妇产科前置胎盘

妊娠晚期出血及胎膜早破,南方医院妇产科 龚时鹏,妊娠晚期出血,前置胎盘,胎盘早剥,孕28周后,孕20周后或分娩期,前置胎盘,一、定义前置胎盘（placenta previa）:孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部时，称为前置胎盘。,目前尚不明确，可能与一下原因有关1、子宫内膜发育不良 如多产、刮宫等2、胎盘面积过大或胎盘形状异常3、受精卵发育迟缓4、宫腔形态异常5、其他原因 如吸烟、吸毒等,二、病因,1、完全性前置胎盘（complete placenta previa）:子宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。2、部分性前置胎盘（partial placenta previa）:子宫颈内口部分为胎盘组织所覆盖。3、边缘性前置胎盘（marginal placenta previa）:胎盘附着于子宫下段，边缘不超越子宫颈内口。,三、分类（根据胎盘边缘与宫颈内口的关系）,妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性、反复阴道流血。出血时间、出血量、出血次数与前置胎盘类型相关。,四、症状,1、失血性贫血 出血严重者可发生休克2、胎位异常 常见胎头髙浮，以臀先露多见3、胎盘血管杂音,五、体征,制止出血、纠正贫血和预防感染。1、期待疗法适用于：妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g，阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。护理措施：住院期间严密观察病情变化，为孕妇提供全面优质护理是期待疗法的关键措施。,六、处理原则,2、终止妊娠适用于：入院时出血性休克者，或期待疗法中发生大出血或出血量虽少，但妊娠已近足月或已临产者。护理目标：保证孕妇能以最佳身心状态接受手术及分娩的过程。,1、健康史 个人健康史、剖宫产及人工流产史；孕28周后是否出现无痛性、无诱因、反复阴道流血症状。2、身心状况 病人的一般情况与出血量的多少密切相关。3、相关检查产科检查超声波检查阴道检查 目前一般不主张。怀疑前置胎盘的个案，切记肛查！,七、护理评估,产后检查胎盘及胎膜 胎盘的前置部分可见陈旧血块附着呈黑紫色或暗红色，如这些改变位于胎盘的边缘，而且胎膜破口处距胎盘边缘小于7cm，则为部分性前置胎盘。,1、潜在并发症：出血性休克。2、有感染的危险 与前置胎盘剥离面靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关。,八、护理问题,1、接受期待疗法的孕妇血红蛋白不再继续下降，胎龄达到或更接近足月。2、产妇产后未发生产后出血和产后感染。,九、预期目标,（一）期待疗法1、保证休息，减少刺激 . 绝对卧床休息，左侧卧位为佳； . 间断吸氧； .腹部检查动作轻柔； .禁做阴道检查及肛查。2、纠正贫血 .口服补血药物，如硫酸亚铁 . 输血 . 加强营养 高蛋白及含铁丰富饮食,十、护理措施,3、监测生命体征、及时发现病情变化 .观察孕妇阴道流血的量、色、流血时间及一般情况 .监测胎儿宫内状态4、预防产后出血和感染 .严密观察产妇生命体征及阴道流血情况 .保持会阴干洁 . 及早使用宫缩剂，新生儿按高危儿护理 5、健康教育,1、接受期待疗法的孕妇胎龄接近或达到足月时终止妊娠2、产妇产后未出现产后出血和感染。,十一、结果评价,一、定义胎盘早剥（placental abruption）:妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离，简称胎盘早剥。,胎盘早剥,目前尚不清楚，可能因素如下：1、血管病变 如妊娠期高血压疾病、慢性肾脏疾病等2、机械性因素 如外伤、脐带过短、羊膜腔穿刺3、子宫静脉压突然升高 仰卧位 低血压 静脉压升高 胎盘后血肿 4、子宫内压力突然下降 如双胎、羊水过多5、其他 如吸烟、营养不良、吸毒等,二、病因,胎盘早剥,1、主要病理变化底蜕膜出血 形成血肿 使胎盘从附着处剥离。,三、病理生理,出血,剥离,血肿,2、分类1）、显性剥离（revealed abruption）或外出血2）、隐性剥离（concealed abruption）或内出血3）、混合性出血（mixed hemorrhage）,子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,又称库弗莱尔子宫 内出血严重时，血液向子宫肌层内浸润，引起肌纤维分离、断裂、变性，此时子宫表面呈紫蓝色瘀斑，尤其在胎盘附着处更明显，这种情况称子宫胎盘卒中。