嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤,主讲人 桂红玲,概述,嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺的肿瘤，其细胞来自胚胎发育时的神经嵴，尽管其不是常见病，但其及时和准确诊断，很易经手术切除肿瘤而获痊愈，相反，若不及时获得诊断和手术，严重者可因高血压危象而致死。（本病病因未明）分类嗜铬细胞瘤8090%位于肾上腺。临床上均可伴儿茶酚胺(catecholamine, CA)的异常分泌。,分类,散发性（90%）：肾上腺髓质内90%、余下10%交感神经节旁瘤、主动脉旁嗜铬体、化学感受器瘤等交感神经组织内。家族性（10%）肾上腺几个10%：10%肿瘤双侧、10%儿童10%恶性。,儿茶酚胺,三大类：肾上腺素(adrenaline A，epinephrine E) 、去甲肾上腺素(noradrenaline, NA; norepinephrine, NE) 、多巴胺(dopamine, D)嗜铬细胞瘤偏向于分泌肾上腺素及去甲肾上腺素。主要作用在和受体上。,生理作用,主要生理作用是兴奋血管的a受体，使血管收缩，主要是小动脉和小静脉收缩，表现在皮肤和黏膜比较明显；其次是肾脏肾的血管收缩，此外脑、肝、肠系膜、骨骼肌血管都有收缩作用；对心脏冠状血管有舒张作用，这是因为心脏兴奋、心肌代谢产物如腺苷增加，提高了冠状血管的灌注压力，使冠脉流量增加的原理。作用在心脏本身，体内儿茶酚胺释放增多时，心肌收缩力加强，心率加快，心搏出量增加，血压的收缩压增高，出现脉压变小的改变。,临床表现,临床表现,心血管系统表现代谢紊乱其他临床表现,心血管系统表现,高血压低血压、休克心脏表现,一、高血压1、阵发性高血压型本病特征性表现, 发生率约45,平时血压正常。发作时(以分泌NA为主者) BP:200300mmHg/130180mmHg。 重要症状: 剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速。 其他表现: 恐惧、恶心、呕吐、胸闷、胸痛或腹痛、视力模糊, 重者心衰、肺水肿、脑溢血等。,发作终止后迷走神经兴奋：两颊皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等。发作时间：数秒钟或数分钟，12小时至数十小时发作频率：数月一次或一日数次。发作渐频、时间渐频趋势。最终可成持续性高血压。诱因：精神刺激、弯腰、排便、排尿、触摸腹部，按压肿块、麻醉诱导期、药物(组胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃复安、三环类抗抑郁药)等。,2 持续性高血压约50%。特点：持续性高血压伴阵发性加剧有以下情况要考虑嗜铬细胞瘤。常用降压药：神经节阻断剂（胍乙啶）、利血平、 -肾上腺素能阻断剂、肼苯哒嗪等效果不佳，而钙离子拮抗剂、硝普钠、-受体阻断剂有效交感神经过度兴奋如出汗、心动过速高代谢状况如低热、体重下降、一过性高血糖直立性低血压伴心动过缓(长期过量CA，血容量不足、交感抑制、肾上腺素能受体敏感性降低),据报道，依据高血压、头痛、心悸、出汗作为本病的诊断依据，其特异性为93.8%，灵敏度为90%；相反，如血压正常又无头痛、心悸、出汗症状，那么99.9%可排除本症。