医学影像学-肺部疾病

呼吸系统常见疾病的影像表现,华中科技大学同济医院放射科胡琼洁,肺部疾病,（一）支气管扩张症(bronchiectasis),定义：支气管内径异常增宽,临床与病理,多见于儿童及青壮年,临床主要症状为咳嗽、咯血及大量脓痰。,临床症状：咳嗽、咳痰、咯血（三个主要症状）、发热、胸痛、呼吸困难、发绀、杵状指,病因和发病机制,支气管壁的破坏,支气管壁的破坏-慢性感染,管内压的增高,管内压的增高-支气管内分泌物淤积及长期剧烈咳嗽,外在性的牵拉-肺纤维化及肺不张,支气管壁的破坏,先天性支气管扩张：遗传、免疫或解剖缺陷者：先天性免疫球蛋白缺乏；肺囊性纤维化；纤毛无运动综合征-弥漫性支气管扩张,后天性支气管扩张：,根据形态分为三种类型,支气管壁的破坏,柱状支气管扩张-扩张的支气管远端与近端宽度一致,管内压的增高,囊状支气管扩张-扩张的支气管远端的宽度明显大于近端，远端呈球囊状,静脉曲张型-扩张的程度稍大于柱状，管壁有局限性收缩致支气管形态不规则，管径粗细不均，呈串珠状,柱状扩张：支气管不随分支延伸逐渐变细，相反管径增粗。表现为支气管腔粗细不匀，失去正常时由粗渐细的移行状态，有时远侧反较近侧为粗；囊状扩张：支气管末端呈多个扩张的囊，状如葡萄串； 曲张型扩张：柱状和囊状扩张混合存在，病变多较广泛。,支气早期管壁的破坏,压的增高,粗细不规则的管状透明影-扩张及含气支气管,早期轻度无异常改变,肺纹理增多、增粗-管壁增厚及纤维结缔组织增生,支不气早期管壁的破坏,支气多个早期管壁的破坏,不规则的杵状致密影-扩张及含分泌物的支气管,囊状或蜂窝状影-多个圆形或卵圆形薄壁透亮区，部分可见液平-囊状支气管扩张,X线表现,X线表现-并发症,肺内炎症：肺纹理增多伴有小斑片状模糊影。肺不张：病变区可有肺叶或肺段不张，多见于中叶及下叶。支 气管扩张、肺部感染、肺不张常同时存在，互为因果。慢性肺原性心脏病表现：见于病变广泛而严重的病例。,支气管扩张合并感染,支气早期管壁的破坏,压的增高,轨道征-扩张的支气管与CT扫描层面平行,支气管管壁增厚，管腔增宽,支气管管腔大于伴行肺动脉,支不气早期管壁的破坏,支气多个早期管壁的破坏,印戒征-扩张的支气管与伴行的肺动脉，扩张的支气管表现为厚壁圆形透亮影,指套征-与血管伴行而粗于血管柱状或结节状高密度影-扩张的支气管为粘液充盈,支气管扩张-HRCT表现,支气管扩张-HRCT表现,管内压的增高,囊状支气管扩张-支气管远端呈散在或簇状分布的囊腔，呈葡萄串样分布，合并感染时腔内可见液平及囊壁增厚,静脉曲张型-支气管管径呈粗细不均的囊状改变，管壁不规则，呈不规则串珠状扩张,高分辨率CT基本上可取代支气管造影,静脉曲张型支气管扩张,支气管管径粗细不均，呈串珠状,MRI表现,SE序列 T1WI，T2WI可以发现典型的支气管扩张，表现为管状、柱状、串珠状极低信号，合并感染则呈长T2信号。空间分辨率不如CT，特异性及敏感性不如CT。,鉴别诊断,管内压的增高,肺囊肿-囊相对较大，壁薄，较少有液平等,肺气囊-多见于金黄色葡萄球菌感染-多个类圆形薄壁空腔，变化快，常伴有肺内浸润或脓肿,肺气囊,肺部原有腔隙的病理性扩大所形成的含气囊腔终未细支气管和肺泡发生坏死，空气进入肺间质内，加上小支气管内的炎性渗出物，引起活瓣性阻塞，形成肺气囊多见于金黄色葡萄球菌HRCT:大小不等的类圆形薄壁空腔,M3Y，咳嗽1周，间断发热5天，脓毒症,支气管扩张小 结：,1.柱状支气管管腔大于伴行动脉。2.常合并感染，多囊内液平，囊外渗出。3.HRCT诊断价值高。4.结合病史：咳嗽、咳痰及咯血。5.与肺囊肿鉴别：壁薄，无液平等。