颈椎及脊柱外伤的麻醉

1,颈椎及脊柱外伤病人的麻醉,崔巍,2,病例：患者，45岁，男性，急性撞击伤，入院后MIR检查显示C7骨折伴脱位，椎体压碎性骨折，颈髓轻度受压，颈椎水平向前移位3.5mm，伴压缩性骨折，病人呼吸频率10次/分，幅度浅，反常呼吸，心率45次/分，血压：70/60mmHg,预行手术治疗。,3,问:1.气管插管时及体位变动时应采取和种体位?2.不同部位颈椎骨折对插管有哪些要求?3.颈部损伤后超过多少出现脊髓压迫症状？4.脊髓损伤可以出现那些生理变化？5.何为脊髓休克？6.何为自主神经反射亢进？7.影响呼吸与循环了损伤平面为多少？8.麻醉用药应如何选择与使用?9.麻醉管理注意那些?10.如何判断是否出现二次脊髓损伤?,4,麻醉管理：,颈椎损伤病人的气管插管脊髓损伤病人的麻醉管理,5,一、颈椎损伤与气管插管,明确颈椎不稳定：正确的气管插管后神经功能恶化率1-2%。明确颈椎不稳定：不气管插管神经功能恶化率与第1条相似。未知颈椎不稳定：常规气管插管后神经功能恶化率10%。因此，事先了解颈椎的损伤情况，采取相应防范措施，对减少术后神经功能恶化，具有重要意义,6,1.颈椎损伤病人的气管插管,7,颈椎的解剖与气管插管移位1.颈椎的解剖2.常用气管插管技术可能产生的颈椎移位,9,颈椎解剖,上位颈椎: 环枢枕复合体下位颈椎: C3-C7,第一颈椎左右合在一起上与颅底相接的关节面下与C2相合，下传重力,寰椎:指高等脊椎动物的第一颈椎。环形，无椎体、棘突和上关节突，由前弓、后弓和两个侧块构成。侧块上关节凹承接头颅的重量。寰椎关节:点头的动作主要通过寰枕关节的屈伸发生。颈椎活动性较大，这一动作部分由于脊柱自身的屈伸。 摇头或左右旋转头部的动作几乎全部发生于寰枢关节。脊柱的小幅度旋转亦有一定贡献。寰枕关节：侧块介于两弓的侧方，左右各一。每个侧块的上面皆有一个呈卵圆形的上关节面，上关节面特别大，与枕髁形成寰枕关节。其下面有一呈圆形的下关节面，与第2颈椎的上关节面相关节,将重力通过关节面延脊柱向下传到。寰齿关节：前弓的正中后部有一小关节面叫齿突凹(dental fovea)，与第2颈椎的齿突相关节。寰椎的横突作为寰椎旋转运动的支点，较长也较大，有许多肌肉附着，其尖端不分叉，大小仅次于腰椎的横突，横突内有一圆孔以通过椎动脉。从整个颈椎看，寰椎的椎孔相当大，在骨折脱位后，其间的脊髓尚有回旋的余地。,椎管的组成：是一骨纤维管道前壁：椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带组成后壁：椎弓板、黄韧带、关节突关节组成两侧壁：椎弓根、椎间孔组成椎管骶段：有骶椎的椎孔连接，为骨性管道。构成椎管壁的任何结构发生变化；如外伤，椎体骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、肿瘤都可以使椎管腔变形变窄，压迫内容物引起一系列症状，其中尤以脊柱损伤生理变化最为迅速。那么，不同脊柱平面椎管狭窄时，引起脊髓的压迫的安全范围是多少脊髓可利用空间（SAC）？,12,13,椎前筋膜 椎体 椎 管 棘突,脊髓可利用空间(SAC),脊髓在颈椎管内有一定范围的漂移： 回旋余地脊髓可利用空间（SAC）:同一脊椎平面脊髓在椎管内可移动的安全范围称之为脊髓可利用空间 C1水平椎管SAC组成：齿状突、脊髓、空隙(硬膜外颈1.5-2，胸3-5，腰5-6，蛛网膜下腔） SAC正常值：约20mm，C1水平最宽,C6最窄正常约20mm，C1水平最宽。