时肾血管收缩，肾小球滤过率下降而致急性肾功能损害。短暂的血容量升高可能引起急性心功能不全；有心功能不全、冠心病、肾功能不全的患者，滴速过快可能导致严重后果。过多的利尿可导致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，会引起急性心肌梗死、脑梗塞。甘露醇的输入速度以1015ml/min为宜。要根据每个患者的不同情况而定。,5.疗程：一般73天，个别严重者143天。（幕上，出血量30 ml,应用不宜超过10天,30 ml不超过15天 ）若合并肺部感染或频繁癫痫发作，常因感染、中毒、缺氧等因素，可使脑水肿加重，应用时间可适当延长。时间过长，导致肾功能损伤，最终导致渗透性肾病（又称甘露醇肾病）。,6.颅压反跳的防范措施 ：一般情况下以小剂量(0.5g/kg)为宜，输入速率不要超过15ml/min，间隔68小时使用，可交替使用甘油果糖、速尿等其他脱水利尿剂，这样既可达到最佳降压效果，又可防止脑压反跳。 不要突然停用。,总之，应用脱水剂的过程中，既要注意是否已达到了脱水的目的，又要预防过度脱水所造成的不良反应，如血容量不足、低血压、电解质紊乱及肾功能损害等。最好在颅内压监测下调整用药。随时观察并记录病人的神志、瞳孔变化以及神经系统的生理和病理体征。另外，查看尿量、尿的颜色，并检测尿常规、肾功能等，能及时发现肾功能损害，还要注意维持水电解质平衡，量出为入。,7.护理注意事项：甘露醇必须在无结晶情况下应用，若有结晶，应先加温溶解后方可使用。若静滴时出现结晶，应及时更换，以防影响治疗。由于甘露醇滴速较快，易刺激局部产生疼痛，严重者引起静脉炎，导致静脉变硬、闭塞等，要避免药物渗于皮下组织引起剧痛、水肿甚至坏死。发现穿刺部位有外渗透情况，应及时更换穿刺部位。渗液处行硫酸镁湿敷，必要时可行普鲁卡因局部封闭注射。要经常更换注射静脉部位或使用静脉留置针。如果注射静脉出现疼痛、发红等变化及时采取热敷或应用有效药物，防止静脉炎发生。当然最好是通过中心静脉输入。,小 结,一、脑出血的脱水治疗，特别是甘露醇的使用，应考虑患者病情、血肿的大小及部位等，需要个体化，因人因时因情制宜。应根据病人的临床症状和实际需要来决定脱水剂的用量和用法。严密观察病情，注意颅内压的动态变化，动态调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。不推荐甘露醇用作预防脑水肿。,二、脑出血病人甘露醇的使用时机还没有统一的观点,还有待于大规模的前瞻性研究。,二、建议：1）只要有活动性颅内出血，甘露醇应用就是禁忌（开颅手术，有脑疝迹象除外）；2）明显颅压升高危及生命时可立即使用；3）一般病人6h后再考虑使用；4）再出血高危者，只要颅高压处于代偿阶段暂时不危及生命，暂时不要使用甘露醇，可密切观察病情变化（严格控制血压），病程24小时后复查CT再考虑使用。,