抗血小板治疗中的实际问题及解决策略_霍勇

抗血小板治疗中的实际问题及解决策略 北京大学第一医院 霍勇 抗血小板治疗中的实际问题 口服抗凝治疗 外科手术 血小板反应的多样性 消化道出血 带来了新的问题 支架血栓形成 支架术后血管内皮化延迟 支架血栓形成 支架术后血管内膜增生反应 术后再狭窄 虽然很低，但逐年增加 ES 2 3 女性， 71岁，成功 6个月 死于脑卒中 图 1 80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖 图 2 图 3 内皮细胞间连接不良 , 箭头所指为血小板聚集 2003;107:13406个月 其后有均质低回声实质团块 , 提示为血栓 18个月 可见原位出现动脉瘤 , et 003; 108:2747全身表现 : 无其他原因可以解释的皮疹、呼吸困难、瘙痒、关节肿痛、肌痛、发热等过敏症状，持续至少 2周 局部表现 : 炎症细胞，尤其是嗜酸粒细胞浸润，可致血栓和动脉瘤 R, et 006; 47:175术后 302周 左图为病理所见： A: 支架内血栓 C, D: 支架金属丝周围肉芽肿反应，大量巨噬细胞和巨细胞 E: 高倍视野下可见大量嗜酸性粒细胞和 ） 支架植入后随访 9个月 总体支架血栓发生率 = P=N=2229） 早期停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数 , et 2005, 293: 2126早期停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子 支架内血栓形成的预测因子 1年时 （ 型） 急性期 （ 型） 亚急性 （ 型） 晚期 （ 型） 带来的启示 吸烟、胰岛素依赖性糖尿病、置入支架数量过多、弥漫性和完全闭塞病变等均为支架内血栓形成的独立预测因子 大剂量氯吡格雷（ 600 可预防支架内血栓形成。 需要全面权衡利弊 抗血小板治疗 疗程 ? 量 ? 血事件、出血风险、依从性、价格 2个月， 显著降低死亡和心梗的再发 2007;297:( 氯吡格雷 12个月 (n=252) 糖尿病病人 n=251) n=498) 长期氯吡格雷治疗降低死亡及 008;51:22202007;115:813对因任何原因不能依从 12个月两联抗血小板治疗或预计 12个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入 加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系 任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（ 2个月后， 个月后） 年 开放 未来更长的疗程？ 研究设计 双盲安慰剂随机对照 ( 12个月时明确符合入组条件 12个月和 30个月 联合主要终点：支架血栓和 要终点：严重出血 33个月的随访包括 3个月“反弹期” 2个月 研究参与者自行决定支架类型和噻氯匹啶药物的选择（氯吡格雷或普扎格雷） n=15,245 n=5,400 R n=12,196 n=4,320 30 个月双联抗血小板组 观察期 12个月 双联抗血小板 组 观察期 初步阶段：入组 随机化：所有符合入组条件的患者 0 月 6个 月 12个 月 15个 月 30个 月 治疗结束 随访结束 33个 月 有 严重出血的患者随访至 12 个月，但是不符 12个月时入组的入组条件 重心脑血管不良反应 5, 2008 (150mg/ 2007 28(15):1814高维持量氯吡格雷治疗 可用于高危病人，但还需更多临床证据 个体优化的抗血小板治疗疗程与剂量 低危病人 常规治疗 高危病人 强化治疗 增加剂量 延长疗程 病变高危 多支 , 临床高危 糖尿病等 全身合并症 脑血管病 , 抗血小板药物 治疗抵抗 操作损伤 大量金属异物 重要供血血管闭塞 心脏及全身 血栓事件发生率 高危病人的识别 抗血小板治疗中的实际问题 口服抗凝治疗 外科手术 血小板反应的多样性 消化道出血 华法林 +双联 法林 +单一抗血小板治疗 5 . 10 . 71 0 . 63 . 36 . 53 . 41 2 . 