脑出血的护理

,脑出血的护理 ICU 云志花,教学目的 1.了解脑出血的病因及发病机制2. 熟悉脑出血的定义，临床表现及治疗要点3.了解脑出血病人的监测4. 掌握脑出血的护理措施及健康指导,脑出血的概述,定义脑出血：系指原发性非外伤性脑实质内出血。占急性脑血管病的20%30%。病因1.高血压并发细小动脉硬化2.颅内动脉瘤3.脑动脉畸形4.其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗，淀粉样血管病,发病机制,脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪激动等外加因素使血压进一步骤升所致。高血压脑内动脉硬化微动脉瘤破裂出血（血压剧烈波动）血压进一步升高血管痉挛坏死、破裂（缺血缺氧）高血压性脑出血的发病部位以基底节区多见，主要是供应此区的豆纹动脉从大脑动脉直角出发，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。,临床表现,1.高血压性脑出血常发生于5070岁，男性略多，冬春季易发。2.发病前常无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状，多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。3.起病突然，往往数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,不同部位脑出血的临床特征,壳核出血（好发部位为大脑基底节区）：最常见，常累及内囊而出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲。出血量小（30ml）时，临床症状重，可出现意识障碍和占位效应，也可引起脑疝，破坏丘脑下部及脑干，出现相应症状，甚至死亡。,脑干出血：绝大多数为脑桥出血。起病急骤，意识丧失早，常伴有高烧。病初为交叉性瘫痪（同侧周围性面瘫，对侧肢体瘫痪)，很快发展为双侧瘫痪。两侧瞳孔极度缩小。多数在2448小时内死亡。小脑出血：先出现急性剧烈的眩晕；呕吐频繁，脉搏缓慢。脑室出血：发病急，突然昏迷。双侧瞳孔极小。脑叶出血：又称皮质下白质出血。,实验室及其他检查,1.血液检查 白细胞计数增高，血液尿素氮和血糖升高。2.影像学检查 头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、范围和出血量。3.腰椎穿刺检查 脑脊液压力增高，多为血性脑脊液。,（二）诊断,多在病态下发病 不同程度的意识障碍 颅压增高症状头颅CT或MRI显示出血灶,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。,脑出血的治疗原则,防止再出血降低颅内压控制脑水肿维持生命功能和防止并发症,脑出血的治疗要点 1. 一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲，预防感染。2.调控血压 脑出血急性期一般不应用降压药物降压。当收缩压超过200mmHg或舒张压超过110mmHg时，可给予卡托普利或倍他乐克等降压药物。,3.控制脑水肿 20%甘露醇快速静滴；病情比较平稳时可用甘油果糖250ml静滴；呋塞米2040mg肌注或缓慢静注。4.止血药和凝血药 仅用于并发消化道出血或凝血障碍时，常用药物有6-氨基乙酸、氨甲环酸、酚磺乙胺等。5.手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗，开颅清除血肿。,脑出血病人的监测,意识监测 瞳孔监测 生命体征监测 神经系统功能监测 病情监测 心理状态监测,意识的监测,什么是意识？意识是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识的内容包括“觉醒状态”及“意识内容与行为”。觉醒状态有赖于所谓“开关”系统脑干网状上行激动系统的完整，意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。,意识障碍的分类,1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。,3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变,中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。,Glasgow昏迷量表评估法,睁眼反应 语言反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3 无语言 1 刺痛强直 2 无反应 1,瞳孔的监测,正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。,通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。,生命体征的监测,体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状 态和新陈代谢。 正常人体温可有变化，但基本上在36370.4，如超越此范围，常表示为病理状态。 发热程度：低热（37.4-38）、中度发热 （38-39）、高热（39-40）、 超高热（40.1）,分为感染性高热和非感染性高热。体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。脑出血高热的特点体温39-40以上，持续高热不退，无寒战体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。 是病情危重的标志之一。,脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏60100次/min。 脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现,呼吸功能的监护 （1）呼吸率、呼吸幅度 （2）呼吸节律 （3）肺部听诊呼吸音， （4）肺部线检查，可早期发现肺部异常情况 （5）脉搏血氧饱和度监测（SPO2） （6）动脉血气分析 脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/或继发肺部 疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是由于呼吸节 率、频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。,中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。 中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达3070次/分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致,长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停23秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。