,（二）肺炎,部位大叶性（肺泡型）肺炎小叶性（支气管）肺炎 间质性肺炎,病原体细菌性肺炎病毒性肺炎支原体肺炎,管d内压的增高,定义：终末气道、肺泡及肺间质的炎症。,分类：,1.大叶性肺炎（Lobar Pneumonia）临床特征：多为肺炎链球菌致病。好发于冬春季，多见于青壮年。起病急，以突然高热、恶寒、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为临床特征。血白细胞总数及中性粒细胞明显增高。,充血期：毛细血管充血，少量浆液性渗出。红色肝样变期：肺泡内充满粘稠的渗出液，较多的红细胞及纤维蛋白，肺组织切面呈红色。灰色肝样变期：肺病泡内白细胞代替红细胞，肺组织呈灰色消散期：1周后，肺泡内纤维蛋白渗出物吸收消散，肺泡重新充气,病 理,实变期（红色+灰色肝样变期）：大叶或肺段分布的致密阴影，空气支气管征,充血期-无异常，肺纹理增多模糊；透亮度略低，通常X线征象较临床晚312小时；,不气早期管壁的破坏,支气多个早期管壁的破坏,病变叶间裂侧平直界限，其它部分边缘模糊不清,病理分期及影像学表现,空气支气管征（支气管气像）-实变的肺组织内可见含气的支气管,不气早小时期管壁的破坏,消散期-实变影密度减低，呈散在、大小不等斑片影，最后完全吸收、条索影或机化性肺炎,各大叶性肺炎的X线特点,（1）右上叶肺炎：正位片见右上肺野大片均匀致密影，下缘平直，相当于横裂， 侧位片病变位于右上叶区，后下缘呈斜直状，前下缘平直，前者相当于斜裂 上段，后者为横裂；（2）右中叶肺炎：正位片于右下肺野近心缘旁大片模糊致密影，上缘以横裂为界， 侧位片呈较大的三角形，尖端指向肺门，底部贴近前胸壁；（3）右下叶肺炎：正位片右下肺野大片致密影，侧位片位于后下方，呈类三角形， 前缘斜直，相当于斜裂下缘；（4）左上叶肺炎：正位片显示大片致密影，侧位片位 于前上部，下界相当于斜裂；（5）左下叶肺炎：类似于右下肺肺炎。,大叶性肺炎的其它X线特点,少量的胸腔积液影；肺体积正常或稍膨胀：渗出液充满肺泡；膈肌运动受限：尤其是下叶肺炎。,肺野分区-标记病变部位,叶间裂及肺叶-解剖单位,1、水平裂止于右侧斜裂；2、左斜裂较右侧陡直；3、斜裂止于同侧膈肌；,Th4-5,Th3-4,距前缘2-3cm,50o,60o,Lobule:,CT表现,大片实变影：密度较均匀，周边较模糊；或者实变区阴影内见泡状透亮影，为实变肺泡与含气肺泡混杂在一起，造成实变区CT值20Hu；空气支气管征：自肺门伸向实变区；受累的肺叶：容积正常或稍大；肺炎吸收：浓密影逐渐变淡，分成小片，直至吸收。,【影像表现】实变期：大叶或肺段分布的致密阴影，空气支气管征,治疗后一周,治疗前,M4Y，高热4天,鉴别诊断,肺不张；阻塞性肺炎；大叶性干酪性肺炎。,大叶性肺炎小结：,1.不同病理时期不同影像。 结合病史注意鉴别。2.均匀实变影中支气管气像。3.病变局限，不跨肺叶。,2.支气管肺炎（Bronchopneumonia)小叶性肺炎（lobular pneumonia），常见致病菌为链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等。见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者或手术后并发症。,病理：小叶支气管终末细支气管肺泡（小支气管壁充血水肿、间质炎、 小叶渗出、实变） 小支气管壁充血、水肿、肺间质内炎性浸润及肺小叶渗出和实变，病变范围是小叶性大片，如小支气管有不同程度的阻塞，肺气肿或肺不张。 临床表现重，高热、咳嗽、咳泡沫脓性痰、呼吸困难、紫绀等 。