脑出血个案查房

2014/03/18,脑出血,神经外科,概述.诱因,病理生理,临床表现,总纲,诊断.治疗,病情简介,护理问题,措施.评价,康复治疗,概述,高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血换季,病理生理,一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱，易于破裂另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤（没有患高血压病的患者的脑动脉中很少发现）、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血,发病机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,病理变化,病理变化70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。脑组织水肿颅内压,压迫,出血部位,出血的部位以壳核区最常见，表现最为典型，约占高血压脑出血的50%以上，其出血是由于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成；分为外囊出血和内囊出血两类；高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。,临床表现,多见于50岁以上有高血压病史者；发病时血压明显高于平时血压体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍，出现不同程度的偏瘫，甚至失语、大小便失禁；出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、脑强直等症状上述症状体征可在数小时内发展至高峰,基底节区（内囊）出血壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型双眼球不能向病灶对侧同向凝视失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,临床表现,基底节区（内囊）出血壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型高热、昏迷、瞳孔改变呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状。,临床表现,脑桥出血脑干出血最常见部位。立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。,临床表现,小脑出血轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。重者发病时或发病后1224小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。,临床表现,脑室出血轻者头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。,临床表现,脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,临床表现,头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）压力增高。脑血管造影（动脉瘤、血管畸形征象）血常规、尿常规、血生化,辅助检查,50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像,诊断要点,控制脑水肿,常用的药物有：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用,防止再出血,应用止血和凝血药物对高血压脑出血无效，凝血障碍性疾病所致必须应用,降低颅内压,常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术.脑室引流术等,控制血压,血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmHg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,治疗要点,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,手术治疗,外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术时机：早期或超早期（6小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的,手术适应症,出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术,手术禁忌症,出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者脑干出血者,病情简介,1床，王兰，女，85岁，患者因“硬膜下出血”于2014-03-13日16：10入院，CT示：“双额叶及右颞叶脑挫裂伤，左侧额颞顶部硬膜下血肿，枕部硬膜外血肿，枕骨骨折，左侧胫骨上段撕裂性骨折”入院时患者神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，P:91次/分，R:23次/分，BP：203/113mmHg.于留置尿管，左下肢石膏外固定，心电监护吸氧，硝酸甘油应用。03-13 20：10患者神志转为模糊，于23:50行“开颅血肿清除加去骨瓣减压术”03-24 1:50回室，神志昏迷，带入气管插管，脑内血肿腔引流管一根。,病情简介,03-15停气管插管，改鼻塞吸氧03-16停禁食改流质阳性体征:03-15查心电图：窦性心动过速，左心室为高电位 ：03-13血红蛋白105.00（110-160g/L);03-14总蛋白54.2（60-83g/L);葡萄糖11.4（3.89-6.11mmol/L);红细胞3.21（3.5-5.51012）；血红蛋白102.00g/L03-17葡萄糖6.3mmol/L；红细胞3.03；血红蛋白93.00g/L,病情简介,2014.03.13-2014.03.18：患者一般情况稳定，头部引流管于03-17拔除，生命体征基本平稳，对症治疗按时执行，丙戊酸钠24h持续泵入，保留导尿通畅，按时翻身、拍背，雾化吸入。目前患者是一级护理，流质饮食。,现存护理问题,1.生命体征改变；与脑出血、手术有关2.疼痛：与手术、骨折有关3.排尿模式改变4.营养低于机体需要量：与进食少，机体消耗有关5. 躯体移动障碍：与骨折有关6.自理能力缺陷：与绝对卧床有关7.潜在并发症：颅内再出血、颅内感染、压疮、下肢深静脉血栓8.健康知识缺乏,护理措施,1.严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化，观察有无感染、再出血、深静脉血栓的形成等并发症。2.保持呼吸道通畅，吸氧心电监护持续应用。3.保持床单元整洁干燥，使用护栏，防止坠床，遵医嘱于雾化吸入，定时翻身拍背，注意保暖避免受凉。4.妥善固定各种管道，防止折叠或滑脱，保持头部敷料清洁干燥。5.保持肢体功能位，病情平稳后指导病人进行康复训练，观察末梢血运。6.指导病人家属准备营养丰富、低盐低糖的流质食物，观察有无恶心呕吐，腹泻腹胀等不适。7.保持大便通畅，必要时于缓泻剂应用。,评价,目前患者生命体征平稳，神智清楚，头痛较明显，无颅内再出血。床单元整洁干燥，病人皮肤清洁舒适。引流管在位通畅。患肢末梢循环好。大便仍未解。无潜在并发症。患者及家属对治疗及护理是满意的。,高血压脑出血的康复,急性脑出血所致的功能障