呼吸衰竭护理查房

呼吸衰竭护理查房,病史,一般资料：刘祥华，女，85岁，诊断：慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，冠心病、房颤、心功能4级，脑梗塞后遗症，右股骨干粉碎性骨折，左股骨干陈旧性骨折既往史：2011年左股骨干骨折， 2015年2月3日右股骨干粉碎性骨折，慢性支气管炎5年，冠心病房颤10余年，脑出血史10余年，脑梗塞史4年过敏史：无现病史：患者五余年来反复出现咳嗽、咳痰、喘息，每年发作3个月，多在感冒、劳累后出现，发作时感胸闷、喘憋，咳嗽、咳痰，痰为黄色脓痰，活动后可加重。平时用抗炎药物治疗，病情时有反复。2015年2月4日受凉后上述症状再发收入我科予抗炎、止咳、化痰、平喘治疗，效果不佳，仍有呼吸乏力，痰液不能咳出。于2015年2月7日转入ICU予机械通气辅助呼吸，抗感染，营养支持对症治疗。患者现病情尚稳定，浅昏迷状态，仍需呼吸机辅助呼吸及来我科。以慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，呼吸衰竭入住我科。,入院时：Tx：36.5，P:52次/分，HR：61次/分，BP：125/70mmHg辅助检查：4月8日尿沉检查：酸碱度8.0，隐血2+阴性，白细胞2+阴性，白细胞：33个/ul4月11日血常规：红细胞3.2（3.5-5.510*9/L）,血红蛋白94（110-160）g/L,中性粒细胞百分比71.5（50-70）。脑利钠肽前体2741（0-450pg/ml）。凝血四项正常。血生化：白蛋白32（35-50）g/L,白球比1.04（1.2-2.5）肌酐：29（44-133）umol/L4月12日痰培养结果示：铜绿假单胞菌,治疗上：予以特级护理，留置胃管，留置导尿管，气管切开，机械通气+高频吸氧，止咳化痰，改善循环，活血化瘀，营养支持对症处理，进一步完善检查。护理上：机械通气护理，气切护理，排痰护理，管道护理，排泄护理，安全护理，皮肤护理。,呼吸衰竭,概念,呼吸衰竭（respiratory failure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断 动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）60mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧因素。,病因,1.气道阻塞性病变2.肺组织病3.血管疾病4.胸壁及胸膜疾病5.神经肌肉系统疾病,1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等 呼吸衰竭,2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少、有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。,4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导致急性呼吸衰竭。5.神经肌肉系统疾病：肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，导致无力通气。,分类,病理生理分类 泵衰竭指神经肌肉病变引起者， 肺衰竭指呼吸器官病变引起者。,分类,血气分析分类型呼吸衰竭见于换气功能障碍缺氧而无二氧化碳潴 PaO250mmHg,分类,病程分类急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各种病因短时间内发生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐渐发生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺结核等,发病机制,1.肺通气功能障碍2.通气/血流比例失调3.肺动-静脉样分流增加4.弥散障碍5.氧耗量增加,1.肺通气功能障碍,在静息呼吸空气时，总肺泡通气量约为4L/min，才能维持正常肺泡氧和二氧化碳分压。肺通气功能障碍肺泡通气量不足、肺泡氧分压、肺泡二氧化碳型呼吸衰竭。PACO2=0.863VCO2/VAVCO2（CO2产生量）、VA肺泡通气量,肺泡,O2、CO2,（kpa）,分压,肺泡,O2、CO2,分压,（kpa）,肺泡通气量（L/min）肺泡氧和二氧化碳分压与肺泡通气量的关系,2.通气/血流比例失调,V/Q(4L/5L) = 0.8。V/Q0.8时无效腔通气。V/Q0.8时肺动-静脉样分流。V/Q失调仅产生缺氧。严重V/Q失调也可导致CO2潴留。,通气血流 无效腔通气,正常换气,通气血流 动-静脉样分流,3.肺动-静脉样分流增加,肺动-静脉样分流增加使静脉血没有接触肺泡气体进行到气体交换的机会，直接流入肺静脉。肺动-静脉样分流增加引起的低氧血症不能用吸入高浓度氧解决。肺泡萎陷、肺不张、肺水肿、肺实变等可引起肺动-静脉样分流增加,4.弥散障碍,肺内气体交换是通过弥散过程实现。影响弥散的因素：1.弥散面积2.肺泡膜的厚度和通透性3.气体和血液的接触时间4.气体弥散能力5.气体分压差6.其他：心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值。CO2通过肺泡毛细血管膜的的弥散速率力为氧的21倍，弥散障碍主要是影响氧的交换，以低氧为主。吸入高浓度的氧可以纠正弥散障碍引起的低氧血症。,5.氧耗量增加,氧耗量增加是加重低氧血症的原因之一发热、寒战、呼吸困难、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分压下降氧耗量增多的病人同时伴有通气功能障碍，则会出现严重的缺氧,22,缺O2、CO2潴留对机体的影响,缺O2对机体的影响：(1)中枢神经系统 临床表现：注意力不集中，烦躁不安、抽搐、昏迷甚至死亡(2)心血管系统 心脏：早期缺O2 代偿性HR、CO、 BP 严重缺O2 HR 、CO、BP、心率失常 血管:冠状动脉扩张,肺血管收缩肺A高压RVRHF,(3)呼吸系统 缺O2 颈动脉窦和主动脉体化学感受器通过反射作用通气量(4)肝、肾、造血系统 严重缺氧和CO2潴留时,可引起肾血管痉挛、肾血流量减少、肾小球滤过率降低、肾功能不全。长期缺氧也可引起血管内皮细胞损害，血液进入高凝状态，DIC。