梅毒诊断与治疗PPT课件

梅 毒 检查、诊断与治疗,一、实验室检查,梅毒螺旋体（TP）直接检查梅毒血清学试验脑脊液检查影像学检查组织病理学检查,1、梅毒螺旋体直接检查,暗视野显微镜镀银染色吉姆萨染色直接免疫荧光,暗视野显微镜检查,标本类型：梅毒硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑等皮损的渗出液、淋巴结穿刺液方法：暗视野显微镜下查找梅毒螺旋体。结果：典型的梅毒螺旋体呈白色发光, 其螺旋较密而均匀。运动方式： 伸缩其螺旋间距离而移动（主要方式）蛇行式旋转式,暗视野显微镜下的梅毒螺旋体,暗视野显微镜检查,结果解释1、暗视野显微镜查阳性，临床上可确诊梅毒。 特别对一期梅毒硬下疳，肿大淋巴结，二期梅毒皮肤粘膜损的诊断有重要价值，尤其使用于早期梅毒血清学阴性时。,暗视野显微镜检查,结果解释2、阴性结果不能排除梅毒，可能是：螺旋体数量不足已用过抗生素或某些外用药 损害接近自然消退,镀银染色,基本原理：梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染色，从而可以在镜下观察到梅毒螺旋体结果：棕褐色的梅毒螺旋体,2、梅毒血清学试验,是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据原理 人体感染梅毒螺旋体后可产生多种抗体：一方面，在组织破坏过程中可释放一种具有抗原性的类脂质（心磷脂），能刺激机体产生相应的抗体，为非特异性的，称为反应素。另一方面，机体产生针对梅毒螺旋体的抗体，为特异性的。 非特异性试验（PRP、TRUST、VDRL）梅毒血清学试验 特异性试验（TPHA、TPPA、FTA-ABS）,非特异性：PRP,原理：梅毒螺旋体感染后，破坏人体组织，释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素。方法：（定性试验）在纸卡圆圈中加入50L待检血清，涂满整个圆圈使用滴管和专用针头（60滴/mL），加1滴抗原悬液旋转100rpm，8min立即判断结果,非特异性：PRP,结果判断阳性：在圆圈中见不规则大小黑色凝集块阴性：在圆圈中无黑色凝集块，仅见均匀的无凝集现象或黑色颗粒集中在圆圈中心,中等至大的凝块为阳性（圈4和7）有明确但很小的凝块为弱阳性（圈2和3）颗粒均匀分布（圈1,5,8-10）或稍粗糙（圈6）为阴性,非特异性：PRP,临床意义可用于疗效观察、判定复发及再感染适用于普查、婚检、产前检查及其它健康体检可能有生物学假阳性(滴度常1:8）: 急性发热性传染病，妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风关）,非特异性：TRUST,TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）基本原理：在心磷脂、卵磷脂和胆固醇等组成的抗原中加入甲苯胺红，与待检血清中的反应素结合，形成肉眼可见的红色絮状物。凝集反应强度分级：3+4+：圆圈内出现中到大的红色絮状物，液体清亮。2+：圆圈内出现小到大的红色絮状物，液体较清亮。1+：圆圈内出现小的红色絮状物，液体浑浊。：圆圈内仅见红色集中于中央一点或均匀分散。,四种非特异性试验方法比较,非特异性血清试验的假阴性：,1）有25%40%的未治梅毒在晚期隐性期可自然逆转为阴性，约30%的心血管和神经梅毒呈阴性。2）前带现象（the prozonphenomenon）, 即为抗原抗体量比例不适，抑制阳性反应。一般易发生在滴度在1：500以上的标本中。 1%的II期梅毒会出现前带现象。3）操作人员应注意实验的温度，试剂盒从冰箱取出后应恢复至室温，室温过低（10）可能出现假阴性或结果不准确。,非特异性血清试验生物学假阳性,0.25%0.86%阳性标本为生物学假阳性，主要出现在自身免疫疾病（所有BFP反应的14%）的患者、其它病原体感染（病毒性肺炎、恶性肿瘤和麻风）、妊娠妇女。 应排除技术性、生理性和生物学假阳性，并用特异性试验来证实。,特异性：TPPA,基本原理：用超声裂解梅毒螺旋体制备抗原，致敏明胶颗粒，其致敏粒子与待检血清中的抗梅毒螺旋体特异性抗体结合，产生肉眼可见的凝集。步骤：1. 试剂准备：试验前将试剂和待检标本恢复到室温。2. 加稀释液：每份样本做4孔，加标本稀释液加至微量反应板孔内，第1孔100微升，第24孔各25微升。3. 样本稀释：取血清25微升加至第1孔，混匀后取25微升至第2孔，混匀后取25微升至第3孔，混匀后取25微升至第4孔，混匀后弃去25微升。4. 