,肿瘤骤然出血、坏死，CA释放骤减或停止；心肌损害、心律失常、心衰，致心排出量锐减；过度分泌肾上腺素兴奋2-受体，周围血管扩张；血管强烈收缩，组织缺氧，微血管通透性增加，血浆 外渗，有效血容量降低，血压下降；分泌舒血管肠肽、肾上腺髓质素致血压下降；血压大幅波动，极高血压反射性兴奋迷走神经中枢； 释放多巴胺消除NA升压作用；,二低血压或休克,三 心脏表现儿茶酚胺性心肌病伴心律失常，或心肌退行性变、坏死；高血压性心肌肥厚、心脏扩大、心衰,代谢紊乱,基础代谢率增高：发热、消瘦糖代谢紊乱：高血糖脂代谢紊乱：高脂血症电解质紊乱：低钾血症、高钙血症,其他临床表现,消化系统：肠坏死、穿孔、胆汁潴留等泌尿系统：排尿时诱发高血压血液系统：白细胞增多伴发其他疾病：甲状腺瘤、甲状旁腺瘤或增生。,高血压患者, 尤其年轻者、阵发性者或持续性高血压伴有前述特点者，提高警惕。进行以下检查:一、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定1)24小时尿3-甲基-4羟基苦杏仁酸(简称VMA)测定: VMA为CA终产物 持续性高血压及高血压发作后增高 24h尿VMA正常值544mol/d(18mg/d),诊断标准,2)24小时尿儿茶酚胺测定：反映CA释放量正常值为1342g/24h超过正常值2倍以上有诊断意义3)血浆NMN(甲氧基去甲肾上腺素）和MN（甲氧基肾上腺素）测定(为NE中间代谢产物)正常NMN：90570pmol/L(18102pg/ml)正常MN：60310pmol/L(1261pg/ml),4)影响因素(判断结果时参考)：可造成假阳性的物质：含荧光反应物质：香蕉、咖啡、B族维生素阿司匹林、氯丙嗪、四环素红霉素、奎尼丁、异丙肾上腺素、左旋多巴、茶碱、硝酸甘油、硝普钠等可造成假阴性的物质：乙醇、芬氟拉明、利血平、溴隐停、胍乙啶、放射造影剂、钙通道阻滞剂等,上述检测的假阴性率低，但假阳性结果并不少见。患或未患嗜铬细胞瘤者，其检测结果可存在部分重叠，被称为“灰区”。去甲变肾上腺素的“灰区”通常为正常上限至400 ng/L（2.19 nmol/L），变肾上腺素则为正常上限至236 ng/L（1.2 nmol/L）。当检测结果在“灰区”内时，应密切注意假阳性的可能,1.激发试验用于可疑病例。 血压170/110mmHg时禁此试验。 胰高糖素试验：胰高糖素可刺激瘤体分泌CA。 该药1mg静注, 注射后3分钟, CA注射前3倍 (绝对值2.0ng/ml)可确诊。 本剂一般不引起明显升压反应。 试验前配备酚妥拉明以防不测。,二、药理试验,磷酸组织胺试验：磷酸组织胺促进CA释放。正常：注射后sBP/dBP上升最高值较对照值分别35/25mmHg嗜铬细胞瘤：明显超过此值血压显著升高者, 立即静注酚妥拉明510mg，终止试验。,2、阻滞试验: 适用于血压 170/110mmHg者。 酚妥拉明(肾上腺素能受体阻滞剂) 试验： Regitin 15mg, iv, 每分钟测一次BP, 连续20分钟。注射后2分钟内, BP下降3530mmHg/2520mmHg，维持35分钟，有助于诊断。病程较长或合并肾动脉硬化时血压下降不明显，可呈假阴性。,肾上腺B 超：肿瘤1cm，检出阳性率较高 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤 肾上腺CT：90% 肿瘤可定位，静脉造影剂可引发高血压，需先用受体阻滞剂,肾上腺CT右侧肾上腺嗜铬细胞瘤,三、定位诊断,131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤静脉导管术：肾上腺静脉造影并分段取血测总儿茶酚胺浓度差别，有助于确定肿瘤部位膀胱镜：疑为肾上腺外嗜铬细胞瘤时,可期发现膀胱内肿瘤,鉴别诊断,注意与以下疾病高血压相鉴别各种原因引起的高血压；年轻高血压； 不稳定性高血压；早期原发性高血压冠心病 心绞痛甲状腺机能亢进症绝经期综合征,1、内科治疗：适用于控制症状、术前准备、手术不能耐受、恶性嗜铬细胞瘤术后复发。