中医内科学肺系病症肺痨

肺系病证第六节 肺痨,【概说】一、概念肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。,二、沿革1春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。如素问玉机真脏论对本病的临床特点即有较具体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破肩髓内消。”汉华佗已认识到本病具有传染的特点。如汉华佗中藏经传尸云：“人之气血衰弱，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。”2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐孙思邈千金要方把“尸注”列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗大法。,三、讨论范围。根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。,【病因病机】 肺痨的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两虚，甚则阴损及阳。,一、病因：（一）感染“痨虫”：与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。（二）正气虚弱 1禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫”入侵致病。2酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。3忧思劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。4病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。5营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。,二、病机（一）病位主要在肺。从“瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫”极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。,（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼金，上耗母气，可致“肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。脾为肺之母。素问经脉别论云：“脾气散精，上归于肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。,(三)病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪心法痨瘵云：“痨瘵主乎阴虚”。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。,（四）预后特征：正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复;若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。,肺痨病因病机示意图,痨虫感染 肾阴虚火旺 肺（阴虚） 阴阳两虚 正气虚弱 脾气阴两虚,【诊查要点】 一、诊断依据（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。（二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。,二、病证鉴别（一）肺痨与虚劳的鉴别早在内经、金匮要略均将肺痨(痨瘵)归属于“虚劳”、“虚损”的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨(痨瘵)具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨(痨瘵)的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨(痨瘵)后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。,肺痨与虚痨的鉴别简表,（二）肺痨与肺痿的鉴别肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清笔花医镜虚劳所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。”外台秘要传尸方即曾指出：“传尸之疾气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。,肺痨与肺痿的区别,三、相关检查 X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断。X线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。,【辨证论治】一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。治疗大法应根据“主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如医学正传劳极即指出“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。,三、证治分类（一）.肺阴亏损证1、症状：主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。,2、证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。3、治法：滋阴润肺。4、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。,5、常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；白芨补肺生肌止血；百部润肺止咳、抗痨杀虫。,6、加减：若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根(花)等以润肺和络止血；若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止咳。,（二）.虚火灼肺证 1、症状：主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。,2、证机概要：肺肾阴伤，水亏火旺,燥热内灼,血热妄行。3、治法：滋阴降火。4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。,5、常用药：南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。,6、加减：若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热；骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。,（三）气阴耗伤证1、症状：主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，或颧红。舌脉：舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。,2、证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。3、治法：益气养阴。4、方药：保真汤、参苓白术散加减。前方为十药神书方，由补气健脾，滋补阴血药为主并配合清热行气药组成，功能补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。,5、常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫；紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。,6、加减：若夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等以配合补气药，共奏补气摄血之功；若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表，兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸。如纳少腹胀、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。,（四）阴阳虚损证1、症状：主症：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗。兼证：声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。舌脉：苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。,2、证机概要：肺痨病久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱损。3、治法：滋阴补阳。4、方药：补天大造丸（是医学心悟方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。,5、常用药：人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版培补阴精；鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。,6、加减：若肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神；见五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼肺证多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤及阳，肺脾肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多凶。,肺痨证治简表,【预防调护】对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。,【结语】肺痨是肺脏具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染“痨虫”所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，在临床先后表现各个不同证候类型。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚”的特点，应以滋阴为大法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。,【临证备要】 一、辨主症治疗肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现为以某一主症为突出，为了便于处理，故列“主症治疗”一节，叙述其辨证、选方、用药。（一）咳嗽用润肺宁嗽法，方取海藏紫苑散，药用紫苑、贝母、桔梗润肺化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏，药用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参芪益气；熟地、五味补肾而纳气；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰浊中阻者，可用六君子汤合平胃散治疗。（二）咳血、咯血一般常用补络止血法。取白芨枇杷丸，药用白芨、阿胶补肺止血；生地、藕节凉血止血；蛤粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、萸肉酸涩收敛、补络止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血较著者加赭石以降气镇逆止血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。,（三）潮热、骨蒸一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，如柴胡清骨散，药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸；鳖甲、知母滋阴清热；佐以猪脊髓猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，可用黄芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。（四）盗汗、自汗 用和营敛汗法，一般以阴虚盗汗为多见。方取当归六黄汤，药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。牡蛎散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当重用黄芪，并加白术；盗汗再加糯稻根、瘪桃干等；玉屏风散功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无论自汗或盗汗均可应用五倍子末敷填神阙。（五）泄泻 一般当用培土生金法，选方如参苓白术散，但辨证属于肾阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾肾双亏者二方合用之。,（六）遗精、月经不调当用滋肾保肺法以滋化源，选取大补元煎为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或经闭者，合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。,二、重视补脾助肺。因脾为生化之源，功能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，“培土生金”的治疗措施，以畅化源。脾为肺之母，“瘵虫”伤肺，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚。终至肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。治当益气养阴，补肺健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意，药如橘白、谷芽、山药、於术、扁豆、莲肉、苡仁等。,三、掌握虚中夹实的特殊性。本病虽属慢性虚弱疾病，但因感染“瘵虫”致病，属于“外损”范围，故治疗不可拘泥于补虚，要根据补虚不忘治实的要求，同时“杀虫”抗痨。按照辨证的理论指导，分别处理。如阴虚导致火旺者，当在滋阴的基础上参以降火；若阴虚火旺，灼津为痰，痰热内郁，咳嗽咯痰稠粘，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等。若气虚夹有痰湿，因肺脾气虚，气不化津，痰浊内生，咳嗽痰多，粘稠色白，纳差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿之品，配合法半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类。必要时可暂从标治。如咳血而内有“蓄瘀”，因痰阻肺络，络损不复，以致咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺疼或掣痛，舌质紫，脉涩者，当祛瘀止血，药用参三七、血余炭、花蕊石、广郁金、醋大黄等品。此外，如见急性发病，病情严重，表现“急痨”、“百日痨”特殊情况，或出现类似“湿温”、“类疟”等证候者，亦不能囿于补虚一法