SAC减少14mm以上脊髓压迫。 (两个膨大C3-T2，C6最粗。T9-T12，T12最粗）正常颈椎前后移位2.7 mm。颈椎水平移位3.5 mm 或20% 椎体宽度，颈椎不稳定。正常相邻椎体间夹角11。麻醉处理病人时，变动如果不超过正常值，则脊髓是安全的，反之是危险的。,14,全麻肌松 经口气管插管 连续透视法观察置入喉镜片：颅底及颈椎体移位轻微提升喉镜片（观察咽喉部）：枕部及C1矢状位上移，C2位置基本不变，C4、5矢状位轻度下移，结果颈椎整体背屈，环枕和环枢关节分别产生6.8和4.7的角。插管：枕部和C1再略向上移，而C3C5的位置基本不变。移开喉镜片：位置趋于还原，暂不能完全复位。,15,直接喉镜气管插管(Macintosh),16,17,清醒或麻醉下气管插管：下位颈椎移位较小， （经口） 环枢枕关节移位最大。,颈椎损伤病人气管插管时脊柱移位情况,颈椎完整：最大屈伸头颈时的SAC狭窄1.47mm；颈椎受损时：最大屈、伸头颈时的SAC狭窄6.06mm；头仰、托下颌人工辅助通气等气道维持：椎体移位5mm（以 上）。经口气管插管：椎体45成角；经鼻气管插管：椎体2.5。喉或环状软骨加压：C1-2的移动不明显。置入喉镜及插管：脊柱背屈，环枕关节为主，其次是C12之间，以下椎体位移渐轻。,18,放置喉罩对颈椎的影响,头颈正中立位，插入喉罩： C5及以上椎体前屈， 2 度，C2-5椎体向后移动1mm。 与气管插管运动方向相反。拔除喉罩：C3及以上椎体还位约1度。椎体基本不动。喉罩充气：C2-3受到压力产生椎体移位。,19,其他方法对颈椎的影响,气管切开：无临床意义光棒：与气管插管比较颈椎移位减少57%。可视喉镜 ： C2-5颈椎移位减少50%。纤维支气管镜：颈椎移位最小,20,2、气管插管时的体位固定,21,颈椎与脊柱外伤的患者，特别是C6以上颈椎骨折的病人，如合并脊髓损伤，将会引起一系列的循环、呼吸等的病理生理改变，围手术期正确的运送病人以及体位变动，能有效的避免脊髓二次损伤的发生。移动病人，气管插管过程应采用的手法手工中立位固定（MILI）？,22,手工中立位固定（MILI）,手工中立位固定（MILI）:指病人仰卧位，面向上，头颈不屈不伸，左右不偏，自然中立状态下手工固定。气管插管时，持续手工中立位固定（MILI），虽不能完全消除颈椎移位，但可以限制在生理范围内。如不用MILI，气管插管时环枕关节平均移位约4mm(27 mm),如果采用MILI，则降至1.75mm（13 mm）。,23,喉镜暴露杓状软骨和会厌时头后仰的角度,不用助手（MILI），喉镜暴露杓状软骨：头后仰105o，暴露会厌时头后仰156 o。用助手MILI，头后仰分别下降45 o，和56o。,24,颈 部 围 勃,硬（软）颈部围脖达不到手工中立位固定效果。颈部围脖开口度下降视野不佳。硬颈部围脖+前绷带合围+双侧沙袋+助手中立位固定 插管视野不佳。单用助手手工中立位固定 视野改善到I-II个级别。 喉或环状软骨加压有助于改善视野，多不影响损伤颈椎的移位。,25,3、损伤部位与插管的关系,26,不同部位的骨折，麻醉过程采用相应的对策（手法）对避免脊髓二次损伤有及其重要意义,插管时上位颈椎移位较大，下位颈椎移位较小。下位颈椎（C6-7）损伤插管时安全系数较大，上位颈椎发生移位损伤的可能性加大。