梅毒血清学试验的临床价值

梅毒血清学试验的临床价值,人体抗体的出现,抗体出现的时间 感染梅毒螺旋体后14周后出现抗体 抗体的分类 非特异性反应素抗体：抗类脂质抗体 特异性抗体：抗梅毒螺旋体抗体 抗体的主要成分 IgM和IgG,梅毒的临床病程,潜伏期：24周 平均为3周一期梅毒：硬下疳出现持续38周 可自行消失二期梅毒：损害持续312周 可自行消失 以后又可反复发作 持续2年三期梅毒：病程大于2年 可有严重的神经系统或心血管系统的损害,梅毒发病的自然病程,早期梅毒（2年内 ） 990天 6周6个月一期梅毒 二期梅毒 潜伏梅毒硬下疳 皮疹 无症状 扁平湿疣 梅毒性脱发 系统性表现 发热全身不适 浅表淋巴结肿大 关节炎关节疼痛 虹膜炎脑膜炎,晚期梅毒（2年后 320年潜伏梅毒 三期梅毒 无症状 神经梅毒 心血管梅毒 脏器梅毒 皮肤粘膜梅毒,各期梅毒取材部位和检查方法,临床表现 取材部位 检查方法一期梅毒 溃疡 淋巴结 暗视野检查 血液 血清学检查二期梅毒 皮损 淋巴结 暗视野检查 血液 血清学检查潜伏梅毒 血液 血清学检查三期梅毒 血液 脑脊液 血清学检查神经梅毒 血液 脑脊液 血清学检查,未经治疗梅毒（早期）的病程,15树胶肿性梅毒10心血管梅毒19神经梅毒65潜伏梅毒（无明显临床表现）,梅毒血清学试验的分类,非梅毒螺旋体抗原血清试验 性病研究实验室试验（VDRL） 不加热血清反应素试验（USR） 血浆反应素环状卡片试验（RPR TRUST）梅毒螺旋体抗原血清试验 梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA TPPA） 荧光梅毒螺旋体吸收试验（FTAABS）检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,非梅毒螺旋体血清试验,抗类脂抗原的抗体 即是反应素 是机体对损害细胞和梅毒螺旋体表面所释放的脂类物质的免疫反应 在感染后34周产生 是IgM和IgG的混合体 未经治疗 可长期存在 经正规治疗后 这种抗体减少 转成阴性 是用心磷脂 卵磷脂和胆固醇作检测抗原,非梅毒螺旋体血清试验,所有的非梅毒螺旋体血清试验的抗原基本成分都是一样的包括有VDRL试验 USR试验 RPR 试验TRUST(甲苯胺红)试验基本成分是心磷脂 卵磷脂和胆固醇抗原抗体结合形成复合物 凝集成网状沉淀颗粒 被肉眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似,非梅毒螺旋体血清试验,VDRL试验 0.03%心磷脂 0.21%卵磷脂和0.90%胆固醇组成 该抗原需新鲜配制 不能保存 待检血清需灭活 主要用于脑脊液检查,非梅毒螺旋体血清试验,USR试验 是VDRL试验的改良 抗原是心磷脂卵磷脂和胆固醇 还有乙二胺四醋酸(EDTA) 使抗原不会变质可长期保存能维持一年 含有氯化胆碱 对血清能起到化学灭活的作用 不必加热灭活 制成试剂盒 使用方便,非梅毒螺旋体血清试验,RPR试验 在USR试剂成分的基础上 加入黑色碳颗粒 作为沉淀的指示物 用白色的硬纸片替代玻片 血清不需要灭活 不需要显微镜观测结果 可作定量试验 有现成的试剂盒 携带方便 操作简单 价格便宜 试验的结果可长期保存,非梅毒螺旋体血清试验,甲苯胺红试验(TRUST) 其原理和成分与RPR试验相同 用红色的甲苯胺红替代了碳颗粒 其余的特点均与RPR相同,梅毒螺旋体血清试验,用梅毒螺旋体作抗原检测血清中特异的抗梅毒螺旋体抗体有:梅毒螺旋体血球凝集试验(TPHA或TPPA试验) 荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS试验) 该两个试验有很好的特异性用于确诊试验,梅毒螺旋体血清试验,TPHA 的原理,抗原抗体的复合物,致敏的羊红血球,梅毒螺旋体血清试验FTA-ABS试验,1用完整的梅毒螺旋体作抗原 与抗体结合 形成免疫复合物,2再加荧光素标记的抗人免疫球蛋白 与免疫复合物结合 在荧光显微镜下发出苹果绿色的荧光,玻片,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,人体特异性抗梅毒螺旋体抗体可分为IgG和IgM目前 所使用的确诊试验FTA-ABS和TPHA均是检测血清的IgG抗体IgG抗体终身存在 故尽管正规治疗后 仍可阳性 不能作为判愈和随访的手段,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,梅毒螺旋体IgM抗体有很强的特异性IgM抗体与梅毒螺旋体活动性感染成正相关关系 即有感染而出现 随感染消失而消失IgM抗体在感染后2周即可出现 治疗后消失也快(与反应素比较)IgM抗体是一种聚合体 不能通过胎盘和脑膜 故可用于检测先天梅毒和神经梅毒,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,临床应用 先天梅毒的检测 神经梅毒的检测 最早期的一期梅毒的检测( RPR阴性或可疑时) 梅毒再感染的判断 晚期梅毒患者有无活动性感染的判断,检测梅毒螺旋体IgM抗体的血清学试验,方法 IgM固相血凝试验(IgM-SPHA) 