胸痛

胸痛 (chest pain) 急诊内科-张宏,概述胸痛是急诊患者就诊常见主诉，约占急诊总数5。大多数急性胸痛患者临床预后是良好的。但是，急性胸痛也往往是一些致命性疾病的主要临床表现。因此，首诊医师，尤其是急诊医师，应尽快将那些具有生命危险的胸痛甄别出来，使其得到及时救治。,胸痛定义：是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病所引起。胸痛的程度与个体痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。,胸痛-胸痛学：十分常见的一种症状门诊十分常见急诊就诊的常见原因,胸痛是误诊率高的一种症状心源性胸痛大血管性胸痛非心源性胸痛,胸痛误诊漏诊率高的原因胸痛不典型胸痛部位游走多变患者文化程度和认知不同诱因不明确,Mayo clinic胸痛源于许多原因，疼痛的性质可以是锐利刀割样或呈钝痛。有时被描述成砍伤或烧灼样疼痛。有时，疼痛可以牵涉到颈部，背部片状，或放射至一支或两支臂膀。有许多情形可以引起胸痛，但对生命最有威胁的是心脏和肺脏疾病。由于往往很难准确判断胸痛原因，最好的办法是立即就诊。,胸痛的临床特点发病率高漏诊率高误诊率高医疗资源浪费高,急性胸痛注册研究（北京17家医院）发病率高调查急性胸痛患者5666人急性冠脉综合症27.4%主动脉夹层0.1%肺栓塞0.2%非心源性胸痛63.5%,胸痛-胸痛学胸痛可以涉及到多系统和器官，除心血管外，包括：神经、皮肤、口腔、骨骼肌肉呼吸、消化、精神心理等,胸痛,病因,5.其他成瘾性胸痛： 酒精、药品、摇头丸、冰毒、安眠药 电子游戏瘾、网络瘾 静脉药瘾可伴随：心律失常，心绞痛，心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞，心内膜炎，胰腺炎，消化性溃疡，肺炎,胸痛病史的采集,临床表现（五大要点）1.胸痛的部位(region)2.胸痛的性质(quality)3.胸痛的持续时间(temporal characterit)4.胸痛的诱因(provocative)5.胸痛的缓解方式(palliative factors),问诊要点,PQRST,一、胸痛的部位表浅痛：胸壁（胸骨、肋骨、肋间、胸背部、两胁处、皮肤，等）深部痛：胸腔内：胸骨后、胸部两侧、两肋胁部、上胸部、单侧胸部，等,二、胸痛的性质压榨样窒息样针刺感烧灼感胸闷感等,三、胸痛的持续时间短暂数秒3-5分钟，10分钟，20分钟小时持续性,四、胸痛的诱因劳力因素：行走、上楼、爬山、激动、愤怒、哭泣、解大便、憋尿呼吸饮食某个动作某个时段，某个时节,五、胸痛的缓解方式休息含服硝酸甘油/速效救心丸屏气平卧/坐起餐后或喝水，等,六、胸痛的伴随症状伴咳嗽、咳痰，气急，伴呼吸困难，伴咯血，伴发热伴吞咽苦难，餐时发生，餐后发生，凌晨发生，夜间发生，坐起时发生，卧位缓解伴面色苍白，伴大汗，濒死感，伴血压下降，伴晕厥，伴黒矇,胸痛门诊诊治流程,胸痛 急性？慢性？每次胸痛持续时间？诱因：情绪？运动？与呼吸，饮食，躯干或四肢活动关系胸痛的部位触痛或压痛 心电图或心肌酶谱改变,非心源性,心源性,无,有,有,有,有,无,无,无,胸片、CT、胃镜、肝胆B超,心内科on call,体格检查生命体征评价: 神志，呼吸，心律，心率/脉率，血压，体温等五官颈部呼吸系统循环系统腹部，双侧肾区四肢,辅助检查三大常规心电图X线胸片或腹片生化指标，心肌酶谱或淀粉酶等检查，BNP超声检查CTMRI冠脉造影,可以以胸痛为首发表现的疾病,皮肤及软组织的炎症急性皮炎带状疱疹肋间神经炎胸壁外伤、肋骨骨折多发性骨髓瘤急性白血病,(1)胸壁疾病,特点：,有局部体征（红、肿、热、压痛等）疼痛表现多样,病因,疼痛固定，局部压痛阵发性烧灼及刀割 样疼痛咳嗽或身体动作可引起发作,带状疱疹疼痛特点,病因,病因,冠心病（心绞痛、心肌梗死）心脏瓣膜病（二尖瓣或主动脉瓣狭窄）肺栓塞、肺动脉高压胸主动脉瘤、主动脉夹层心脏神经官能症急性心包炎,(2)心血管疾病,病因,肺癌、胸膜肿瘤自发性气胸血胸急性支气管炎急性胸膜炎肺炎,(3)呼吸系统疾病,特点：,与呼吸有关,病因,纵隔炎纵隔气肿纵隔肿瘤食管裂孔疝食管炎症食管肿瘤,(4)纵隔与消化系统疾病,表现为闷痛，持续时间长,疼痛与进食有关,特点：,特点：,病因,肝脓肿、膈下脓肿脾梗死胆道疾病（慢性胆囊炎胆石症）胰腺炎痛风过度通气综合症,(5)其他疾病,胸痛的诊治要点仔细地问病史仔细地体检仔细地鉴别诊断避免误诊、漏诊避免误治,病例分析,Case 1患者，男，71岁。胸闷3小时来诊胸闷持续不缓解，尚能忍受。活动后明显。无黒矇史无高血压病史，无糖尿病病史吸烟40年。,体格检查T 36.7，BP 120/70mmHg,R 20次/min神清，较消瘦，桶状胸口唇轻度紫绀，双手甲床轻度紫绀。两肺呼吸音正常。心律齐，心率51次/min，各瓣膜区未问及器质性杂音腹软肝脾未触及肿大双下肢无浮肿,辅助检查心肌酶谱正常心电图：窦性心律，II度II型-高度房室传导阻滞，心室率48次/min胸片：慢性支气管炎，肺气肿改变。,诊断：病态窦房结综合征II度II型-高度房室传导阻滞（莫氏2型）治疗：当天植入埋葬式双腔起搏器,结局： 患者当晚猝死,死亡原因： 急性肺栓塞,教训：询问病史不仔细没有多问自己几个为什么？没有认真分析辅助检查结果和患者及家属沟通不够。,Case 2患者男性，45岁，农民。主诉：胸闷半月。现病史： 患者近半月感胸闷，堵噎感，活动后明显。 吸烟20年。 周末来诊，收治入院。,治疗措施值班医生接诊患者，考虑患者可能是冠心病，急性冠脉综合征，按照冠心病急诊处理：阿司匹林0.1g，氯吡格雷300mg口服，皮下注射低分子肝素。准备周一行冠脉造影术。,周一早