,27,椎体压缩性骨折椎板、 椎弓正常（前柱损伤）： 头略后仰减轻对脊髓的压迫，但前屈会加重脊髓压迫。,28,1.椎体骨折2.前屈/背屈与脊髓压迫。,29,椎板、椎弓骨折而椎体完整的病人： 适当前屈减轻可能的脊髓压迫，但不宜后仰，后仰加重脊髓压迫。,30,颈椎脱位的病人或伴明显韧带损伤的病人，人工牵引加重脱位。,31,环枢关节脱位的病人： 1.立位前倾时齿状突压迫脊髓加重，后仰位对脊髓的影响较小。2.麻醉下仰卧位向上提下颌加重环椎与齿状突的分离，加重脊髓压迫。,32,33,环枢关节脱位,颈椎间盘突出症的病人： 颈部前倾时加重对椎间盘的压力，使症状加重，气管插管时实宜适当后仰。,34,粉碎性骨折或有骨碎片的病人： 无论如何变动头颈的位置，均可能产生脊髓损伤。只能采用中立位固定。,35,4、插管技术与颈椎损伤,36,有人比较了清醒气管插管(仅局麻)与不插管颈椎损伤病人的神经学状态,结果发现两组间发生神经学分级恶化的比例没有区别,作者认为清醒气管插管是安全的。为了减少气管插管时可能产生的头颈移位，麻醉开始前除注意MILI外，可用宽胶布将前额、鼻、面颊固定于左右手术床边。静脉麻醉药芬太尼应在病人完全肌松后推注，以免产生呛咳。气管切开，可能产生1-2mm的损伤部位移位，如有必要可以施行。,37,有关喉罩的作用尚不肯定，因其能对颈椎产生压力之故。目前绝大多数医师认为纤维支气管镜插管产生的移位最小,但无论如何，手工中立位固定（MILI）是必须的，现有的加重二次损伤的报告均为未使用MILI的病人。使用光索气管内插管内时平时常将下颌向前拉出，便于插管，但可能产生颈椎移位。颈椎损伤病人不拉动下颌骨，可将光索弯折至90度以下，更易于进入气管。,38,5、注意事项,39,术后易于发生呼吸道梗阻血肿压迫脊髓或直接压迫呼吸道引起呼吸梗阻（抑制）喉返神经损伤、或喉水肿引起呼吸梗阻。颈部手术病人的麻醉可能引起颈动脉粥样斑块的脱落，病人发生中风。如果气管插管后出现了明显的与气管插管反应不一致的循环系统反应（脊髓休克严重低血压），这暗示病人可能发生了二次脊髓损伤。截瘫病人。,40,6、总 结,纤维支气管镜插管颈椎移位最小；光索和视频喉镜插管移位较小；按压环状软骨颈椎移位不大。无论采取什么方式插管，手工中立位固定最重要，人工牵引不一定能使用。插管加重颈椎损伤的报告，均为未用手工中立位固定的病例。颈椎损伤的类型及部位也是决定插管手法的重要因素。,41,二、脊髓损伤病人的麻醉,42,1、脊髓损伤,43,【病理生理】1.原发性损伤： 外力脊髓细胞（或血管）受损脊髓灰质出血（痉挛）灰质、白质血共减少脊髓机能丧失2.继发性损伤： 缺血（数小时值数天相关化学物质改变）脊髓梗塞脊髓功能障碍 细胞内Ca+堆积； 磷脂酶A2激活； 神经元及轴索破坏 花生四烯酸等产物的释放； 自由基细胞脂质过氧化,44,【脊髓损伤对全身的影响】,45,脊髓损伤后循环系统表现：交感爆发？脊髓休克？自主神经过度反射？体位性低血压心动过缓？,46,1.