微创外科理念及未来发展

微创外科理念及未来发展,主讲人：丁琼,一、微创,微创,微创（Minimally Invasive)是在任何疾病的临床诊疗过程中都应当遵循的一个原则。微创观念是尽量减少手术中的损害、保护机体组织、减少局部和全身的炎性反应（无论病理或生理性），使患者尽快康复。,微创外科,1983年 ，英国泌尿内镜外科医生Wickham第一次提出了“微创外科”（Minimally Invasive Sugery , MIS）的概念,微创外科,目前对微创外科的定义是： 微创外科是采用与传统手术相同或不同的方法与途径，达到甚至超过传统治疗的远期效果，而在治疗近期，患者的生活质量远远优于传统治疗方法的治疗手段。,微创外科的涵义,1、途径和方法： 手术途径和方法可以相同也可以不同，但对病灶的处理标准不能低于传统的外科术式,微创外科的涵义,2、治疗效果： 微创手术的优势突出表现在术后的早期恢复方面，手术创伤小、术后疼痛轻、下床活动早、血栓及腹腔内粘连等并发症少等优点，但不能因此而忽略远期疗效。 目前关于恶性肿瘤根治的适应症的讨论就反应了对这一方面的要求。,微创外科的涵义,3、手术的危险程度： 主要是全身情况对手术适应症的影响和手术本身对机体功能的干扰。 总体看来，微创手术对病人的全身情况要求相对较低，且可以打破传统手术的禁区，但对病灶局部处理的难度相对较高。,微创外科的内容,内镜技术 胃食管镜技术 十二指肠镜技术 纤维结肠镜技术 纤维支气管镜技术 宫腔镜技术 膀胱镜技术 输尿管镜技术,微创外科的内容,腔镜技术 腹腔镜技术 胸腔镜技术 脑室镜技术 关节镜技术 血管镜技术 动静脉低频高能超声技术 动脉扩张病的腔内隔绝术,微创外科的内容,B超、CT、MRI导向下的介入技术（无放射损伤） 穿刺技术 置管引流技术 注射技术,微创外科的内容,放射技术 穿刺/引流术 灌注/栓塞术 成形术 其它（如血管内异物取出等）,微创外科的内容,其它 X刀 刀 高能聚焦超声技术 脑立体定向技术,窥镜的发明及在治疗上的应用，二十世纪七八十年代放射介入治疗的兴起使传统外科的地位受到了严峻挑战。九十年代开始，以腹腔镜为代表的腔镜外科开始迅速发展，使外科医生终于在微创领域开始大显身手。,可以预见：腔镜技术将渐渐成为外科医生的必备技能。,二、微创外科发展史,发展阶段,内镜探索阶段内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善腹腔镜外科发展阶段,1、腔镜探索阶段,希腊的希波克拉底（前460前375）提出过使用直肠镜来检查直肠病变，这是最早有关内镜的记载,1、腔镜探索阶段,照明问题 1879年Edison发明电灯，4年后苏格兰的Newman将之用于膀胱镜检查视野问题 德国医生Nitze和光学仪器商Leiter合作制造了第一套装有物镜、目镜和翻转镜的膀胱镜（1880），保证了视角、图象和准确度,2、内镜在体腔内的应用与腹腔镜的形成与完善,1901年德国医生Kelling首次在活狗体内用消毒棉花过滤的空气形成气腹，在腹部插入套管后用膀胱镜观察体腔。1954年英国Hopkins与外科器械商Stoerz合作制造了带有柱状透镜的膀胱镜，这一发明与光导纤维一起，使腔镜有了安全可靠的诊断性能1985年计算机处理系统用于腔镜，使术者和助手能同时观看，相互配合，完成治疗,3、腹腔镜外科发展阶段,伴随腔镜发展，手术医生相互配合，完成手术已成为可能 1983年，Semm（美国）第一例腹腔镜阑尾切 除 1985年，Muhe E（德国）第一例腹腔镜胆囊 切除腹腔镜胆囊切除手术的成功开始了外科手术领域的革新，在此基础上，多种外科手术相继开展。,二、微创外科在国内的发展情况,1956年内科医生李宗明在腹内充氧的情况下，用尿道膀胱镜插入腹腔，共检查病例22例（1956.81957.3）1991年苟祖武开展了国内第一例腹腔镜胆囊切除术,目前，腹腔镜技术已在普外科、泌尿外科、妇科等领域广泛 应用，并得到了广大医生和患者的认可。大多数省市的中等以上医院已开展了腹腔镜外科手术。,三、成熟的腹腔镜手术种类,1、腹腔镜胆囊切除术（LC）,腹腔镜胆囊切除术是腹腔镜手术的起源，也是腹腔镜医生最常进行的手术。伴随着技术水平的逐渐提高和经验的日益丰富，其手术适应症正在逐渐放宽。,适应症,有症状的胆囊结石一部分无症状的胆囊结石胆囊良性隆起样病变糖尿病患者合并胆囊结石慢性胆囊结石急性发作,禁忌症,急性梗阻性化脓性胆管炎急性坏死性胰腺炎慢性胆囊结石合并严重腹腔内感染严重高危胆囊结石病人伴有严重肝硬化。