房颤的诊治

胸外科术后房颤探讨,胸五科研究生医师 朱海勇,房颤,心房颤动（atrial fibrillation)简称房颤，是胸外科手术术后较为常见的心律失常。房颤会导致心房收缩功能丧失, 射血分数下降, 加重心功能不全, 并且房颤快速的心室率也可能会引起心动过速性心肌病。房颤发病率高、持续时间长还可引起严重的并发症如心力衰竭和动脉栓塞，导致病人残疾或病死率增加严重影响了人类健康。,病因,1 术前因素高龄是心律失常最重要的易发因素，因随年龄的增加，心房结构发生变化。伴有低氧血症和心脏病者。,2 术中因素 手术创伤、手术操作的刺激, 尤其是纵隔肺门的探查, 挤压心脏以及迷走神经切除造成的交感神经张力的增高, 儿茶酚胺释放增加了心肌自律性、兴奋性和传导性, 增加了房颤的发生几率，手术牵拉刺激是其主要因素, 因此要求麻醉要有一定的深度,维持足够的肌松。手术方式，特别是食管一胃吻合的部与术后AF的发生关系密切。,3 术后因素 肺炎、缺氧、低血容量、电解质及酸碱平衡紊乱。 因胸腔手术后反应性肺血管收缩或肺血管容积的解剖学减少，使肺血管阻力明显增加，右心压力增高，导致右房机械性张力增加，使心房不应期缩短而触发心律失常。,临床表现,房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。心室率超过150次分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。 心室率不快时，患者可无症状。房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25或更多。 房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。,房颤可能伴有症状，也可能不伴有症状。 心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或者头晕 目眩等症状，多尿、晕厥。 血栓栓塞、心衰。,查体：心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。当心室率快时可发生脉短绌。 原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。,辅助检查,房颤的确诊需要ECG诊断房颤必须要有至少一个导联的心律失常发作心电图记录胸片对大多数病人有价值在评价过程中必须监测一次肝肾功能、甲状腺功能、电解质及血红蛋白心脏彩超,心电图表现：,术后房颤的预防与治疗,预防： 术前心肺功能不全者应积极采取有力措施，使房颤及其他心律失常降低到最低限度，术中麻醉要平稳，充分给氧，手术操作要轻柔，尽量减少对心脏及肺门的牵拉和挤压术后常规给氧鼓励患者咳嗽、翻身、拍背排痰，雾化吸入，保持呼吸道通畅。这些也是预防肺部感染、预防术后心律失常的重要措施之一。,治疗 纠正病因与诱因 控制心室率 复律并维持窦律：药物及非药物治疗 抗栓治疗,病因与诱因的纠正 给予吸氧、雾化、祛痰，充分镇痛，保持 呼吸道畅通，纠正电解质、肝肾功能紊乱。,控制心室率,对于血流动力学稳定的急性房颤，均宜首先控制心室率，使心率安静时保持在60-80次/分，轻微活动后不超过100次/分。 口服药：酒石酸美托洛尔（禁用：低血压、显著心动过缓(心率45/分钟)、心源性休克、重度或急性心力衰竭、末梢循环灌注不良、度或度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、严重的周围血管疾病。）,口服药,酒石酸美托洛尔 用法：在治疗心律失常一般 2550mg/次，一日23次，或100mg /次，一日2次。 禁用：低血压、显著心动过缓(心率10min（血压正常） 负荷量：5葡萄糖150ml+盐酸胺碘酮0.15g快速静点，20min（血压偏低时） 维持量：5葡萄糖300ml+盐酸胺碘酮0.15g静点，1ml/分，（约17-20滴） 禁用：1严重窦房结功能异常者禁用。 2或度房室传导阻滞、双束支传导阻滞(除非已有起搏器)者禁用。 3心动过缓引起晕厥者禁用。 4各种原因引起弥漫性肺间质纤维化者禁用。 5对本品过敏者禁