54 . 502468101214D h 卒中 计划外 P C I 双联 ( n = 5 8 0 )华法林 + 单一 ( n = 2 2 0 )(%) P= 冠脉支架术后病人 随访 6个月 无出血事件数据 C, et 007; 28:171722 华法林与出血事件 1 . 2 12 . 0 02 . 0 63 . 5 600 . 511 . 522 . 533 . 54单一 联 法林 华法林 + A et 2008;39:1740P=抗血小板治疗 P 1 y 31 0 8 0 41 缺血事件 死亡 y L, 008 18 重叠支架 多支架植入 即刻结果不佳 征 急性冠脉综合征 病人因素 糖尿病 肾功能损害 高龄 血管内放射治疗 2007;116:007;49:2145术期处理建议 外科手术前需要临时中断阿司匹林或氯吡格雷时， 建议在术前 7优于术前即刻（ 2C） 拟行 推荐持续阿司匹林至术时且术后持续用（ 1C）；推荐术前至少 5天最好 10天内中断氯吡格雷（ 1C）。 拟行 建议持续阿司匹林至术时且术后持续用；如果术前中断氯吡格雷，建议在 002C）。 置入裸金属支架 6周内 患者需要行外科手术，推荐在围手术期持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（ 1C）。 置入药物涂层支架 12月内 患者需要行外科手术，推荐持续阿司匹林和氯吡格雷治疗（ 1C）。 对接受抗血小板治疗的患者提出明确的围手术期处理建议 抗血小板治疗中的实际问题 口服抗凝治疗 外科手术 血小板反应的多样性 消化道出血 血小板反应多样性在临床上意味着什么？ 血小板集聚功能的改变（ 5M 0163248648096112 = 11,20 31,40 51,60 71,80 91,100 病例数 et J 005;45:246低反应者是否有发生血栓事件的危险 ? 高反应者是否有出血的风险 ? 血小板反应多样性应对策略 增加剂量 用其他药物替代 应注意平衡获益与出血风险 出血风险 抗血小板的临床获益 氯吡格雷剂量升高， 低反应患者的比率减少 “抵抗” = 28% (300 “抵抗” = 8% (600 24小时时 血小板聚集率 (5 A et J 005;45 1382 (n=194) 36 33 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 0 30,20,10,0 0,10 10,20 20,30 30,40 40,50 50,60 60,70 70,80 80,90 90,100 氯吡格雷 300 吡格雷 600 者(%)A 抗血小板治疗中的实际问题 口服抗凝治疗 外科手术 血小板反应的多样性 消化道出血 by of 450 (in (细胞色素 氯吡格雷与 究显示， 而改变氯吡格雷药代动力学 009; 101:714不同 2202 9 5 . 5 0226209050100150200250300350C o n t r o l 奥美拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑小板聚集(AU* *与对照组相比 Pn=732 n=162 n=64 n=42 2009年 1月 28日， 加拿大医学会杂志 在线发表了一项大型研究显示，氯吡格雷联用 n=13,636） 该研究同时发现患者服用 美拉唑）， 索拉唑），或 贝拉唑）等质子泵抑制剂，会显著增加心脏病的复发率。但没有发现 托拉唑）或 2009年 3月 4日， 美国医学会杂志 （ 表的另一项大型研究显示， 用 次入院的危险 (n=8205 ) 2008年 10月，美国心脏学会（ 美国心脏病学基金会（ 美国胃肠病学会（ 合发表共识意见，推荐急性心梗后服用阿司匹林的患者同时服用 际上其中许多患者也会同时服用 氯吡格雷 根据上述研究结果， 月建议，当患者服用氯吡格雷时，临床医师 应重新评价应用 %) p 奥美拉唑 索美拉唑 托拉唑 索拉唑 (2009 血栓事件 何权衡？ “考虑所获得的全部证据，应限制 ” 医生需要花时间与患者沟通合用 并且 无论如何不能停用氯吡格雷 。 ” 国心血管造影和介入学会）推荐： 如果合适，对有胃肠道症状