门静脉高压症Mirizzi综合症伴有严重出血性疾病,禁忌症,疑有胆囊癌者妊娠期胆囊结石麻醉禁忌者,穿刺点,（1）暴露胆囊三角,手术步骤,（2）分离胆囊管,（3）夹闭离断胆囊管和胆囊动脉,（4）剥离胆囊床,2、腹腔镜胆总管切开取石术（LCDE）,腹腔镜胆总管切开取石是在腹腔镜胆囊切除的基础上，切开胆总管，以胆道镜取石的手术方法。,适应症,慢性或急性结石性胆囊炎，继发胆总管结石病原发胆总管或肝总管结石以及伴有左右肝内胆管结石，无胆管狭窄，胆道镜能取出结石胆总管结石伴梗阻性黄疸或急性化脓性胆管炎胆道蛔虫病，需手术治疗胆囊结石Mirizzi综合症，伴重症胆管炎,操作要点,体位及穿刺点同LC术术中需准备胆道镜,手术步骤,（1）完成LC后打开胆总管,（2）行术中胆道镜取石,（3）取净结石后置入T管，缝合胆总管,3、腹腔镜结直肠手术,适应症,结直肠良性病变局部进展期肿瘤，有远处转移，行姑息性手术，如结肠切除或造口。Duke分期A至C期，肿瘤大小小于6cm，未侵犯临近器官及腹壁，行根治手术,禁忌症,腹腔镜常规禁忌症肠穿孔广泛呈浸润性的炎性和新生物病灶肿瘤过大，浸润临近脏器的肿瘤,肿瘤根治的彻底性,切除范围淋巴结清扫数目 无统计学差异,疗效统计,远期疗效统计 3年生存率无统计学差异 腹腔镜 开腹 期肿瘤 80% 67% 期肿瘤 50% 38%,切口种植率,切口种植率无统计学差异 腹腔镜 开腹 切口种植 0-1.3% 1%,手术步骤,（1）游离肠管,（2）阻断血管,（3）切除肠管,（4）取出肠管,（5）吻合,4、疝修补术,适应症,任何腹股沟疝均可用尤其适合双侧同时存在疝、复合疝、传统疝修补术后复发病人。,禁忌症,腹腔镜手术常规禁忌症梗阻和绞窄性疝,手术步骤,（1）男性左侧腹股沟解剖,（2）辨认腹股沟标志，避开股动静脉和输精管,（3）暴露疝囊（左侧）,（4）置入补片，施钉固定,5、甲状腺手术,内镜下甲状腺手术常常是从胸骨上方做皮下隧道至甲状腺部位。甲状腺手术的优点主要在于显著的美容效果。由于内镜的放大作用，术中解剖结构更加清楚，能够有效避免喉返神经等重要结构损伤。,适应症,首选指征是甲状腺孤立结节其它包括孤立的毒性结节，复发性甲状腺囊肿和小的多结节性甲状腺肿,禁忌症,甲状腺结节大于4cm多发结节性甲状腺肿甲亢既往颈部手术史甲状腺癌,6、胃大部切除术,腹腔镜胃大部切除术的手术方法一般也是采取Billroth术式,适应症,内科治疗无效的良性胃溃疡伴有并发症的胃溃疡（狭窄、穿孔、出血）良性肿瘤，如：平滑肌瘤、类癌早期胃癌和转移胃癌（不需根治）局部进展期胃癌（尚有争议）,7、脾切除术（LS）,适应症,血液疾病（血小板减少性紫癜、溶血性贫血等）继发性脾功能亢进脾肿瘤脾囊肿脾外伤包膜完整，生命体征稳定,禁忌症,生命体征不稳定的外伤性脾破裂脾动脉瘤脾恶性肿瘤感染性疾病巨脾（长度20cm，重量1000g）,8、Nissen手术,Nissen手术是用于治疗胃食管反流的经典手术，该疾病在西方国家发病率极高，约占人群的3040，我国也有近6的发病率。该病与食管癌的发生密切相关。目前，腹腔镜下行Nissen手术在国外已成为首选方案。,适应症,最常用于内科治疗失败出现并发症（夜间发作性窒息、吸入性肺炎、狭窄等）排除恶变可能,禁忌症,有左膈下手术史过度肥胖食管裂孔大于5cm或短食管者食管炎症明显，全身情况差,手术效果图,手术步骤,（1）分离食管裂孔区，游离食管下段,（2）缝合修补食管裂孔,（3）游离胃底大弯侧,（4）建立胃底包绕食管圈,9、开始尝试的手术方案,自1992年完成首例腹腔镜下Billroth式胃切除手术后，腹腔镜做多个复杂的吻合手术已成为可能，腹腔镜下胰十二指肠切除术、肝切除术均已获得成功。到2000年，几乎任何外科手术均可用腹腔镜进行。,目前，腹腔镜手术领域正在不断拓宽，正在完善的手术包括：腹腔镜胰腺手术腹腔镜肝脏手术腹腔镜小肠手术腹腔镜急诊外科手术腹腔镜泌尿外科手术腹腔镜妇科手术,四、腹腔镜外科器械的发展,1、超声刀的应用,1992年，超声刀的发明为腹腔镜外科提供了一种十分安全、有效、简便省时的止血方法。它能够有效的使直径为1mm、3mm和5mm的动脉止血。,已闭合血管的闭合端胀裂压比较超声刀凝固组 160kpa钛夹夹闭组 189kpa结扎组 211kpa,优点,1、凝固止血效果确切2、有牵拉、分离、凝固止血、切开等综合 功能3、无电流通过人体，产热少，对周围组织 损伤小4、产生烟雾少，术野