儿童青少年双相

儿童青少年期双相障碍,儿童精神病学Child Psychiatry是研究儿童期由各种原因所引起的精神障碍的一门临床学科研究儿童精神障碍的原因、发病机制、临床征象、病程转归、防治措施分类有发育障碍；情绪、行为与品行障碍；进食和排泄障碍；性别身份障碍等,儿童精神病学,20% 9到17岁的儿童被诊断为功能受损的精神疾病大约50%的成人精神疾病患者发病始于14岁之前WHO估计2020年以前全球儿童精神障碍增长50%,儿童精神障碍,儿童及青少年双相障碍(Biploar disorder,BD)是一种严重的慢性复发性精神疾病，是常见的儿童精神疾病，患病率不低于成人，严重影响儿童及青少年的成长、学业和家庭功能以及同伴关系，患有双相障碍的儿童的物质滥用及自杀可能性会明显增高。,10年来儿童青少年双相障碍诊断率增加了10倍（Moreno 2007）研究证实双相障碍可以起病于儿童青少年前瞻性随访研究显示儿童青少年双相障碍与成人双相障碍有中到强度的连续性,儿童青少年心境障碍是常见的儿童精神疾病，双相障碍在1418岁青少年中的终身患病率约为1%。（成人各类双相障碍患病率约5%-7%）情感障碍20%-54%首次发病在青少年期双相障碍10%起病在12岁之前10岁前发病者较少，随着年龄增长而增长，高峰年龄15-19岁。,流行病学,识别率低 平均8年后确诊 69%误诊为其它精神疾病及时治疗率低 平均10年得到首次治疗 50%的5年未接受治疗 36%的10年未接受治疗10岁以下儿童的双相障碍很难诊断,国内外双相障碍防治现状,在症状表现方面和病程方面均与成人存在一定差异 从临床角度看 ,青春期前起病的双相障碍和成年期双相障碍的差异更大 ,而青春期以后起病的双相障碍和成人双相障碍的差异较小年龄越小其症状越不典型, 行为问题和心理生理问题越突出共病发生率高是儿童及青少年双相障碍的特点之一,临床表现,儿童双相障碍的特点是易激惹、环性心境改变和伴发注意缺陷多动障碍(ADHD 87%)青少年双相障碍的临床表现与成人相似儿童青少年双相障碍抑郁症状较易识别躁狂症状表现复杂，易误诊或漏诊,临床表现,行为障碍突出症状表现极不典型伴有分裂症状（与心境不协调）,躁狂发作临床表现,心境改变、易激惹、愤怒及植物神经症状和睡眠障碍是最常报道的症状成人双相障碍最常见的一种类型, 即有清楚发作界限和痊愈界限的不连续抑郁，在儿童并不常见, 取而代之最常见的是抑郁躁狂的快速循环和混合性躁狂发作的长期维持,临床表现,首次发病多为抑郁发作，以后发展为躁狂或轻躁狂病程多为慢性非发作性，连续的循环快速循环发作（1年至少4次发作）24小时内循环混合性躁狂发作（躁狂和抑郁症状共存，至少1周）慢性躁狂（平均持续3.5年）,病程特点,80%为快速循环型58%为混合型躁狂发作期常伴精神病性症状共病ADHD及品行障碍多见46%有自杀意念或自杀未遂社会功能严重受损青春期前常有过抑郁,青春期起病的双相障碍,儿童期情感特点儿童情感表达方式临床医生的认识与其他疾病共病,误诊原因,双相障碍共病ADHD发生率约80%ADHD合并心境障碍的发生率为4%，合并抑郁性障碍的发生率为18%左右激惹、语速增快、注意力涣散及精力旺盛在双相障碍及ADHD中都常见,与ADHD共病,没有儿童及青少年双相障碍诊断标准按照成人的标准进行诊断采用DSM标准诊断儿童双相障碍分类：双相障碍I型和双相障碍II型,儿童及青少年双相障碍诊断,双相I型双相II型环性心境物资所致双相障碍躯体疾病所致双相障碍其他特定的双相障碍,DSM-5双相障碍诊断分类,重性抑郁发作焦虑症ADHD或破坏性行为障碍孤独谱系障碍,儿童情绪易激惹状态,DMDD是儿童青少年期慢性、严重的情绪易激惹为特征，常起病于10岁前，存在于ADHD或破坏性行为障碍（对立违抗障碍），随年龄增长不会发展成为躁狂发作，可能发作为焦虑障碍或抑郁症，可有焦虑障碍或抑郁症的家族史，无双相障碍家族史。抗抑郁剂有效，而情绪稳定剂或非典型抗精神病药疗效不好,破坏性情绪失调障碍(DMDD)Disruptive mood dysregulation disorder,作为一种疾病的诊断，儿童青少年躁狂/抑郁情绪有时与正常的情绪变化难鉴别由于儿童青少年期双相障碍的临床表现、病程特点及共病较多，需要多视角切入,诊断要注意的方面,药物治疗 情绪稳定剂 新一代非典型抗精神病药 抗抑郁剂心理干预 环境调整 