梅毒螺旋体特异性IgM血凝试验(TP-IgM-HA) 梅毒特异性IgM抗体捕获ELISA试验(IgM-CAP-ELISA) 19S-IgM荧光抗体吸收试验(19S-IgM-FTA-ABS) 也可作ELISA试验,梅毒血清学试验的敏感性和特异性,梅毒血清学试验的比较,非梅毒螺旋体血清试验操作简单价格便宜有试剂盒 便于携带适宜于人群的筛查试验可以用作治疗后的疗效观测和判愈的指标,梅毒螺旋体血清试验敏感性和特异性均高FTA-ABS操作繁复 需熟练的技术人员和实验室的设备 TPHA有试剂盒用作确诊试验价格比较贵不能用于大量人群患梅毒后终身阳性 不能用作疗后随访,非梅毒螺旋体血清反应的阳性病种,下列三种疾病可产生真阳性反应 梅毒 品他 雅司 这三种均为密螺旋体感染 但后二种国内几乎绝迹,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,定义:不存在梅毒感染 但血清学反应呈阳性假阳性反应可分为 技术性假阳性 标本的采取 保存 运送和实验室操作的误差而产生 可重复试验 即可证实为阴性 生物学假阳性 事实上不存在梅毒感染 而是其他非技术性因素所产生的阳性反应 在“正常”的人群中发生率约为1/4000,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,急性生物学假阳性反应 出现于非梅毒感染的感染性疾病 特点:RPR呈阳性 但滴度很低 很少大于1:8 在病情缓解后数周 即转成阴性 病程很少大于半年 证实试验TPHA或FTA-ABS为阴性 缺乏明确的梅毒临床证据,非梅毒螺旋体血清的 假阳性反应,急性生物学假阳性反应的疾病 风疹 水痘 传染性单核细胞增多症 传染性肝炎 上呼吸道感染 肺炎球菌性肺炎 病毒性肺炎 牛痘疹,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,慢性生物学假阳性反应的疾病 系统性红斑狼疮 自家免疫性溶血性贫血 盘状红斑狼疮 结节性多动脉炎 类风湿性关节炎 桥本氏甲状腺炎 风湿性心脏病 干燥综合征 毒品瘾者 慢性肾炎 肝硬化 老年 麻风 (是唯一产生慢性生物学假阳性的感染性 疾病),非梅毒螺旋体血清的 假阳性反应,毒品瘾者的假阳性反应: 假阳性发生率高 可达33.3%94.8% 毒品瘾者常与性乱有关 常可同时感染梅毒 医务人员在处理这些情况时要特别仔细,非梅毒螺旋体血清的假阳性反应,妊娠的假阳性反应 这是一种生理情况下的生物学假阳性 假阳性发生率较低有报告为0.4% 滴度低,梅毒螺旋体血清试验的生物学假阳性,FTA-ABS试验的生物学假阳性 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 肝硬化 淋巴肉瘤 脑膜瘤 海洛因成瘾 自家免疫性溶血性贫血 结肠癌 麻风,梅毒螺旋体学血清试验的生物学假阳性,FTA-ABS试验的生物学假阳性 非常罕见 系统性红斑狼疮占绝大多数 真阳性呈均匀的荧光 假阳性呈串珠状荧光 鉴别需结合病史和临床综合分析,非梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释示意图,早期,晚期,一期,二期,早期潜伏,晚期潜伏,三期,治疗前 治疗后,阳性,阴性,梅毒螺旋体抗原血清学试验结果解释示意图,早期,一期,二期,早期潜伏,晚期,晚期潜伏,三期,治疗前 治疗后,阳性,阴性,梅毒血清学试验的临床诊断意义,血清学试验USR TPHA 意义RPR TPPA FTA-ABS VDRL _ _ _ 排除梅毒 一期梅毒的早期 爱兹病患者合并梅毒 + + + 现症梅毒(梅毒孕妇所生 的婴儿除外) + - - 生物学假阳性 - + + 早期梅毒经治疗后,神经梅毒的脑脊液变化,血清学试验的特殊情况,前带现象（Prozone phenomenon） 在二期梅毒中 临床症状很明显 但RPR试验为弱阳性或阴性 此时 应该将血清稀释后再作 会出现阳性结果 这种情况称为前带现象 发生率为12 发生的原因主要是血清中抗体量过多 与抗原量的比例不合适 抑制了阳性反应的发生,血清学试验的特殊情况,血清固定（sero-risistance） 表现；梅毒患者经过正规治疗和充分的随访（2年以上） 一期梅毒随访1年 二期梅毒随访2年 晚期梅毒随访3年 RPR试验仍不阴转 这种情况是血清固定 早期梅毒血清固定者有35出现梅毒的复发,血清学试验的特殊情况,血清固定 （sero-risistance）原因；早期梅毒是 与机体的免疫抑制有关 可能与体内仍有潜在的活动性病变有关 与治疗剂量不足 治疗较晚 治疗不正规 与复发 再感染有关 和可能发生神经系统梅毒有关 晚期梅毒是与梅毒的类型和治疗较晚有关,血清学试验的特殊情况,血清固定（sero-resistance）处理； 早期梅毒出现血清固定可作一次正规治疗 晚期梅毒出现血清固定应作全面的检查 以除外心血管 神经或内脏梅毒 作一次正规的治疗后 定期随访 不必过度治疗如RPR滴度没有反复 可终止治疗,血清学试验的特殊情况,血清固定 有报道血清固定者作IgM检测和外周血淋巴细胞亚群测定 IgM阳性 CD3 CD4 CD8 T淋巴细胞高于正常人群 NK淋巴细胞低于正常人群 IgM阴性 CD3 CD4T淋