(1) Regitin（酚妥拉明）为1和2受体阻滞剂 初始剂量为10mg, bid 57天后增加至3040mg, 分次口服 副作用：体位性低血压、鼻黏膜充血、-受体活性相对增强。,治 疗,(2)哌唑嗪(prazosin): 1-受体阻滞剂 可避免低血压和心动过速，作用时间较短。 初始剂量1mg，口服，观察血压24小时。 BP下降10mmHg，每日用量68mg BP下降10mmHg, 头晕、胸闷, 日用量 6mg,(3)-受体阻滞剂：先用 -受体阻滞剂降低血压， 再用心得安; 适用于心动过速者。(4)其他降压药物拉贝洛尔：可以阻断和-受体阻滞剂钙离子阻滞剂ACEI：对抗AT介导的交感神经末梢释放CA，适用于左心衰,2、发作期治疗卧床休息; 吸氧立即缓慢 iv regitin 15mg(溶入5%糖盐水20ml),致BP降到160/100mmHg，继以regitin 1015mg, 溶于5% 糖盐500ml中, 缓慢静滴维持。严密监测血压、心率、心律血压控制在150/90mmHg,其他药物佩尔地平(nicardipine): 每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg, iv, 滴注。该药效果较好, 可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时。 不良反应：心动过速、面部潮红 硝普钠(sodium nitroprusside): 100mg溶于5%糖盐250500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应。心得安或阿替洛尔：控制心律失常,嗜铬细胞瘤的护理,【护理评估】1.评估患者恐惧原因及知识缺乏的原因。2.评估患者手术后可能出现的并发症。3.评估患者术后的自护能力。,【护理问题】1.有外伤的危险与高血压引起头痛头晕、视物模糊有关。 2.焦虑/恐惧 与对癌症的恐惧，害怕手术、担心预后等。3.潜在并发症 如体液不足，水、电解质平衡紊乱。4.生活自理能力缺陷 与疾病手术有关 如厕自理缺陷等。5.潜在并发症 如出血、腹胀等，与手术有关。6.有感染的危险 与手术切口、引流置管有关。,护理措施术前,1）完善各项检查，做好禁食、禁饮、肠道及皮肤准备。（2）做好心理护理，指导患者练习术后体位、有效咳嗽的方法。（3）积极控制好血压，口服肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明，控制好血压。（4）预防腹压增高，如提重物、大声咳嗽、用力排便等都会刺激瘤体导致血压增高。（5）体液不足的护理，儿茶酚胺症患者术前血管处于收缩状态，术后儿茶酚胺急剧减少可导致外周血管扩张，有效循环血量减少，可出现休克症状。,护理措施术后,1.常规护理体位：全麻未清醒时，应注意保持呼吸道通畅，去枕平卧头偏向一侧，减少误吸的风险。术后6小时生命体征平稳后，可鼓励患者适当的翻身及活动。饮食指导：患者无腹胀、肠鸣音好，有肛门排气后即可进食。2.严密观察血压切除肿瘤后，由于血浆儿茶酚胺相对不足，血管因张力减低而容积增大，血容量相对不足，易出现低血压、心动过速等休克症状。3.预防出血术后24小时内要观察伤口处有无渗血，尤其要观察注意腹膜后引流液的颜色和量。一般24小时内腹膜后引流液不超过50ml的血性液，以后逐渐减少，术后72小时方可拔除引流管。如引流液每小时超过100ml以上并液色鲜红，同时伴有血压降、脉搏加快、中心静脉压降低等症状说明有内出血的发生，应及时输血、输液、给止血药，并做好二次手术的准备。4.预防感染：包括肺部和泌尿系感染。应鼓励患者咳嗽、翻身、叩背，并及时给予雾化吸入和应用抗生素。在留置尿管期间，给予患者尿道口护理2次/日，保持尿道口清