学业指导,儿童及青少年双相障碍治疗,使用最安全有效的药物，基础药物为心境稳定剂多数患者需要药物的联合治疗定期监测血药物浓度，评估疗效和不良反应,双相障碍药物治疗的原则,严格掌握用药指征，评估风险与收益使用前向家长或监护人说明、告之药代动力学影响药物的作用药物治疗对认知、发育的副作用,儿童青少年精神药物治疗注意问题,证据集中在躁狂发作方面，双相抑郁和维持期治疗研究尚缺乏尚缺乏对双相各个时期都有效的药物心境稳定剂和一些非典型抗精神病药可明显改善症状药物治疗有效，合并药物急性期治疗可达痊愈通常单用心境稳定剂疗效欠佳需要长期随访,双相障碍儿童药物治疗特点,能够治疗和（或）预防躁狂或抑郁，并且不会引起或加重躁狂或抑郁的药物A类：对躁狂发作有比较肯定的急性期治疗和预防疗效，对抑郁的疗效不确定，包括锂盐、丙戊酸盐、卡马西平及部分非典型抗精神病药B类：对双相抑郁有急性期治疗和预防疗效，不会诱发躁狂和加重快速循环，目前主要为拉莫三嗪,心境稳定剂的定义,碳酸锂 12岁以上，疗效不及成人（儿童排泄较快，锂在儿童的半衰期比成人短）单纯躁狂首选躁狂抑郁间断发作者效果较好有情感障碍阳性家族史效果较好,有关缓释双丙戊酸盐 、奥卡西平和托吡酯的研究 ，并不能证明它们在儿童青少年双相I型障碍的治疗中的作用优于安慰剂。药物的风险警告指出这些药物与自杀想法及行为的风险增加相关丙戊酸盐没有得到FDA认可用于治疗儿童青少年双相I型障碍,抗癫痫药,非典型抗精神病药治疗儿童青少年双相障碍的资料十分有限，借鉴成人的研究结果文献报道非典型抗精神病药可单独治疗或合并治疗儿童青少年双相障碍根据临床经验和循证依据的实证指引药物选择,非典型抗精神病药,有效治疗急性期症状有效预防复燃、复发联合使用可提高疗效不导致转相或快速循环发作较少出现EPS和传统药物的不良反应,非典型抗精神病药物,FDA批准的非典型抗精神病药（AAPs ）成人双相障碍适应征,利培酮 10岁以上阿立哌唑 10-17岁喹硫平 10-17岁奥氮平 13-17岁,FDA批准用于儿童青少年双相障碍的非典型抗精神病药,利培酮、阿立哌唑、喹硫平已获FDA批准用于治疗儿童青少年双相型、躁狂状态、混合型双相障碍奥氮平只被FDA批准用于治疗13-17岁青少年双相型躁狂状态10岁以下的BD患儿没有任何FDA认可的药物（用已经被证明对年龄稍大的患者有效的药物）疗效只在3-4周的急性病程阶段研究中被证明，缺少长期疗效和安全性的数据,非典型抗精神病药物,Alone ,or in combination with Lithium or Valproate ,for the short-term treatment of acute manic or mixed episodes associated with BipolarDisorder in adults ,and alone in children and adolescents aged 10-17 years (FDA 06/2007)对于双相情感障碍的躁狂发作目前尚缺乏18岁以下儿童及青少年的足够的临床经验研究证实利培酮单一治疗或联合心境稳定剂对儿童少年期双相障碍(躁狂发作)有效,利培酮,辅助治疗青少年躁狂发作（ FDA 05/2008 ）儿科双相障碍 10-17岁（ FDA 05/2008 ）,阿立哌唑,许多病例报告喹硫平具有治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作）的作用 研究报告奥氮平、齐拉西酮治疗青少年双相障碍I型与安慰剂相比YMRS评分减分率存在显著差异，且有较好的安全性 许多学者认为,奥氮平联合碳酸锂、丙戊酸盐治疗儿童少年期双相障碍(躁狂发作)疗效显著 另外应用利培酮, 喹硫平,奥氮平治疗儿童少年期心境障碍(混合性发作,激越性抑郁,伴精神病性症状),对于双相I型躁狂发作或混合相（不伴精神病性症状）首选单用心境稳定剂或非典型抗精神病药物对于双相I型躁狂发作或混合相（伴精神病性症状）首选单用心境稳定剂合用非典型抗精神病药物单一治疗只有部分有效的患者可合并第二种心境稳定剂或非典型抗精神病药物三药合用适合于二药合用无效的患者以上治疗均无效或不能耐受者选用氯氮平治疗,儿童青少年双相障碍药物治疗选择,抑郁症状严重，持续时间超过4周以上既往发作以抑郁为主要临床相在心境稳定剂使用的前提下合用快速循环发作不宜使用,抗抑郁剂的使用,首选NDRIs、一线SSRIs 其它SNRIs、 NaSSAs、 TCAsSSRIs治疗抑郁障碍是否会增加自杀风险尚难定论持续治疗可提高青少年抑郁症的完全缓解率双相II型抑郁可用拉莫三嗪,抗抑郁剂的使用,MHRA建议帕罗西汀不用于 18岁以下儿童少年舍曲林和氟伏沙明已被美国 FDA批准用于儿童青少年强迫性障碍的治疗,氟西汀 18岁不推荐使用帕罗西汀 18岁不可使用舍曲林 对儿童建议较低剂量，尤其是6-12岁体重轻儿童西酞普兰、艾司西酞普兰 不推荐儿童使用，青少年慎用氟伏沙明 不推荐儿童使用米氮平 不建议儿童使用文拉法辛 儿童慎用,抗抑郁剂（治疗青少年抑郁）中文说明书,发病年龄小女性躁狂发作既往史双相I型家族史环性心境障碍情感旺盛气质甲状腺功能减退心境障碍频繁发作不典型抑郁症状频度高,抗抑郁剂引起转