,CO2潴留对机体的影响:(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.,(3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度轻度:通气量 重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾 早期CO2肾血管扩张、血流量尿量 严重CO2肾血管痉挛、血流量尿量,缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质的影响,严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。,临床表现,1.呼吸困难2.发绀3.精神、神经症状4.血液循环系统5.消化和泌尿系统症状6. 酸碱失衡和电解质紊乱,1.呼吸困难,呼吸频率、节律和幅度的改变慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸等辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。,2.发绀,是缺O2的典型表现。当SaO290%或PaO250mmHg时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原型血红蛋白含量相关,贫血病人发绀不明显。休克致末梢循环障碍引起的发绀（SaO2正常）称为外周性发绀。SaO2减低引起的发绀称为中央性发绀。,3.精神、神经症状,急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。 慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍CO2潴留常表现先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为表情淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等,4.血液循环系统,CO2潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿心率增快、血压升高脑血管扩张，产生搏动性头痛严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压右心衰竭体循环淤血。,5.消化和泌尿系统症状,肝功能异常丙氨酸氨基转移酶应激性溃疡、上消化道出血。肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型。上述症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失,6、酸碱失衡和电解质紊乱,呼吸性酸中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒呼吸性碱中毒三重酸碱失衡,34,诊 断,有导致呼吸衰竭的疾病或诱因有低氧血症或伴高碳酸血症的临床表现血气分析：PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量降低时，呼衰诊断即可成立。,诊 断,PaO260mmHg、PaCO2正常为型呼吸衰竭PaO260mmHg、PaCO250mmH为型呼吸衰竭。PaCO250mmHg，pH7.35时，代偿性呼吸性酸中毒 pH7.35时，失代偿性呼吸性酸中毒。,36,治疗原则,保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症,保持呼吸道通畅,清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。 缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，以便吸痰和机械辅助通气。,氧疗,常用给氧法为鼻导管、鼻塞、面罩、气管内机械给氧缺O2不伴CO2潴留，高浓度吸氧（35%）。长期吸入高浓度氧可引起氧中毒，因此宜将吸入氧浓度控制在50%以内。缺O2伴CO2潴留的氧疗原则为低流量1-3L/min、持续24小时，至少15小时给氧。,机械通气,分类:1.无创性面罩或鼻罩人工通气2.有创性经口插管3.有创性经鼻插管4.有创性气管切开上机指征：1.意识障碍、呼吸不规则2.呼吸道分泌物多且排痰障碍3.有较大呕吐反吸的可能性4.全身状态较差、疲乏5.PaO245mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能损害,机械通气,目的:维持合适的通气量,改善肺的氧合功能,减轻呼吸作功,维持心血管功能稳定。对于严重呼衰病人，机械通气是抢救生命的重要措施。,纠正电解质紊乱,低钾、低氯时补给氯化钾低钠为常见，应及时纠正。,抗感染治疗,呼吸道感染是呼衰最常见的诱因免疫功能低下易反复感染气管插管、机械通气易增加感染痰培养及药敏试验选择合适的抗生素通常需要使用广谱高效的抗菌药物，如第三代头孢菌素、氟喹诺酮类等，碳青酶烯类以迅速控制感染。,护理诊断/问题（1）,1. 清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。 （1）保持病室空气清新，温度保持在1822，湿度保持在50%70%。（2）给予气道湿化。（3）给予负压吸痰，高浓度氧气吸入。 2.体温高与感染、炎症有关（1）观察生命体征，每4h测一次体温、脉搏、呼吸，必要时测血压，观察意识。（2）口腔护理（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，观察有无皮疹，出血点，荨麻疹，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通。（5）补充液体，维持水、电解质平衡。,3.压疮风险与卧床、营养失调有关(1)保持床单元及病人衣物干燥整洁(2)根据病情勤翻身Q2h，减少局部皮肤受压。(3)气垫床的应用，减轻压力，剪切力。(4)改善患者全身营养状况，提高免疫力。(5)勤观察，每天定时检查患者皮肤，如有压疮产生，应及时分期处理。,4.管道滑脱风险与防范及安全意识不强有关(1)置管后，在体外用管道标识贴做好标识，字迹清楚。床头悬挂防滑脱标识。(2)对患者安置的各种管道应妥善固定。(3)严格交接班，观察管路的长度，判断有误脱出，卧位改变时，保护管道。(4)加强宣传和心理护理，告知患者及家属置管的目的及注意事项。(5)患者躁动时，专人看护或予适当约束，注意约束部位的皮肤色泽。,5.湿疹与大小便失禁、长期卧床有关1.保持床单元干燥，整洁。2.经常翻身，擦洗。6.药物外渗与高浓度药液及血管条件有关1.选择合适血管，尽量选择深静脉留置。2.观察药液有无渗出及时处理。3.悬挂药物外渗警示标识。 7.安全问题1.正确使用约束带。2.采取保护性措施防止咬上，抓伤等。,8.贫血、营养不良1.补液营养支持。2鼻饲