中国急性胰腺炎指南

病例简介,患者，男性，52岁，农民主诉：上腹痛7小时现病史：患者7小时前进食油腻后突发上腹痛持续性胀痛，剧烈难忍，蜷缩体位时好转，伴恶心呕吐，肛门停止排气排便，有发热，感胸闷气促，皮肤眼白发黄，小便未解。,既往史：有“胆囊结石、胆囊炎”、“糖尿病”、“高脂血症”病史。对“青霉素”过敏。个人史：1斤黄酒/天*30余年，未戒酒。婚育史、家族史无殊。,辅助检查： 2014年11月1日 台州医院 凝血功能无明显异常。 2014年11月1日台州医院急诊血常规：WBC：15.6*109/L，N 85%，HB：136g/L，PLT：193*109/L。 2014年11月1日台州医院急诊生化：ALT 120U/L,AST 95U/L，TB56umol/l，DB40umol/l,Ca1.8mmol/l,GLU18mmol/l，BUN13mmol/l,CR90umol/l。 2014年11月1日台州医院血淀粉酶：869U/l。 2014年11月1日台州医院上腹部CT平扫：胰腺肿大，边缘模糊，胆囊结石，肝内外胆管扩张。,体格检查： T 38.0，P 110次分，R 25次分，Bp110/65mmHg，身高165cm，体重70kg，神志清，皮肤巩膜黄染，两下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音，心律齐，腹软，肝脾肋下未及，中上腹及左上腹压痛、反跳痛，肠鸣音0次/分，移动性浊音阴性。,下一步治疗？,初步诊断？,下一步检查评估？,2013中国急性胰腺炎诊治指南,浙江省台州医院 消化内科 王珍珍,诊断思路,是否急性胰腺炎,胰腺炎分级,有无并发症,病因和诱因,AP诊断标准,1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突发、 持续 、 剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）2.血淀粉酶或（和）脂肪酶正常上限3倍3.急性胰腺炎特征的影像学改变,3条符合2条需考虑AP可能,注意：,1.老年AP患者可能腹痛症状不明显,2.血淀粉酶不高不能排除AP,血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天）高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高,3.早期影像学可能无特征性改变 其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等,AP分级,轻度AP（MAP）：中度AP（MSAP）：重度AP（SAP）：,符合AP+有一过性的器官功能衰竭( 48 h内可自行恢复) ，或伴有局部或全身并发症,符合AP+有持续的器官功能衰竭( 持续48h以上、不能自行恢复的呼吸系统、 心血管或肾脏功能衰竭） 病死率36-50%,符合AP，无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。,几个评分标准,Ranson评分：3分提示中度AP或重度APAPACHE II评分系统： 8分提示中度AP或重度AP CT分级：D级、E级提示中度AP或重度AP CT严重度指数（CTSI）： 4分提示中度AP或重度AP 改良CT严重指数（MCTSI）： 4分提示中度AP或重度AP BISAP评分： 3分提示中度AP或重度AP 改良Marshall评分系统：2分，且持续时间大于48h提示重度AP,Ranson评分,APACHE II评分系统,APACHE II评分系统,CT分级,A级：胰腺正常,B级：胰腺局部或普遍肿大，周围脂肪间隙正常,C级：胰腺肿大，周围脂肪间隙模糊，无局部积液,CT分级,D级：有单个液体积聚或蜂窝织炎,CT分级,E级：胰腺内或胰周出现气泡、脓肿形成，或胰周有2个或以上液体积聚,急性胰腺炎的CT严重度指数（CTSI）,CTSI4分提示中度AP或重度AP,改良CT严重指数（MCTSI）,评分4分可诊断为中度AP或重度AP,BISAP评分,评分3分可诊断为中度AP或重度AP,改良Marshall评分系统,评分2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP,其他评估指标,临床症状体征：腹膜刺激征、腹水 、Grey Turner征、Cullen征等B MI ： 2 8 kgm2胸膜渗出( 尤其是双侧胸腔积液) CRP：72 h后150 mgL并持续增高提示胰腺坏死,并发症,局部并发症,全身并发症,局部并发症,急性液体积聚：发生于疾病早期急性坏死物积聚：发生于疾病早期胰腺假性囊肿：多发生于AP起病4周以后包裹性坏死和胰腺脓肿：多发生于AP起病4周以后其他局部并发症还包括胸腔积液、 胃流出道梗阻、 消化道瘘、 腹腔出血 、 假性囊肿出血 、 脾静脉或门静脉血栓形成 、 坏死性结肠炎等,胰腺假性囊肿,急性坏死性胰腺炎伴脓肿形成,全身并发症,1.器官功能衰竭,2.S I R S： 符合2条或以上 ( 1 ) 心率 9 0次/分； ( 2 ) 体温 3 8； ( 3 ) WB C计数 1 2 1 09 L ； ( 4 ) 呼吸频率 2 0次/分或 P C O 2 6cm且有压迫现象，或持续观察见直径增大，或出现感染症状时可予以微创引流治疗。,胰周脓肿和( 或) 感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步行外科手术,9.全身并发症的处理,S I R S：早期应用乌司他丁或糖皮质激素，C R R T,S A P合并腹腔间隔室综合征：除合理的液体治疗 、 抗炎药物的使用之外， 还可使用血液滤过、 微创减压及开腹减压术等。,10. 中医中药,单味中药( 如生大黄、 芒硝) ， 复方制剂( 如清胰汤、 柴芍承气汤等) 被临床实践证明有效。,11.手术治疗,在A P早期阶段， 除因严重的腹腔间隔室综合征， 均不建议外科手术治疗。在 A P后期阶段， 若合并胰