G-6-PD缺乏症完整版

红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症,概述,红细胞葡糖糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏是一种遗传性溶血性疾病。本病分布于世界各地，估计全世界约有2亿人患有G-6-PD缺陷，但各地区、各民族间的发病率差异很大、高发地区为地中海沿岸国家、东印度、菲律宾、巴西和古巴等。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省（自治区），以四川、广东、广西、云南、福建、等省（自治区）的发病率较高，北方地区较为少见。3岁以下患者占70，男性占90。成人患者比较少见，但也有少数病人至中年或老年才首次发病。由于G6PD缺乏属遗传性，所以40以上的病例有家族史。本病常发生于初夏蚕豆成熟季节。绝大多数病人因进食新鲜蚕豆而发病。本病因南北各地气候不同而发病有迟有早。,遗传学,本病为X连锁不完全显性遗传病。G-6-PD基因位于Xq28,男性的发病率高于女性。杂合子具有不同的表现度，男性杂合子和女性纯合子均发病；女性杂合子亦可发病，取决于其缺乏G-6-PD的红细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称之为不完全显性。按照WHO标准化的生化方法研究，迄今已发现400多种G-6-PD变异型，其中有20多种能发生溶血，其余的则酶活力正常，且无临床症状。正常白种人和黄种人的G-6-PD为B型，正常黑种人约30%为A+型。我国人中已发现的变异型达40种以上，如香港型、广州型、台湾客家型等。,遗传学,根据酶活性和临床表现可将G-6-PD分为5大类：酶活性严重缺乏伴有代偿性慢性溶血，这一类属非球形细胞溶血性贫血，其酶活性几乎为0，无诱因亦可发生慢性溶血，我国人中的香港型属于此类；酶活性严重缺乏（正常的10%），摄食蚕豆或服用伯氨喹琳类药物可诱发溶血，我国人的台湾型属于此类；酶活性轻度至中度缺乏（正常的10%-60%），伯氨喹琳类药物可致溶血，我国人的广州型属于此类；酶活性轻度降低或正常，（正常的60%-100%），一般不发生溶血，正常人的A和B型属于此类；酶活性增高，此类极为罕见，且无临床症状。,发病机制,本病发生溶血的机制尚未完全明了。服用氧化性药物（如伯氨喹啉）诱发溶血的机制G-6-PD是红细胞葡萄糖磷酸戊糖旁路代谢中所必需的脱氢酶，它使6-磷酸葡萄糖释出H+，从而使辅酶（NADP）还原成还原型辅酶（NADPH）。NADPH是红细胞内抗氧化的重要物质，它能使红细胞内的氧化型谷胱甘肽（GSSG）还原成还原型谷胱甘肽（GSH）和维持过氧化氢酶（Cat)的活性。G-6-PD缺乏时，NADPH生成不足，GSH和Cat减少，因此，机体受到氧化性物质侵害时，氧化作用产生的H2O2不能被及时还原成水，过多的H2O2导致Hb变性、沉淀，形成不溶的变性珠蛋白小体沉积于红细胞膜上，改变了红细胞膜的电荷、形态及变形性；过多的H2O2亦作用于含-SH的膜蛋白和酶蛋白，膜脂质成分也发生变化。上述作用最终造成红细胞膜的氧化损伤和溶血。,发病机制,蚕豆诱发溶血的机制蚕豆浸液中含有多巴、多巴胺、蚕豆嘧啶类、异脲咪等类似氧化剂物质，可能与蚕豆病的发病有关，但很多G-6-PD缺乏者在进食蚕豆后并不一定发病，故认为还有其他因素参与，尚有待于进一步研究。