大咯血的诊治进展

大咯血的诊治及其进展,概念,定义 ：咯血指喉以下部位出血（环状软骨为界）并咯出。 大咯血指每次100ml，或24h500ml但部分人出血后将血吞咽入胃，或无力咯出而积存于气道，数量不足以反应实际病灶，但有苍白、冷汗、血压下降等危重病状，仍视为大咯血。,病因,肺血管的解剖学基础： 肺循环起源于右心室 动脉圆锥，供应肺脏 95%的血供，为低压 系统。,分类,右上肺动脉,病因,支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向肺提供5%的血液。,病因,咯血的分类： 目前已知可引起咯血的疾病有近100种，按其解剖部位分为以下几类：气道疾病、肺部疾病、心血管疾病、全身性疾病。,病因,病因,引起大咯血的病因：1、支气管扩张 （约占30%）；2、肺癌（约占20%）；3、肺结核（约占15-20）。 在大咯血病人中，90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。,诊断,病史：慢性咳嗽、咳黄脓痰、反复咯血的患者，更倾向于支气管扩张。已知患有肺结核的患者，出血来源可能是陈旧性空洞壁的肺动脉瘤。40岁以上的吸烟者中，支气管肺癌需予以考虑。有深静脉血栓病史者提示肺栓塞/梗死风险。 月经周期中的周期性咯血提示月经相关咯血。鞍状鼻合并鼻炎及鼻中隔穿孔是Wegeners肉芽肿的体征。喘鸣音提示气管内肿瘤或异物。,诊断,出血部位判断：咯血首先需要与呕血和鼻衄鉴别。咯血特点为咳嗽伴泡沫痰，石蕊试纸测定为碱性。与之相比，呕血来源于胃肠道，伴恶心、呕吐，通常为酸性。鼻衄常由创伤或鼻部病变引起，能通过鼻镜检查和口咽部检查能明确出血部位。,诊断,出血部位判断： 在有肺部肿块、空洞性损害、肺泡出血的情况下，胸片有助于确定咯血来源。 多数病例能通过胸部CT及其他检查确定出血部位，胸部增强CT能显示普通CT不能发现的动脉瘤、动静脉畸形等。 胸部CT一般应该在支气管镜检查之前完成。,诊断,出血部位判断： 支气管动脉造影能高效确定咯血来源和需要栓塞的血管。 如果支气管动脉造影未显示出血的血管，需要进行肺血管造影对肺循环加以检查 。,支气管镜检查：有利有弊。可配合局部止血治疗。适应症为：大咯血保守治疗效果不明显，诊断不明，为手术而了解出血部位.胸片和CT无明确病灶。准备局部止血.外伤咯血，为了解有无支气管断裂.肺术后咯血，了解有无残端出血。在咯血未止的情况下作此检查，应作好生理监测，抢救准备，出血时充分吸引。出血严重污染纤支镜，看不见病灶，可与硬质气管镜配合。,大咯血治疗,所有大咯血的患者均应进入重症监护室进行血流动力学监测及评估出血量。治疗包括：（1）维持气道通畅及氧合，稳定患者情绪；（2）确定出血部位；（3）采取特定的治疗方法控制出血。,大咯血治疗,进入RICU：保持气道通畅，吸氧，纠正凝血紊乱，补充液体及输血，应尽可能确定出血的部位。 气管内插管：选择7.5号或更粗的插管便于应用支气管镜确定出血部位，充分吸引清理气道，并进行特定的支气管镜治疗。 Carlins double-lumen ETT：便于对双肺进行分离，能同时应用支气管镜吸除血液，确定出血部位。双腔管能留置24小时，允许等待出血停止。缺点：插管较困难，容易移位，术后肺炎及缺血性粘膜损害风险增加 。,大咯血治疗,49%92.9%的大咯血病例能通过支气管镜确定出血部位 ，在出血24小时内应用支气管镜检查和治疗收益更大。（专家观点） 理想的支气管镜检查及治疗时间目前仍有争议，支气管镜诊治指南中提到，活动性大咯血为支气管镜检查为禁忌征，若必须要做，可在建立人工气道后进行。 支气管镜的主要局限性是不能显示上叶病变和外周损害。,大咯血治疗,出血部位确定后：体位，防止误吸。支气管镜治疗：冰盐水灌注 ，局部应用止血药物如肾上腺素或凝血酶-纤维蛋白原 。支气管镜内球囊压迫：防止对侧肺误吸和保护气体交换功能；支气管球囊阻塞导管能通过支气管镜操作，有另外的通道能灌注血管活性药物如冰盐水、肾上腺素、血管加压素、促凝血药物等；如出血停止，可球囊放气解除压迫，移除导管。,大咯血治疗,大咯血治疗,大咯血治疗,支气管动脉栓塞： 75%90%的病例进行支气管动脉栓塞能达到立即控制出血的效果 ，栓塞后咯血复发约有20% 。 止血药物： 血管加压素510U+生理盐水2030ml i.v. 1520min； 继之血管加压素1020U+5%葡萄糖500ml i.v. drip，高血压、冠心病、妊娠忌用。酚妥拉明1020mg+5%葡萄糖500ml i.v. drip,大咯血药物治疗,0.5%普鲁卡因150300mg+5%葡萄糖500ml i.v. drip肾上腺糖皮质激素：其他止血药物无效时，泼尼松 30mg/d，12周。安络血、Vit K、止血敏、6-氨基已酸、立止血、云南白药等。多数报告都是无对照的观察性研究，对于药物选择目前尚没有特定的推荐。,外科治疗,适应证：无法