膀胱癌

膀 胱 癌 霍邱一院肿瘤内科 田海,膀胱癌总论,膀胱癌是泌尿生殖系统中最多见的肿瘤之一。世界范围看，膀胱癌发病率在男性中占全身恶性肿瘤的第8位，女性第25位。好发年龄5070岁，男女发病比例3:1。,病因,化学物质 工业污染-芳香族胺类（-萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等），日常生活中接触的染料、橡胶、塑料制品、油漆、洗涤剂等慢性炎症 膀胱结石、长期导尿、血吸虫病等。癌前期状态 发育不良、乳头状瘤、膀胱白斑其它 吸烟、过量咖啡/膀胱接受过放射线照射/人造糖精/核糖核酸病毒,病 理,组织学类型上皮性肿瘤占绝大多数尿路上皮癌（移行细胞乳头状瘤）：最多见，根据核异型和组织结构，分低级别、高级别两级。鳞状上皮癌：占3%左右。腺癌：占3%左右。非上皮性肿瘤 极少，如肉瘤等。,生长方式原位癌 局限在粘膜内。乳头状癌 移行细胞癌多为此型。浸润癌 腺癌及鳞癌多为此型。浸润深度（临床和病理分期的依据）原位癌 Tis限于固有层以内 PT1浸润浅肌层 PT2浸润深肌层或穿透膀胱壁 PT3浸润前列腺或膀胱临近组织 PT4,转移方式,直接侵犯 男性：前列腺、后尿道；女性阴道、子宫。少数直肠，晚期盆壁、腹壁。淋巴道转移 常见，浸润浅肌层者约50%淋巴管内有癌细胞，达深肌层者，几乎全部淋巴管内有癌细胞。血性转移 晚期可转移到肝、肺、骨、皮肤等部位。,临床表现,血尿 间歇性、无痛性肉眼血尿。通常全程血尿，终末时增多。分化好的乳头状瘤血尿重，分化不好的浸润癌和非上皮性肿瘤较轻。 尿路刺激症状 晚期症状，表现为尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留、尿不尽等症状。膀胱刺激症状一般由肿瘤坏死、溃疡或合并感染引起，排尿困难和尿潴留因肿块压迫所致。,辅 助 检 查,脱落细胞检查 简便，宜反复多次，常用初步检查手段，分化好的类型，不易检出。超声检查 优点：区别结石与软组织病变；局限：肿瘤与坏死乳头、血块、基质结石不易区别。X线检查 排泄性尿路造影，可了解肾盂、输尿管情况， 肾积水或显影不良，提示肿瘤浸润尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。膀胱镜检查 最直观、可靠。实验室检查 血常规、尿常规、肝肾功能等。其它：CT检查-用于膀胱肿瘤分期，骨扫描等。,诊断,40岁间歇性、无痛性肉眼血尿血尿伴有膀胱刺激征进一步检查，膀胱镜确诊，影像学检查分期。,鉴别诊断,肾输尿管肿瘤 通常无膀胱刺激症状，血块可为条状，排尿无障碍，血尿全程均匀，可以触及肿大的肾脏。非特异性膀胱炎 血尿突然发生，且出现于膀胱刺激症状后。泌尿系统结核 常在尿频后出现少量终末血尿，尿中可查到抗酸杆菌（结核菌），可有结核中毒症状。泌尿系结石 血尿伴尿痛，多为镜下血尿，少有膀胱刺激症状。,分期,2010年AJCC膀胱癌的分期 分期 标准原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤无法评估T0 无原发肿瘤证据Ta 非浸润性乳头状癌Tis 原位癌(扁平癌)T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织T2 肿瘤侵及肌层 T2a 肿瘤侵及浅肌层 (内1/2)T2b 肿瘤侵及深肌层 (外1/2)T3 肿瘤侵及膀胱周围组织T3a 显微镜发现肿瘤侵及膀胱周围组织T3b 肉眼见肿瘤侵及膀胱周围组织T4 肿瘤侵及邻近器官如前列腺、子宫、阴道、骨盆壁或腹壁 T4a 肿瘤侵及前列腺、子宫或阴道 T4b 肿瘤侵及骨盆壁或腹壁,区域淋巴结（N） N0 无区域淋巴结转移 N1 单个真骨盆内淋巴结N2 多个真骨盆内淋巴结N3 髂总淋巴结远处转移（M）M0 无远处转移M1 有远处转移,治疗原则,非肌层浸润性膀胱癌（Tis Ta T1）,首选经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）术后选择后续治疗方案（膀胱灌注化疗/BUG治疗定期复查膀胱镜复发后再次TURBT或根治术或放疗）高危患者可直接选择根治性手术或放疗。,肌层浸润性膀胱癌（T2T4a）,术前化疗（铂类为基础）+根治性膀胱切除术。术后切缘阳性、肿瘤外侵、高复发风险、姑息性肿物切除，行术后放疗及辅助化疗。希望保留膀胱者，最大程度的TURBT+同步放化疗。放疗4550Gy时膀胱镜评价，有效完成后续放疗，效果差挽救手术。T4bN+M+者 全身化疗或放化疗为主。,放射治疗,TURBT术后放疗（保留膀胱的肌层浸润性癌）定位：排空直肠和膀胱，仰卧位，双手上举抱肘置于额前，热塑膜固定下腹。扫描范围自L3至坐骨结节下5cm。靶区：GTV为确诊的膀胱肿物，GTVnd为转移的淋巴结，CTV1（盆腔）包括髂总血管分叉以下的盆腔淋巴结引流区、膀胱、前列腺；CTV2指全膀胱；PTV为CTV适当外扩。剂量：整个膀胱盆腔4550Gy，单次1.82Gy，肿瘤加量至6066Gy。,放射治疗,术前放疗 有争议，肌层浸润性癌可行术前放疗。术后放疗 有争议推荐适应症：局部复发风险高、术后切缘阳性、局部较晚或仅行姑息性肿物切除。推荐剂量：盆腔4550Gy，单次1.82Gy，术后残存者局部推量至根治剂量。,毒副作用,消化系统 排便次数增多，里急后重。泌尿系统 尿频、尿急等尿路刺激症状，疗后1月多数患者可明显缓解。血液系统