,临床表现,患者在进食蚕豆后数小时至一天内突然发病，前驱期主要表现为不适、厌食、精神疲倦、低热、眩晕、恶心、烦躁、口渴、胸闷、腹痛，继之出现黄疸、贫血、血红蛋白尿，尿呈酱油色，此后体温升高，倦怠乏力加重，可持续3日左右。与溶血性贫血出现的同时，出现呕吐、腹泻和腹痛加剧，肝脏肿大，肝功能异常，约50%患者脾大。严重病例可见昏迷、惊厥和急性肾衰竭，若急救不及时常于12日内死亡。轻者出现上述症状后可自愈。临床上主要症状和体征为面色苍白、轻度黄疽、尿呈红茶色或酱油色、肝脾肿大等；重者如不及时抢救或处理不恰当，可因循环衰竭而死亡。,临床表现,根据诱发溶血的不同，可分为以下5种临床类型伯氨喹琳型药物性溶血性贫血是由于服用某些具有氧化特性的药物而引起的急性溶血。此类药物包括：抗疟药（伯氨喹琳、奎宁等），镇痛退热药（安替比林、非那西汀），硝基呋喃类（呋喃西林、呋喃唑酮），磺胺类药，砜类药（噻唑砜等），萘，苯胺，维生素K3、K4，奎尼丁、丙磺舒、川连、腊梅花等。常于服药后1-3天出现急性血管内溶血。有头晕、厌食、恶心、呕吐、乏力等症状，继而出现黄疸、血红蛋白尿，溶血严重者可出现少尿、无尿、酸中毒和急性肾功能衰竭、溶血呈自限性是本病的特点，轻症的溶血持续1-2天或1周左右，临床症状逐渐改善而自愈。,临床表现,蚕豆病常见于小于10岁小儿，男孩多见，常在蚕豆成熟季节流行，进食蚕豆或蚕豆制品（如粉丝）均可致病，母亲食蚕豆后哺乳可使婴儿发病。通常于进食蚕豆或其制品后24-48小时内发病，表现为急性血管内溶血，其临床表现与伯氨喹琳型药物性溶血相似。,临床表现,新生儿黄疸在G-6-PD缺乏高发地区由G-6-PD缺乏引起的新生儿黄疸并不少见。感染、病理产、缺氧、给新生儿哺乳的母亲服用氧化性药物、或新生儿穿戴有樟脑丸气味的衣服等均可诱发溶血，但也有不少病例无诱因可查。主要症状为苍白、黄疸，大多于出生2-4天后达高峰，半数患儿可有肝脾大。贫血大多为轻度或中度。血清胆红素含量升高，重者可导致胆红素脑病。,临床表现,感染诱发的溶血细菌、病毒感染如沙门氏菌感染、细菌性肺炎、病毒性肝炎和传染性单核细胞增多症等均可诱发G-6-PD缺乏者发生溶血，一般于感染后几天之内突然发生溶血，溶血程度大多较轻，黄疸多不显著。先天性非球形细胞性溶血性贫血(CNSHA)可分为两型：磷酸已糖旁路中酶的缺陷所致者称为型，其中以G-6-PD缺乏所致者较为常见；糖无氧酵解通路中酶缺乏所致者称为型，以丙酮酸激酶缺乏较为常见。型患者自幼年起出现慢性溶血性贫血，表现为贫血、黄疸、脾肿大；可因感染或服药而诱发急性溶血。,实验室检查,红细胞G-6-PD缺乏的筛选试验高铁血红蛋白还原试验：正常还原率0.75；中间型为0.74-0.31；显著缺乏者0.30。此试验可出现假阳性或假阴性，故应配合其他相关试验室检查。荧光斑点试验：NADPH在波长340nm紫外线激发下可见荧光；缺乏G-6-PD的红细胞因NADPH减少，故荧光减弱或不发光。正常10min内出现荧光；中间型者10-30min出现荧光；严重缺乏者30min内扔不出现荧光。硝基四氮唑蓝（NBT）纸片法：正常滤纸片呈紫蓝色，中间型呈淡蓝色，显著缺乏者呈红色。,实验室检查,红细胞G-6-PD活性测定这是特异性的直接诊断方法，正常值随测定方法而不同。近年来开展G-6-PD/6-磷酸葡糖糖脱氢酶（6-PGD）比值测定正常为1.00-1.67（脐血正常为1.10-2.30）变性珠蛋白小体生成试验（Heinz小体）生成试验在溶血时阳性细胞0.05；溶血停止时呈阴性。,诊断要点,有家族史或既往类似发作时。有溶血性贫血的表现：出现黄疸、苍白、肝脾大、畏寒、发热、血红蛋白尿。