重症肌无力医学PPT

重症肌无力,一. 概念,是累及神经肌肉接头突触后膜处AchR的自身免疫性疾病临床表现为骨骼肌极易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后减轻神经电生理上表现为RNS动作电位波幅递减,二流行病学,发病率：0.55/10万 （患病率10/10万） 年龄：任何年龄组； 两个高峰 2040岁和4060岁性别：2040岁：女性多于男性 4060岁：男性多于女性 10岁以下发病仅占10%年龄大者易伴有胸腺瘤,三病因及发病机制,NMJ突触后膜处AchR被自身抗体攻击70年代Patrick和Fambrough分别以电鳗放电器官纯化AchR蛋白，注入家兔产生实验性MG，血清中可测到AchR-Ab90%患者血清中可检测到AchR-Ab患者血清输入小鼠可产生MG样的表现80%患者有胸腺肥大及淋巴滤泡增生，20%患者有胸腺瘤；胸腺切除可使70%患者改善或痊愈患者常合并其他自身免疫性疾病,三病因及发病机制,MG主要由体液免疫介导，也有细胞免疫及补体参与胸腺组织有“肌样细胞”，膜表面具有AchR；病毒或其它感染胸腺肌样细胞膜上AchR构型变化产生AchRAb启动了NMJ自身免疫（交叉反应）AchRAb直接封闭抗体：与AchR结合，激活补体使AchR减少间接封闭抗体：干扰Ach与AchR结合 不足以产生可引起肌纤维收缩的动作电位细胞免疫：急性期辅助性T细胞，抑制性T细胞；缓解期相反,四. 病理,80%以上患者胸腺不正常胸腺增生：65%，淋巴结生发中心增生胸腺瘤：1020%，好发于年龄大者，淋巴细胞增殖肌肉组织：多改变不明显，少有肌纤维变性坏死少数患者的肌内衣小血管周围淋巴细胞浸润“淋巴漏”慢性或病重者可有肌纤维萎缩免疫组化：突触后膜IgG、补体及免疫复合物沉积电镜：NMJ 间隙增宽，突触后膜皱褶变小或消失,五. 临床表现,大多隐袭起病，可有诱因进展性、缓解与复发交替性 或持续性首发症状多为眼外肌受累，儿童更常见肌肉无力的分布：全身骨骼肌均可受累颅神经支配肌肉更易受累肌肉无力的特点易疲劳性和波动性：晨轻暮重，休息缓解,五. 临床表现,肌肉无力的好发部位：眼外肌：多首发，上睑下垂、斜视、复视，甚至眼球固定球部肌肉：说话鼻音、饮水呛咳、吞咽困难面部肌肉：苦笑面容、闭眼示齿无力、咀嚼无力胸锁乳突肌和斜方肌：颈软、抬头困难、转颈和耸肩无力四肢肌肉：以近端为重呼吸肌：危象，致死,临床分型（Osserman）,1. 成年型重症肌无力：最常见I：单纯眼肌型（15%20%），仅限眼外肌IIa：轻度全身型（30%），病情轻、进展慢，无危象IIb：中度全身型（25%），严重、伴延髓肌受累，无危象III：急性进展型（15%），发病急，数周内发展至延髓肌、肢带肌、躯干肌及呼吸肌，伴危象IV：晚发全身肌无力型（10%）：由I、II型发展而来，症状同III型，常合并胸腺瘤V：较早伴有明显的肌萎缩者,临床分型（Osserman）,2. 儿童型重症肌无力占20%，多仅限于眼外肌，少有全身骨骼肌受累两种特殊亚型：新生儿型：母亲MG；生后48小时内；治疗后数日或数周缓解先天性MG：婴儿期出现，眼外肌麻痹多见，可有家族史3.少年型重症肌无力14-18岁起病，多为单纯眼外肌麻痹，部分伴吞咽困难及四肢无力,六辅助检查,1.疲劳试验 用力睁闭眼（30次），眼裂明显变小 双上肢平举试验（2分钟），上臂下垂，休息恢复 蹲下站立（1020次不等），不能继续,六辅助检查,2.药理学试验滕喜龙试验：10mg iv，改善持续15mins新斯的明试验：成人1.5mg 肌注，同时注射0.5mg阿托品防副作用，10-20分后症状明显改善，40分钟最明显，可持续3小时，适应于各型MG,六辅助检查,3. 神经电生理检查重复神经电刺激（RNS） 低频RNS：25Hz，波幅递减在1015以上 高频RNS：10Hz，递减程度在30%以上常规肌电图和神经传导速度：一般正常单纤维肌电图：颤抖增宽和（或）阻滞,六辅助检查,4.免疫学AchR-Ab 滴度测定 阳性率80%以上 眼肌型升高不明显,六辅助检查,5.