慢性咳嗽

病程8周的咳嗽。 无慢性呼吸系统疾病史，体检肺部无异常发现，胸片正常，常规治疗无效。,慢性咳嗽定义,1、 病因多样性（复杂的神经通路） 2、 症状的非特异性 3、常见的临床检查；通常无法明确病因 4、需要更多的重视；病因诊断和针对性治疗,咳嗽：临床上常见的问题,1、烦扰的症状 2、 就医的常见原因 3、 影响工作（开会等）、学习和日常生活 4、可导致严重的并发症,咳嗽对病人的影响,1、尿失禁2、大便失禁3、呕吐4、头晕/晕厥5、咽喉声带损伤6、肋骨骨折,严重咳嗽的并发症,1、按时间分型；急性咳嗽3周 亚急性咳嗽 3周8周 慢性咳嗽8周（胸片无明显病变） 2、 慢性咳嗽 （1） 有明确病因（肺结核、支气管扩张等). (2) 无明显的咳嗽原因，胸片正常，常规的抗感染等治疗无明显效果,咳嗽的分型和慢性咳嗽的定义,按其性质分；干性咳嗽 湿性咳嗽 10ml/d,1.晨间咳嗽2.日间咳嗽3.夜间咳嗽 CVA 、TB 、支气管淋巴结结核 心衰4.运动后咳嗽 5.进食相关性咳嗽 进食期间及进食2小时内诱发咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂肪食物，见于GREC、慢性咽炎、食管-气管瘘。,咳嗽时相,嘶哑性咳嗽：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致犬吠样（鸡鸣样）咳嗽：连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声。见于：百日咳、气管异物、会厌、喉部疾患或气管受压等高调金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者,咳嗽声音,痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓血性、 脓性、浆液血性、血性等。1、铁锈色痰肺炎链球菌肺炎 2、粉红色乳状痰金葡菌肺炎 3、粉红色泡沫痰-急性左心衰 4、砖红色痰克雷伯杆菌肺炎,咳痰的性状,5、 脓痰伴恶臭-厌氧菌感染 6、黄绿色/翠绿色痰绿脓杆菌肺炎 7、 痰白粘稠并拉丝状真菌性肺炎 8、果酱样-肺吸血虫病 9、巧克力样-阿米巴原虫感染 10、暗黄绿色稠厚痰团粒-空洞型肺结核,咳嗽的性状,1.发热：感染性呼吸道炎症等2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 肺栓塞、气胸等3.体重减轻：肺结核、支气管肺癌4.咯血：支气管扩张、肺结核、支气管肺癌,咳嗽伴随症状,5.呼吸困难 喉水肿、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺水肿等 6.哮鸣音 支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等 7.杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等8.反流相关症状 9.鼻炎相关症状 10.鼻窦炎相关症状,咳嗽伴随症状,1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎上气道咳嗽综合征（UACS） 2.手术后咳嗽 3.ACEI诱发的咳嗽,既往疾病及用药史,1.气管的位置2.啰音3.其他 上腔静脉阻塞综合征纵膈肿块 中央型肺癌 颈部及锁骨上淋巴结肿大肺癌、肺结核 慢咳伴杵状指支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌 心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征,体格检查,辅助检查,1.血常规2.血清学检查3.痰液检查 诱导痰细胞学检查 细菌培养+药敏4.影像学检查5.食管24小时pH监测6.肺功能+气道反应性7.变应原检查8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查9.其他检查 咳嗽敏感性检查等,辅助检查, 上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征（UACS） 咳嗽变异性哮喘(CVA) 胃-食管反流性咳嗽（GERC） 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB) 变应性咳嗽（AC） 感染后咳嗽 ACEI相关咳嗽,慢性咳嗽常见病因,上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征(UACS/PNDS),鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部而引起的各种临床症状的总称慢性咳嗽最常见的病因之一以前称为PNDS，2006年ACCP改为UACS不同国家有不同的名称,发生机制,咽喉部咳嗽感受器受机械性和化学性刺激咽喉部咳嗽感受器受局部炎症刺激局部咳嗽感受器敏感性升高鼻或鼻窦分泌物误吸刺激刺激气管、支气管咳嗽感受器下呼吸道咳嗽感受器受气道炎症刺激？