循环系统：交感爆发（数秒内）： 表现：严重高血压，心律失常 原因：脊髓损伤 脊交感神经下行中断 自主神经短暂爆发性放电 儿茶酚胺大量释放 脊髓休克：儿茶酚胺大量释放 减少 表现：外周阻力下降，静脉容量增加，回心血量减少，血压下降，可持续数小时至数周 原因：交感爆发后远端脊髓功能丧失 部位：T5以上损伤心交感神经（T1-T5）受影响迷走张力增加严重心动过缓严重时心博骤停自主神经过度反射：脊髓休克后期 表现：严重血管收缩至血压急剧上升，可出现心动过缓、视网膜病变、颅内出血、心梗、昏迷等 原因：损伤部位以下神经反射开始恢复，但中枢的抑制性冲动不能通过损伤部位下传，大量的交感冲动引发神经递质释放（去甲肾上腺素，多巴胺类）体位性低血压心动过缓： 原因：交感调节能力丧失心血管调节能力降低肌肉张力降低，静脉回心血量减少心排血量减少体位性低血压（脊髓休克期表现显著，术后尤为注意）,47,2.呼吸系统表现,膈肌的支配神经？肋间肌的支配神经？呼吸系统的其它影响？,48, C4上：C3-C5支配膈肌，C4以上损伤引起膈肌完全麻痹，自主呼吸无法进行多死于入院前 C6-T6（高位脊髓损伤）：膈肌活动完整，肋间肌活动受限腹式呼吸机能残气量减少、用力肺活量减少、最大吸气压力减少、最大呼吸压力下降反常呼吸。 肺活量下降潮气量下降通气不足缺氧，CO2蓄积不要拔管 气道堵塞呼吸系统交感-迷走神经平衡破坏迷走功能占优势气道收缩变窄粘膜高分泌勤吸痰 肺不张和肺炎呼吸肌麻痹自主清除呼吸道分泌物能力降低 神经性肺水肿早期交感神经过度兴奋，血流动力学及血管通透性改变中枢对高碳酸血症的敏感性降低化学感受器对呼吸驱动力降低,49,脊髓损伤对其它系统？,50,3.消化系统 脊髓休克肠麻痹肠梗阻胃排空障碍胃酸反流 脊髓圆锥损伤肛门括约肌无力大小便失禁4.泌尿系统 初期：尿潴留，尿失禁 中期：神经源性膀胱或张力性膀胱，尿失禁 后期：肾功损害（尿液反流）5.体温：调控温度的交感神经受损温度感知与血管收缩功能障碍体温随环境变6.肌肉骨关节 高血钾：脊髓损伤肌肉脱离中枢支配后，肌膜表面的乙酰胆碱受体密度增高，血K+正高如果使用琥珀胆碱，会产生致命的高血钾，因此禁用导致肌肉颤动的肌松药琥珀胆碱，罗库溴胺原因：血K+上升可达5.5mmol/L脱钙：易骨折,51,【脊髓损伤的麻醉】一、术前用药高位脊髓损伤，呼吸功能受限，镇静药、镇痛药减量或不用，只给抗胆碱药二、麻醉选择1.短小手术可用局麻（局麻药不加肾上腺素等对儿茶酚胺敏感的药物）2.椎管内麻醉：盆腔手术岁可以使用，但难以确定平面高低，易引起低血压，一般不用3.气管插管全麻：常规使用但要注意，由于血容量与肌肉组织减少，静脉药的分布容积减少，敏感性增加，加之心血管代偿能力下降，易至低血压,52,三、麻醉管理,开放较大静脉，预先输注5001000ml晶体，预防诱导后血压下降，脊髓损伤早期，使用等渗液，不使用糖等低渗液，以免加重脊髓水肿。浅麻醉可至高血压，诱发自主反射亢进；体位变动，可导致低血压，严重可发生心搏骤停；颈段损伤可使用血管活性药，避免液体过多，引发肺水肿；失血、低血容量、麻醉药引起的低血压，可使用少量去甲肾上腺素处理，避免使用去氧肾上腺素的心动过缓；抗利尿激素应慎用，易引起水钠潴留，低钠血症。,53,插管时血压心率变化：C7以上四肢瘫的患者不引起收缩压变化，T5以下双下肢瘫的患者收缩压明显升高；所有患者心率增高，但对于急性（4周）四肢瘫的患者心率影响较小。氯胺酮可加重肌肉痉挛的发生，不建议使用。安定，咪唑安定、右咪能减少围手术期肌肉痉挛的发生。截瘫患者应用琥珀胆碱引起高血钾，与剂量无关，与损伤时间有关。化学敏感性神经肌肉接头外受体（肌膜表面的乙酰胆碱受体数量），可在神经肌肉失去神经支配2天内开始出现，使用琥珀胆碱产生的高钾血症在脊髓外伤48小时后即可发生，伤后85