丛集性呼吸：连续4-5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。,周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。 无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。,血压的监测,血压升高的原因1 紧张、烦躁2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）3.原有高血压,急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。,神经系统功能监测,肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用05级的六级分级法评估肌力。0-级为完全性瘫-级为不完全性瘫级为轻瘫,0级 完全瘫痪1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。5级 正常肌力。,神经系统功能的监测,监测病人是否有视力、视野障碍。监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。监测病人是否有失语、失读、失写症。颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔。 颅内压是指颅内容物对颅腔壁产生的压力。正常成人颅内压为0.691.96kPa.如果持续高于1.96kpa时，会出现颅内压增高的表现，头痛、呕吐、视神经盘水肿，以及其他表现：意识障碍、癫痫发作、血压升高、呼吸深慢、脉搏减弱等。,病情的监测,头痛 是脑出血常见症状之一。应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐时颅内压增高的表现。尤其伴有意识障碍的患者应警惕脑疝的发生。呕吐 高颅压所致的呕吐位喷射性，呕吐物位咖啡色提示可能有应激性溃疡出入水量与尿量 脑水肿与颅内压增高时常用大剂量的脱水剂可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严格监测腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。,护理评估,病史高危因素、诱因、局灶和全脑症状、CT所见。身体评估肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查头颅CT或MRI。,常用的护理诊断问题,1.急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关2.潜在并发症 脑疝3.潜在并发症 上消化道出血4.潜在并发症 尿路感染5.体温过高 与中枢性高热有关6.有误吸的危险 与颅内压着更高引起的呕吐有关7.有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，不能自主活，营养不良有关。,护理措施,1.急性意识障碍(1)休息与安全：急性期绝对卧床休息4周以上，头部制动抬高1530,以减轻脑水肿；躁动、谵妄的病人加保护性床栏，适当运用约束带；保持环境安静，严格限制探视，避免各种刺激，各项护理治疗操作应集中进行。(2)生活护理：给予高蛋白高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱给予鼻饲胃管。做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，注意保持床单的整洁、干燥，应用气垫床，以预防压疮。发病后2448h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血，,（3）保持呼吸道通畅，吸氧：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。（4）病情监测：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录；使用脱水降颅压的药物时注意监测尿量与水电解质的变化。,2. 潜在并发症：脑疝（1）评估有无脑疝的先兆表现：脑疝是指颅内疾病引起的颅内压增高及颅内压增高加剧的一种严重危象。应严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现应立即报告医生。（2）配合抢救：保持呼吸道通畅，及时清除呕吐物和口鼻分泌物；迅速输氧。建立静脉通道，遵医嘱给予快速脱水、降颅压药物。,3.潜在并发症：上消化道出血（1）病情监测：注意观察病人有无呃逆、上腹饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征。胃管鼻饲病人，注意回抽胃液，并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便，如有异常及时报告医生并留取标本检测大便潜血实验。,（2）心理护理：告知病人和家属上消化道出血的原因。上消化道出血是急性脑血管病的常见并发症，主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，继而引起胃肠粘膜血流量减少，胃、十二指肠粘膜出血性糜烂，点状出血和急性溃疡所致。应安慰病人及家属，消除其紧张情绪。（3）饮食护理：遵医嘱禁食，或给予清淡、易消化营养丰富的流质饮食。（4）用药护理：遵医嘱给予保护胃粘膜和止血的药物，如雷尼替丁、奥美拉唑等。,4.潜在并发症：尿路感染（1）切断医源性感染的途径：在更换尿袋前要洗手，在护理两个病人之间也要洗手，以免交叉感染，注意保持无菌。（2）及时观察尿液性质，发现尿液有浑浊、沉淀及结晶时及时处理 （3）预防感染：保持病人尿道口清洁，每天会阴护理12次；维持尿管通畅，每周更换导尿管一次，硅胶导管可酌情延长更换时间；引流管的固定要有利于尿液的引流，防止尿管和引流管扭曲或被压；集尿袋不可高于患者膀胱及尿道以防尿液反流，及时排空集尿袋并记录尿量。,5.体温过高（1）给予物理降温，如温水擦浴，头部放置冰袋，冰毯亚低温治疗等。（2）及时擦干汗液更换汗湿的衣服和床单，保持皮肤清洁干燥，患者流汗过多时要注意防止脱水，补充水分满足机体需要。（3）加强对体温的动态观察。（4）必要时遵医嘱给予解热阵痛药物。,6 预防误吸的护理（1）抬高床头，头偏向一侧防止呕吐物吸入到肺内，引起吸入性肺炎。（2）呕吐物及咽喉部分泌物要及时吸出，防止吸入肺内。（3）做好空腔护理，呕吐后保持口腔清洁，增加口腔舒适感，以防引起再次以呕吐。,7.皮肤完整性受损的护理（1）保持床单位干净整洁，保持皮肤清洁，每日温水擦浴。（2）每2小时翻身拍背，按摩骨凸或受压部位，预防褥疮。（3)及时更换潮湿污染的床单，保持干燥，避免皮肤擦伤和排泄物的刺激，保皮肤干燥。（4）应予防褥疮气垫床的使用。,健康指导,1.疾病知识和康复指导 2.合理饮食 进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，改变不良的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，戒