加对照液：第3孔加未致敏颗粒25微升，第4孔加致敏颗粒25微升。5. 混合：将反应板置振荡器振荡30秒。 6.反应：置有盖湿盒，孵育2 h，或放4冰箱过夜观察结果。,特异性：TPPA结果判定,1.观察加未致敏颗粒的第3孔，不出现凝集为有效试验。 2. 观察凝集反应强度：分级如下。 4+：颗粒光滑覆盖整个孔底，有时边缘有折叠。 3+： 颗粒光滑覆盖大部分孔底。 2+：颗粒光滑集聚覆盖孔底，周围有一颗粒环。 1+：颗粒光滑集聚覆盖孔底，周围有一明显颗粒环。 ：颗粒沉集孔底，中央形成一小点。 一：颗粒紧密沉积孔底中央。,特异性：TPPA,临床意义敏感性和特异性高，是梅毒的确诊试验。对未经治疗的梅毒的敏感性：一期76，二期100，潜伏97，晚期94。特异性99一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。但部分早期梅毒经有效治疗可阴转生物学假阳性（1）：SLE，麻风,2、梅毒血清学试验,意义：1、非特异性血清学试验阳性可能表示：现症感染、接受或未接受过治疗的近期感染，以及生物学假阳性；2、 特异性血清学试验阳性结果表示：现症感染、接受或末接受过治疗的近期感染，既往曾经感染。,2、梅毒血清学试验,3、非特异性血清学试验敏感性高，特异性低，可出现假阳性；早期梅毒患者经充分治疗后，滴度逐渐下降，半年到2年大部分非特异性血清学试验阴转。早期未经治疗者到晚期，部分病人中反应素也可以减少或消失。故非特异性血清学试验可作为筛选试验及观察疗效，复发及再感染。4、特异性血清学试验因其敏感性高，特异性强，可作为证实试验及排除假阳性。在多数情况下，一旦感染了梅毒，特异性血清学试验抗体阳性可保持数年，甚至终生阳性，故定性的特异性血清学试验不作为疗效判定。,2、梅毒血清学试验,5、非特异性血清学试验生物学假阳性有多种疾病：急性或慢性传染病：风疹、麻疹、水痘、疟疾、上呼吸道感染、病毒性肝炎，活动性肺结核、麻风，肺炎球菌性肺炎等；其它疾病：SLE、类风湿性关节炎、风心病、DLE、肝硬化、慢性肾炎、系统性硬化症、自身免疫性溶血性贫血等；身体状况改变：麻醉剂成瘾、妊娠、年老等。但一般假阳性血清抗体滴度1：4，可用定量的方法排除或用特异性螺旋体抗原试验进行确诊。 6、梅毒感染的较早期，机体尚未产生抗体，非特异性血清学试验和特异性血清学试验均可阴性，需追踪观察。,2、梅毒血清学试验结果解释举例,3、脑脊液检查,主要用于神经梅毒的检查包括白细胞计数，蛋白定量，脑脊液VDRL，PCR和胶体金试验脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据活动期脑脊液白细胞计数常增高（5个/mm3），因此可作为判断疗效的敏感指标。,4、影像学检查,X线、彩超、CT和MRI检查分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。,二、组织病理,基本病变：血管内膜炎和血管周围炎；肉芽肿性损害（三期梅毒）,血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润,肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。,三、诊断和鉴别诊断,1、一期梅毒：接触史潜伏期典型临床表现实验室检查：发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性。一期要与下列疾病鉴别： 生殖器疱疹 软下疳 固定性药疹 下疳样脓皮病,三、诊断和鉴别诊断,2、二期梅毒接触史典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害）实验室检查：黏膜损害处发现TP，梅毒血清试验强阳性二期要与下列疾病鉴别1、玫瑰糠疹 5、扁平苔藓2、药物疹 6、尖锐湿疣 3、多形红斑 7、脓疱疮 4、银屑病 8、脂溢性皮炎 9、瘤型麻风,三、诊断和鉴别诊断,3、晚期梅毒接触史典型临床表现实验室检查：非TP抗原血清试验大多阳性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等三期与下列疾病鉴别：慢性小腿溃疡瘰疬性皮肤结核孢子丝菌病基底细胞癌,三、诊断和鉴别诊断,神经梅毒：其他中枢神经系统或精神性疾病鉴别心血管梅毒：其他心血管疾病鉴别先天性梅毒：依据患儿母亲有无梅毒病史，结合临床表现和实验室检查。,四、梅毒的治疗,首选青霉素 1、原则：及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；治疗后要经过足够时间的追踪观察；对所有性伴同时进行检查和治疗。