,临床表现,咳嗽（在其他鼻部症状缓解时出现或加重）鼻后滴流感咽喉清洁感流鼻涕,鼻黏膜充血咽后壁淋巴滤泡增生，卵石样外观咽后壁黏液、黏脓性或脓性分泌物,临床表现,鼻旁窦黏膜肥厚6mm鼻旁窦黏膜模糊鼻窦腔有液平 肺功能可表现为明显可变的胸外的上气道阻塞，如最大吸气流速(FIF)降低，最大吸气/呼气流速(50%FIF/50%FEF)比值下降,诊 断,要综合多项标准病史：有慢性鼻炎和鼻窦炎首先考虑症状: 慢性咳嗽和鼻咽部症状体征：慢性咽喉炎X线检查：可正常或鼻窦炎表现注意点：除慢性咳嗽外，无其他症状或体征(Silent UACS/PNDS) 过敏性鼻炎引起的UACS/PNDS，可伴有无症状性的EB， 甚至气道高反应性，使用激素治疗均有效，极易混淆针对性治疗证实：临床表现无特异性，这步特别重要,治 疗,局部使用鼻黏膜血管收缩剂、色甘酸钠和抗组胺药口服抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，疗效需要数天或数周对感染后和血管运动性鼻炎，第1代抗组胺药优于新一代慢性鼻窦炎所致者，可用抗流感嗜血杆菌的抗生素以及大环内酯类抗生素过敏性、非过敏性、感染后和环境刺激性鼻炎，吸入或滴鼻激素治疗有效，同时应避免环境刺激和过敏原接触,一种特殊类型的哮喘，以慢性咳嗽为主要或惟一症状，无呼吸困难或喘息，但有气道高反应性或气道嗜酸粒细胞气道炎症 慢性咳嗽最常见病因之一，占慢性咳嗽的35-60% 。欧美为第二位，中国和日本为第一位,咳嗽变异性哮喘（CVA）,咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变（30-40%）,咳嗽变异性哮喘（CVA）,气道炎症以大、中气道为主，大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽，且由于气管软骨环的存在，以及平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，故较少出现喘息。,咳嗽变异性哮喘发病机制, 诊断：1慢性持续咳嗽8周，不伴有喘息或呼吸困难，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后可加重2体检肺部无罗音，X胸片正常，抗生素治疗无效3有气道高反应性。表现为支气管激发试验阳性或蜂流速变异率增大4支气管扩张剂或皮质激素治疗有效5除外其它慢性咳嗽病因,咳嗽变异性哮喘(CVA),3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。4、诊断标准：（2015年诊断标准）（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率10%,或支气管舒张试验阳性；（3）抗哮喘治疗有效（2015年）（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。, 治疗：1. 和典型哮喘相似2. 支气管扩张剂和皮质激素可有效地缓解咳嗽。可先口服b2受体激动剂或茶碱，随之吸入或单用吸入糖皮质激素。一般不吸入b2受体激动剂，因吸入剂本身也可能造成部分病人咳嗽。少数情况下CVA仅对大剂量口服激素有效。3. 疗程在8周以上，停药后可能复发,咳嗽变异性哮喘(CVA),EB的病因、发病机制和哮喘相似，可能与过敏或吸烟等因素有关，和CVA的差别在于无气道高反应性及支气管扩张剂治疗无效，病程较长者和单纯慢支的区别在于气道内嗜酸粒细胞增多。如未行诱导痰细胞分析检查，临床上难于和单纯慢支相鉴别，极易误诊。因此，传统上诊断为单纯慢支的部分患者有可能属于EB,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),临床特点 慢性咳嗽是唯一症状，病程从8周以上至10余年不等，大多为干咳，有时有少许白色黏液痰，但不伴有喘息，体检两肺无哮鸣音，肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常，但诱导痰中嗜酸粒细胞比例2.5%，通常在10-15%之间，是慢性咳嗽的一个重要病因，大约占慢性咳嗽的10%。抗生素和支气管扩张剂不能缓解咳嗽，仅对皮质激素起反应，在咳嗽症状得到控制的同时，诱导痰中嗜酸粒细胞也减少,嗜酸粒细胞性支气管炎(EB),EB诊断,（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳（2）X线胸片正常（3）肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病（6）口服或吸入糖皮质激素有效,EB治疗,吸入糖皮质激素4-8w 短期口服强的松3-5d,远端食管粘膜过度暴露于反流胃内容物常常引起烧心、食管或胸骨后不适以及胸痛。慢性咳嗽是GERD常见的食管外表现，可发生在20-25%的患者。部分患者可无胃肠道症状或不典型，仅表现为慢性咳嗽,胃-食管反流性咳嗽(GERC), 发病机制：1. 