围术期支气管痉挛的防治

围术期支气管痉挛的防治,近期上呼吸道感染：临床上哮喘和支气管炎患者常因病毒性上呼吸道感染而病情显著加重。正常机体病毒性上呼吸道感染可导致气道反应性显著增高，这种反应在感染后可持续34周。所以这类患者急诊手术需要全麻时应该考虑在诱导前给予足量阿托品（2mg）或胃长宁（1mg）。 吸烟 哮喘与支气管痉挛史：许多患者自诉哮喘发作史，可能需要支气管激发试验或肺量计来明确诊断。但是，如果患者平时不需要用药，病史、体检和肺量计检查显示均无明显呼吸功能异常，那么麻醉选择时只需考虑所用麻醉药物与麻醉方法不易诱发支气管痉挛。对于支气管痉挛反复发作者，应该决定患者术前治疗药物以及术中与术后治疗方案。,支气管痉挛的高危人群,吸入刺激物机械刺激物（气管插管）介质释放（变态性）组胺慢反应物质（白三稀混合物）病毒性感染药物因素 -肾上腺素能拮抗肾上腺素抑制（如阿斯匹林或消炎痛）抗胆碱酯酶酒精运动,围术期支气管痉挛的诱因？,自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀.气管插管全麻下通气阻力明显增加。听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。,围术期支气管痉挛急性发作的临床表现？,ASA分级高，有器质性心脏病、呼吸道感染、阻塞性肺病和呼吸道阻塞病史患者支气管痉挛的发生率明显增加。对于目前无症状的哮喘患者，术中发生呼吸系统并发症的几率是很低的。但在近2年有哮喘发作史的患者术中哮喘发作的几率明显升高，且时间越近，术中和术后支气管痉挛的发生率越高。对于妊娠期哮喘，如果使用前列腺素类药物用于流产或分娩，其诱发哮喘的风险明显升高。,如何进行围术期危险因素的评估？,消除刺激因素：如与药物或生物制品等有关，则应立即停用。 核查气管导管位置勿触及隆突。麻醉过浅者宜加深麻醉：全麻期间一旦诊断支气管痉挛，简单的初步治疗是加深麻醉。尽管加大吸入麻醉药吸入浓度对严重支气管痉挛可能不是完全有效，可能还会引起严重低血压和心律失常，但是时有报告支持深度吸入麻醉可有效地治疗哮喘持续状态。尚未肌肉松弛的全麻患者，应给予肌松药：肌松亦有助于判定气道压力是否升高，通气困难是由于支气管痉挛或只是由于气管内导管反应性用力摒气和咳嗽。如果通气随肌松而改善，那么通气障碍的原因不可能是支气管收缩。,围术期支气管痉挛的防治？ 一、去除病因,（一）拟肾上腺素能药物肾上腺素与异丙肾上腺素：目前许多临床医生仍然首选肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.10.5mg。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。两药物易导致快速性心律失常,二、药物治疗,治疗急性支气管痉挛的首选药物，2 -选择性药物包括舒喘宁（灵）（沙丁胺醇）、间羟舒喘宁（特布他林、博利康尼）和双甲苯苄醇。舒喘灵是目前应用最广的2 激动剂，其气雾剂每喷约100ug，一般用量为2喷。舒喘灵气雾剂吸入后56min起效，3060min达到最大作用，持续约34h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要510喷。在较小导管中这种药物沉 积现象更为明显。利用手控呼吸于吸气相开始时喷入气雾剂，然后缓慢、深吸气，并在呼气前作一呼吸暂停，这有益药物进入气道。另一种给药方法是在麻醉回路吸气端近管处接一个超声雾化装置。,（二）2 -选择性药物,一般认为氨茶碱是支气管痉挛患者维持治疗的标准方法。但是许多学者的研究显示，围手术期急性支气管痉挛时不主张应用氨茶碱。,（三）茶碱类药物,（四）糖皮质激素,术前准备以及术中治疗支气管痉挛时，静脉给予糖皮质激素几乎是不可缺少的。建议剂量相当于氢化考的松 12mg/kg，糖皮质激素治疗患者剂量一般增加1倍，麻醉诱导前12h给药。对于严重支气管痉挛，可首剂静注48mg/kg，以后每6h以4mg /kg静滴。然而吸入糖皮质激素气雾剂对于治疗急性支气管痉挛无效。,吸入、静注或肌注抗胆碱能药物后，支气管扩张作用的起效(2030min)较慢，用于支气管痉挛发作的预防效果优于治疗效果。阿托品注射后可产生全身副作用，所以常常不用于治疗支气管痉挛。异丙托品气雾剂吸入疗法与阿托品同样有效，但是副作用较少。该药起效较慢，作用时间较长。麻醉前常规较小剂量的胃长宁（格隆溴铵）可引起支气管明显扩张，但是防止或逆转反射性支气管痉挛则必需大剂量（静注1mg）,（五）抗胆碱能药物,降低气道对刺激物的反应性，并可增加随后的支气管扩张作用。,（六）利多卡因,（一）纠正缺氧和二氧化碳蓄积 支气管痉挛可显著影响肺内气体交换，引起通气-灌注失调，导致低氧血症。许多支气管扩张药物的肺血管扩张作用可加重低氧血症。所以需加大FiO2 ，使PaO2 60mmhg，SaO2 90%。严重支气管痉挛伴低氧血症和（或）高碳酸血症者可能需要呼吸支持，则宜选择适当通气模