,四、梅毒的治疗,1）早期梅毒 苄星青霉素 120万u两侧臀各i.m.一支 共240万u qw23次 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d 1015天青霉素过敏者用： 头孢曲松钠1g/d静脉注射，1014天 四环素或红霉素 0.5 q.i.d 15天 总量30g。 孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。,四、梅毒的治疗,2）晚期梅毒 苄星青霉素 240万u i.m. q.w3 次 普鲁卡因青霉素 80万u i.m. q.d20天 青霉素过敏：四环素或红霉素 0.5 q.d30天 (注意事项同前),四、梅毒的治疗,3）心血管梅毒： 如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，注射青霉素，需从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。 水剂青霉素G，第1天10万U，1次肌内注射；第2天10万U，每日2次肌内注射；第3天20万U，每日2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20 d为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周； 过敏者处理同前,四、梅毒的治疗,4）神经梅毒：住院治疗，避免吉海反应水剂青霉素G 1 800万 2 400万U静脉滴注（300万 400万U，每4小时1次），连续10 14 d。必要时，继以苄星青霉素G 240万U，每周1次肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5 g，每日4次，共10 14 d。必要时，继以苄星青霉素G 240万U，每周1次肌内注射，共3次。 过敏者处理同前,四、梅毒的治疗,5）妊娠梅毒与同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3个月及末3个月各一疗程。,四、梅毒的治疗,6）先天梅毒早期胎传梅毒（ 2岁）推荐方案：水剂青霉素G，15万Ukg-1d-1，分次静脉滴注，连续10 14 d，或普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10 d为1个疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U/kg，1次分两侧臀肌注射。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250 mg，每日1次，肌内注射，连续10 14 d。 8岁儿童禁用四环素。,五、随访,（一）疗后观察 1、观察时间： 第一年每三个月 第二年每半年复查1次 第三年末最后复查1次 观察内容： -临床方面要详细检查，包括神经系统及心脏透视。 -血清试验注意滴度变化。,五、随访,处理方案 三年观察，如一切正常则停止观察。 如有复发，加倍剂量进行复治。 如血清反应固定，但临床无复发者， 应做脑脊液检查，排除无症状神经梅 毒，早期梅毒发现血清固定应再做一 次驱梅治疗。,五、随访,2、心血管梅毒及神经梅毒，应由专科医师终 身随访。3、妊娠梅毒治疗后，在分娩前应每月检查一 次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例 进行随访。4、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，要观 察到梅毒血清转阴为止，一旦发现症状， 立即治疗。5、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，应考虑 进 行检查治疗。,五、随访,性伴侣的追踪和治疗与梅毒患者有过性接触者， 尽管目前没有任何临床表现， 但有感染的可能， 应接受检查或治疗 。 危险性伴应接受观察的期限 一期梅毒：3个月症状持续的时间 二期梅毒：6个月症状持续的时间 早期潜伏梅毒：1年,THANK YOU,吉海反应,首次使用青霉素治疗梅毒的病人，由于TP被迅速杀死，释放出大量的异种蛋白，引起急性变态反应，在治疗后数小时出现寒战、高热、头痛、肌肉骨骼疼痛、皮肤潮红、恶心、心悸、多汗等全身症状，或者各种原有梅毒损害的症状也加重，严重的梅毒患者甚至发生主动脉破裂。这就是吉海反应