胸腺影像学检查是否有胸腺增生、肥大或肿瘤,正常,胸腺癌,增生和胸腺瘤,七、诊断,临床表现症状疲劳试验新斯的明试验（+）神经电生理（RNS）：低频和高频刺激波幅均递减AchR-Ab：滴度增高,八鉴别诊断,1. 眼肌型肌营养不良隐匿起病病情长达数年或数十年症状无波动性，进展非常缓慢抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害，RNS（-）AchR-Ab（-）,八鉴别诊断,2. 进行性球麻痹进行性病程，症状无波动性，可有明显的舌肌萎缩抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：神经源性损害，RNS（-）AchR-Ab(-),八鉴别诊断,3. 慢性炎性肌病包括慢性多发性肌炎、皮肌炎和包涵体肌炎可有全身反应现象，如肌肉压痛无晨轻暮重现象血清激酶（CK、LDH）升高抗胆碱酯酶药物无效，新斯的明试验(-)EMG：肌源性损害，RNS（-）AchR-Ab(-),八鉴别诊断,4. 肉毒杆菌中毒毒素作用于突触前膜有相关病史，食用、注射等突然发病伴有相关中毒症状，腹泻等肉毒杆菌毒素检测（+）,八鉴别诊断,5. Lambert-Eaton综合征（LEMS）又名肌无力综合征，主要由肿瘤引起累及突触前膜钙离子通道和Ach囊泡释放区的自身免疫性疾病好发年龄为40岁以上，男性多见，2/3伴有肺癌（燕麦细胞型）肺癌中7%左右合并LEMS也见于淋巴瘤、乳腺癌、前列腺癌、胃癌及直肠癌等,Lambert-Eaton综合征（LEMS）,临床表现肌肉无力的分布：下肢近端肌肉无力为主，可有鸭步态，腱反射低肌无力特点：活动后即疲劳，短暂收缩后症状减轻，持续收缩后又疲劳颅神经支配肌肉受累较少见，可有眼睑下垂植物神经症状：口干、阳痿、无泪等盐酸胍治疗可使症状改善,Lambert-Eaton综合征（LEMS）,辅助检查新斯的明试验可阳性，但不如MG典型EMG：RNS低频递减；高频递增100免疫学：AchR-Ab（-）影像学：肿瘤发现,高频刺激时持续时间要长，20秒,九. MG的治疗,1. 胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明：最常用，起效慢、稳定，作用持续68小时，对球肌无力较好新斯的明：临床已经不做常规应用，新斯的明试验用,九. MG的治疗,2.肾上腺皮质激素适应症：1.各型胆碱酯酶抑制剂治疗无效者； 2.手术后病情恶化者； 3.不适合或拒绝手术者；机制：病因治疗疗效：3/4用大剂量后可缓解或明显进步，出现在治疗后68周，完全缓解需几个月用法：冲击疗法或逐渐减量无效的判断: 用药60天后， 方可下结论,九. MG的治疗,3.免疫抑制剂依米兰（硫唑嘌呤）：3个月起效, 有效率80%环磷酰胺：口服/静脉，注意副作用， 为预防致畸年轻女性最好不用环孢素A：6mg/kg/d，12个月一疗程，注意肾小球局部缺血坏死,九. MG的治疗,4.血浆置换机制：降低AchR-Ab，起效快但不持久疗效：48h内起效，可持续几周几个月用法：2 升/次，每周12次，连用38次,九. MG的治疗,5.IVIg（静脉注射人免疫球蛋白）50-100%病人，一周后症状可改善，持续几周几个月0.4g/（ kg.d），连续用5天，也可用于各种危象,九. MG的治疗,6. 胸腺切除适应症：全身型无禁忌症者，治疗无效的眼肌型机理：病因治疗疗效部分病人术后几个月有效大部分术后24年稳定；5年后约90%有效，而且持久有人报告年轻女性效果好胸腺瘤和年龄60岁者疗效差,九. MG的治疗,7.避免使用抑制Ach产生和释放的药物抗菌素使用原则：首选青霉素禁用或慎用氨基糖甙类、多粘菌素、四环素类禁用或慎用奎宁、吗啡、地西泮、苯巴比妥,十. 重症肌无力危象,定义MG患者急剧发生的呼吸肌无力，以致不能维持换气功能时，称为危象，多见于全身型和球肌受累者鉴别：肌无力危象：MG病重表现，注射新斯的明后显著好转胆碱能危象：应用抗胆碱酯酶药物过量引起呼吸困难，注射新斯的明加重，应停药反拗性危象：服用抗胆碱酯酶药物期间，诱因导致药物突然无效，出现呼吸困难，注