严重者神志不清，循环衰竭和急性肾功衰。诱发因素为发病前数小时至15d有进食过蚕豆或蚕豆制品，通常于进食蚕豆或其制品后24-48h内发病，亦有服用氧化性药物（如磺胺类、水杨酸制剂等），含萘制品接触史或感染史，新生儿还可因缺氧，母亲服用上述食物或药物后哺乳而致发病。实验室检查,鉴别诊断,新生儿ABO溶血症血型不合，母亲多为O型血，新生儿A或B型，血清特异性血型抗体检查有助于诊断。红细胞丙酮酸激酶缺陷常染色体隐性遗传，丙酮酸激酶筛选试验（荧光斑点试验）阳性，丙酮酸激酶定量测定活性降低。不稳定血红蛋白病本病包括HbH病，亦可因服用伯氨喹啉型药物诱发与G-6-PD缺乏症相似的急性溶血性贫血。但该病病人的不稳定血红蛋白筛选试验阳性，血红蛋白电泳可见HbH等可资鉴别。免疫性溶血性贫血某些药物（如奎宁等）可诱发免疫性溶血性贫血，该病直接Coombs、间接Coombs试验阳性可资鉴别。,治疗,一般治疗避免感染，禁止使用抗疟药、奎尼丁、磺胺类、解痉镇痛药、硝基呋喃类、维生素K3和K4等药物，避免食用蚕豆，避免使用樟脑丸。在急性溶血期间应供给足够水分。药物治疗如无溶血不需治疗，出现溶血时给予补液，注意水电解质平衡机肾功能衰竭，特别应注意补充碳酸氢钠，防止血红蛋白在肾小管中形成管型，防止肾功能衰竭，纠正酸中毒。5%碳酸氢钠3-5ml/kg静滴。短程使用氢化可的松静滴，可减少红细胞的破坏。,治疗,输血应输入G-6-PD正常的供者血液。Hb70-90g/l,血红蛋白尿减轻，可暂时不输血，观察48h。Hb90g/l，血红蛋白尿依旧存在，暂不输血，观察至血红蛋白尿消失。血红蛋白尿存在或Hb70g/l，应立即输血。输血量可通过以下公式计算：输血量(ml)(100g/l病儿血红蛋白量）体重（kg）0.3。由于溶血有自限性，一般输血1-2次即可。新生儿：所需全血量(ml)体重（kg)(预期达到血红蛋白值实际血红蛋白量）6或3（6ml血或3ml压缩红细胞可提高血红蛋白1g）肾功能衰竭密切观察尿量，若尿量100ml/24h，应警惕急性肾功能衰竭的可能。此时，要严格控制补液量和速度，20-30ml/(kg.d)，以防发生肺水肿及心力衰竭。同时可用低分子右旋糖酐10ml/（kg.次），静滴，改善微循环。若无尿伴高血钾时，应行血液透析或腹膜透析。,临床经验,观察内容急性血管内溶血时，起病急、进展迅速，在病程中须注意三个问题：溶血是否被控制；贫血是否得到了改善；有无并发症发生。观察患儿的面色、黄疸的进展情况，有无酱油样尿，记录24h出入量，定时检测血压、心率、呼吸，监测Hb、黄疸指数，注意有无肾功能衰竭、心功能衰竭、shook等并发症的发生。观察诱因去除后，溶血是否自行停止。在治疗病毒性心肌炎等疾病时，常使用大剂量VitC。在平时无明显表现的G-6-PD缺陷症患儿，一次应用维生素C5g静滴，可诱发溶血。因此平时应用大剂量VitC不应5g。对应用维生素C静滴后发生黄疸的患儿，应怀疑有G-6-PD缺陷症的可能。,预防,在G-6-PD缺陷高发地区，应进行群体G-6-PD缺乏症的普查；已知为G-6-PD缺乏者，应避免进食蚕豆及其制品，忌服有氧化作用的药物，并加强对各种感染的预防。夫妇双方或任一方有G-6-PD缺乏者，孕母于产前2-4周每晚服苯巴比妥30-60mg，可减少新生儿黄疸。分娩时取脐血做G-6-PD缺乏症的筛查。母产前及婴儿忌用氧化性药物或使用樟脑丸储存衣服，孕母忌吃蚕豆及蚕豆制品。,G-6-PD患儿禁用药物：,退热止痛药：乙酰水杨酸、乙酰苯肼、非那西丁、安替匹林、匹拉米洞；抗疟药：伯氨喹