成人呼吸窘迫综合症医学PPT

ARDS，你怎么看,严重肺部感染胃内容物吸入肺挫伤脂肪栓塞吸入有毒气体淹溺氧中毒肺移植再灌注损伤,严重脓毒症或脓毒性休克严重的非胸部创伤急性重症胰腺炎大量输血体外循环弥漫性血管内凝血药物毒性输血相关的肺损伤,间接肺损伤因素,ARDS的原因,直接肺损伤因素,全世界ARDS的发生率,ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率 = 38.5%，美国每年死亡191,000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11%-25%严重误吸时，患病率可达9%-26%,Rubenfeld et al NEJM 2005; 353:1685-93,Diffuse alveolar damage,炎症、水肿、透明膜形成和出血,Am J Respir Cell Mol Biol Vol 33. pp 319327, 2005,ARDS定义的变迁,1960s后期和1970s早期“Da Nang Lung” and “Shock Lung”Ashbaugh：1967，成人呼吸窘迫综合征（ARDS）Murray：1988， Murray Lung Injury Score (MLIS)AECC definition：1994Berlin definition: 2011,ARDS定义的变迁,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）12例 1.呼吸频率增快2.低氧血症3.肺顺应性下降4.弥漫性肺泡浸润4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,Lung Injury Score,ARDS定义的变迁,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP 18 mmHg,ALI诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,Why Is the Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome Important?,How to define acute onset,偏差主观性,没有突然发生只有突然发现,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,胸片判断ARDS准确吗,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,观察者对胸片的判定具有较大的个体差异,841张胸片来自99个临床病人：24小时内插管，气道峰压30，氧合指数250，有ARDS的危险因素。每个病人至少每天一张片子,气道压力和通气模式对胸片的影响,肺水肿的起因,不推荐ALI/ARDS患者常规使用PAC静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存,肺水肿的起因,Pulmonary-Artery versus Central Venous Catheter to Guide Treatment of Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2213-24,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,18岁女性，孕31周，腹胀1周入院。病程中有咳嗽、低热，晚间输血后突起呼吸困难转入ICU。SPO2 60%，插管上机后FiO2 100%，次日胸片如图。,AECC诊断标准的局限,肺内与肺外因素所致的ARDS,ARDSp 、ARDSexp患者的呼吸力学不同ARDSexp肺泡塌陷更明显 PEEP对ARDSexp塌陷肺泡的复张效果更好,Curr Opin Crit Care，2011, 17:1317,Crit Care Med 2008; 36:29122921,ESICM 2011,兰州军区兰州总医院,The Berlin DefinitionARDS,Timing,危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内,Clinical risks for development of the acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:293.,低氧血症,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,Berlin标准的有效性,Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严