,主要表现：妊娠晚期突然发生持续性腹痛伴或不伴阴道流血1、腹痛 妊娠晚期突然发生的腹部持续性疼痛，其程度与胎盘后积血多少成正相关。2、阴道流血 有痛性阴道流血。3、子宫强直性收缩 主要见于重型胎盘早剥者。4、皮肤、黏膜有出血倾向,四、临床表现,母亲： 贫血、产后出血、DIC、 剖宫产率升高胎儿： 宫内窘迫、死胎新生儿：窒息率、早产率及围产儿 死亡率升高,五、对母儿的影响,胎盘早剥与前置胎盘鉴别诊断,纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症。1、及时终止妊娠 胎儿未娩出前胎盘可能继续剥离，时间越长病情越严重。因此，一旦确诊，必须及时终止妊娠。终止妊娠的方法：根据早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定,六、处理原则,（1）、经阴道分娩 经产妇、一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者，可经阴道分娩。（2）、剖宫产 重型胎盘早剥、初产妇不能在短时间内结束分娩者、胎盘早剥虽属轻型但有胎儿窘迫征象需抢救者、胎儿已死产妇病情恶化处于危险之中又不能立即分娩者。,1、健康史 孕妇妊娠晚期或临产时突发腹部剧痛。需结合孕妇是否有妊娠期高血压、胎盘早剥史、外伤史等进行全面评估。2、身心状况 观察孕妇阴道流血量及颜色、生命体征，进行腹部触诊，了解子宫软硬及有无压痛，安抚孕妇及家属的情绪。,七、护理评估,3、相关检查（1）、产科检查 四部触诊（2）、B型超声检查 （3）、实验室检查 了解病人贫血程度及凝血功能。,并发症：凝血功能障碍、肾功能衰竭、 产后出血孕妇的恐惧情绪孕妇及其家属对死产、切除子宫等的预感性悲哀。,八、护理诊断,1、入院后，孕妇出血性休克症状得到控制2、病人未出现凝血功能障碍、产后出血和急性肾衰竭等并发生。,九、预期目标,1、绝对卧床休息（左侧卧位），定时吸氧，保持外阴清洁，遵遗嘱给予抗生素。2、纠正休克。3、密切监测胎儿状态。4、严密观察病情变化，及时发现并发症。5、为终止妊娠做好准备。6、预防产后出血及产褥感染。7、心理护理。,十、护理措施,前置胎盘和胎盘早剥都是妊娠晚期常见的出血性疾病。前置胎盘是胎盘位置的异常，而胎盘早剥是胎盘位置正常，而剥离时间异常。前置胎盘的主要症状是妊娠晚期反复发生无痛性阴道流血；胎盘早剥的主要症状是妊娠晚期发生持续性腹痛，有或无阴道流血。,小结,鉴别两者最好的方法是B超，两者终止妊娠的最好方法是剖宫产。,Premature rupture of membranes,PROM,胎膜早破,胎膜早破：临产前胎膜自然破裂。37周发生者称足月胎膜早破37周者称足月前胎膜早破或早产胎膜早破。,一、定义,下生殖道感染胎膜受力不均 胎先露髙浮、头盆不称羊膜腔压力升高 多胎妊娠、羊水过多营养因素 Vc、锌、铜等缺乏宫颈内口松弛细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-升高机械性刺激 创伤、妊娠后期性交,二、病因,孕妇突感有较多液体自阴道流出，可混有胎脂及胎粪，继而少量间断性排出。,三、临床表现,对孕妇： 宫内感染 胎盘早剥 产褥感染 产后出血等 对胎儿： 脐带脱垂、胎儿窘迫 早产、早产儿 吸入性肺炎 新生儿窒息 围生儿死亡,四、对母儿影响,五、处理原则,预防发生感染和脐带脱垂等并发症。,六、护理评估,1、健康史 了解发病时间、原因、孕周2、身心状况观察孕妇阴道流液情况肛诊心理安慰3、相关检查阴道液酸碱度检查阴道液涂片检查羊膜镜检查胎儿纤维结合蛋白（fFN）测定羊膜腔感染监测,七、护理诊断,1、有感染的危险：与胎膜破裂后，下生殖道内病原体上行感染有关；2、有胎儿受伤的危险：与脐带脱垂和胎儿吸入感染的羊水发生胎儿性肺炎、胎儿宫内窘迫及先天性新生儿肺炎有关；3、恐惧：与胎膜早破、诱发早产、担忧胎儿新生儿有关。,八、护理目标,孕妇无感染胎儿无并发症发生孕妇能够妊娠胎膜早破的预后，对治疗和护理感到满意,九、护理措施,1、叮嘱住院待产：胎先露没有衔接者绝对卧床休息，以侧卧位为宜，防止脐带脱垂；2、定时观察羊水形状、胎率、体温、脉搏，并记录；3、放置吸水性好的消毒会阴垫于外阴，勤换会阴垫，保持外阴清洁；4、遵医嘱给予静脉滴注抗生素预防感染；,5、监测胎心NST、阴道检查确定有无隐性脐带脱垂，做到及时发现、及时处理；6、帮助孕妇分析目前情况，讲解