微量或大量胃内容物反流误吸入肺，刺激迷走神经引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽（反流理论）2.胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器，通过迷走神经反射引起下呼吸道黏液分泌增加，通过RARs介导而兴奋咳嗽中枢引起咳嗽（反流理论）3.胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射，使支气管痉挛，进而刺激咳嗽中枢引起咳嗽（反射理论） 。即使无食管炎也可诱发咳嗽，可能是最重要的作用机制,胃-食管反流性咳嗽(GERC),发生机制(反流理论),微量或大量胃内容物反流误吸入肺胃内容物反流至喉刺激咽喉部咳嗽感受器,Chest. 2006; 129: 80S-94S,发生机制(反射理论),胃内容物反流刺激食管引起食管-气管支气管反射长期反复刺激使咳嗽中枢敏感性增高，即使胃食管反流刺激消失，咳嗽仍持续食管黏膜对各种反流刺激存在高敏感性,Chest, 2006, 129: 80S-94SGastroenterology, 2010, 139: 754-62, 咳嗽特点： 1. 多为干咳。 2 . 咳嗽在白天出现，入睡后消失。 3. 进食时或餐后加重。 4. 平卧、弯腰、大笑或下蹲可诱发。 5. 除烧心、胸骨后不适以及胸痛外，可有声 音嘶哑。,胃-食管反流性咳嗽(GERC), 诊断：1. 慢性咳嗽，可伴胸骨后烧灼感或口腔有酸味。部分表现为单纯咽喉炎体征2.上消化道钡餐示钡剂反流3.食管镜活检示食管炎4.24h食管pH或MII-pH监测示异常酸或非酸反流5.抗反流治疗咳嗽减轻或消失 诊断应在综合分析病史和实验室检查结果的基础上进行,胃-食管反流性咳嗽(GERC),GERC诊断标准,慢性咳嗽时间8周以上 24h食管pH值监测DeMeester积分14.72，和或SAP75% 通过病史和相关检查，排除CVA、EB、UACS等疾病 抗反流治疗有效, 治疗： 目标 1. 减少反流时间和频率 2. 消除刺激胃内容物反流因素 3. 改善症状,胃-食管反流性咳嗽(GERC), 治疗措施：1.调整食谱，选择高蛋白（45g/天）和低脂等抗反流食物， 睡前2-3h禁食、禁饮。除三餐外禁零食，不吃酸性饮料或食物2. 其它如减轻体重和戒烟、戒咖啡3. 抗酸剂和胃肠道动力药物，如组胺H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等。首选质子泵抑制剂，8周判断效果，疗程3月以上4.药物治疗无效者，可考虑内镜下胃黏膜折叠术等抗反流手术,胃-食管反流性咳嗽(GERC),PIC是指呼吸道感染所致的慢性咳嗽，包括病毒性支气管炎，百日咳等。但病毒性肺炎不在内。约为慢性咳嗽病因的10-15%，我国也常见。 特点为在出现咳嗽之前或同时有明确的上呼吸道感染病史，如发热，流涕或头痛等症状，大多数患者支气管激发试验阴性，痰中嗜酸细胞不高。两月之内有上呼吸道感染史者应首先考虑为PIC。 病程自限，一般不需要治疗或仅需对症处理。怀疑百日咳或非典型病原体感染者可使用大环内酯类抗生素治疗,感染后咳嗽(PIC),1. 约10-15%患者服用ACEI后出现咳嗽副作用 2. 用药后数天或数月出现，多为干咳。 3. 女性常见，可能与咳嗽敏感性较高有关 4. 机制可能与ACEI抑制缓激肽或速激肽降解有关，或 ACE及缓激肽B2受体基因变异 5. 停药后数天即消失，部分患者可持续数月,ACEI相关咳嗽,1. 病史询问：慢性鼻炎，鼻窦炎，上呼吸道感染，职业接触史，反酸和胸骨后烧灼感等以及使用药物。 2. 辅助检查：肺功能和支气管激发试验，鼻窦和胸部X线或CT，诱导痰细胞分析，上消化道钡餐或胃镜。有条件视情行24h食管pH或MII-pH监测。必要时行心脏超声或心功能检查。 3. 诊断性治疗,咳嗽诊断的解剖学流程,中华医学会呼吸分会推荐慢性咳嗽病因诊断流程,赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-413,评估慢性咳嗽的检查手段,X线胸片和肺功能为必需咳嗽病因不明而肺功能正常者需行支气管激发试验可能有异物吸入患者需行纤支镜检查HRCT在其他检查正常时应考虑诱导痰有条件时尽可能进行24h食管pH或MII-pH监测的重要性认识不一致诊断性治疗对确立可能的慢性咳嗽病因是必不可少的治疗效果要正确评估,国内外诊断程序差异,针对常见病因不同,流程优先地位不同。欧美主张先排除UACS,中国同时排除CVA、EB，日本主张先排除AC和SBS根据临床研究者和临床医生等不同对象,设计出不同的诊断程序,尤其是可疑病因的经验性治疗国内外经验性治疗也是慢性咳嗽病因诊治的重要措施2周的口服激素治疗无效可以排除CVA和EB（英国）认识一致：诊断性治疗有效是慢性咳嗽病因确诊关键条件,咳嗽病因 构成比 UACS 41% CVA 24% GERD 21% 慢支 5% 支扩 4% 其它 5 %,慢性咳嗽病因(Irwin RS,1990),咳嗽病因 构成比 PNDS 20（24%） CVA 16（17.6%） 病毒感染后咳嗽 12 (13.2%) 嗜酸细胞性支气管炎 12 (13.2%) GE