,X线表现,支气管及周围间质炎变：纹理增强，两中下肺野较显著；以终末细支气管为中心的支气管周围炎：呈结节状影；小叶炎：斑片状阴影（小叶病灶融合）；治疗不当，迁延不愈：慢性炎症、支气管扩张、脓胸；部分患者可出现肺气肿、肺大泡、肺不张。,斑片状影：腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊，多沿支气管走行分布，可互相融合成大片实变影,支不气早期管壁的破坏,支气多个早期管壁的破坏,腺泡结节，肺气囊,实变周围可伴有阻塞性肺气肿或肺不张,CT表现,腺泡（acinus）及肺小叶,腺泡：肺小叶内的I级呼吸性支气管、肺泡管、肺泡囊和它们伴行血管和结缔组织构成，是肺的基本功能单位；腺泡直径6-10mm肺小叶：每一个细支气管（或35个终末细支气管），各级分支以及分支末端的肺泡构成一个肺小叶，或称次级肺小叶（Miller次级小叶）。含不同数量的腺泡，呈不规则多面体形，直径1.0-2.5cm,腺泡结节（气腔结节）,病理基础：细支气管的气腔实变病因：各种炎症、出血、水肿HRCT: 边缘模糊不清，呈均匀一的软组织密度或磨玻璃密度，呈簇状或玫瑰花瓣样分布,腺泡结节,3.间质性肺炎（Interstitial Pneumonia) 以肺间质炎症为主，细菌或病毒感染，小儿多见。 小支气管壁及肺间质炎性细胞浸润，淋巴管扩散，淋巴管炎及淋巴 结炎。,X线表现,常累及双侧；肺门区及中下肺野显著；肺纹理增粗，呈网状；肺门周围间质炎性浸润，肺门密度增高，结构模糊；婴幼儿可表现为弥漫性肺气肿。,CT表现,支气管血管束增粗，网状影，磨玻璃样阴影；肺门及纵隔淋巴结可增大。,（三）肺脓肿（lung abscess）,肺肿脓（Lung abscess）系由化脓性细菌侵入肺内，引起肺实质的化脓性感染。感染途径： 吸入性：最常见，吸入含菌的分泌物、坏死组织或异物等；也可继发于大叶性肺炎、支气管肺炎或肺不张； 血源性：金黄色葡萄球菌引起的脓毒血症，病变多发； 附近器官感染直接蔓延：胸壁感染、膈下脓肿或肝脓肿直接蔓延。一般多发生于右肺，以上叶后段及下叶背段近肺边缘部为常见好发部位。,细支气管阻塞；小血管炎性栓塞； 肺组织坏死、液化、形成脓腔； 脓气胸、支气管胸膜瘘。,基本病理变化,【急性期表现】,压的增高,厚壁空洞，空洞内壁光滑或凸凹不平，空洞内可见液气平面，周围炎性渗出,肺内大片致密影，密度均匀， 边界模糊，侵及肺段或肺叶；发生液化坏死，局部密度降低,支气多个早期管壁的破坏,空洞周围渗出吸收，纤维组织增生，外缘清楚；空洞变薄，条索及斑片影。,肺脓肿X线表现,【慢性期表现】,左上肺脓肿,肺脓肿的CT平扫,管内压的增高,早期-呈较大片状的高密度影，边缘模糊，病灶常紧贴胸膜。,进展期-浓密阴影中有多个低密度灶，代表肺组织的坏死和液化，继而出现空洞，空洞内见液平，洞内壁多不光整,慢性期-空洞内壁清楚，洞壁增厚；周围渗出吸收，纤维条索影、胸膜增厚，支气管扩张和肺气肿,肺脓肿的CT增强,肺脓肿的CT增强,管内压的增高,病灶未坏死区不同程度强化，脓肿壁不同程度环形强化,管内压的增高,CT平扫为周围炎性浸润吸收、消散，病变范围缩小，空洞缩小，液平消失。,肺脓肿血源性肺脓肿：多发、散在、大小不等的圆形、椭 圆形或斑片状致密影，可有小空洞；脓肿来自膈下或由肝脓肿蔓延所致，则膈肌升高、 粘连，膈运动受限；累及胸膜腔，可出现支气管胸膜瘘，出现脓胸、脓气胸。,鉴别诊断,癌性空洞；空洞壁厚壁不均，内壁呈结节状凸凹不平，外缘呈分叶状，可见毛刺；结核空洞：多无液平，常有卫星灶,肺脓肿小结：,1.可以跨肺叶段分布。2.脓肿壁明显强化。3.气液平面。4.注意与癌性空洞，结核空洞，肺囊肿并结合病史。,（四）肺结核,结核的基本病变,渗出性病变：肺泡内见浆细胞、白细胞及巨细胞渗出，呈浆液性或纤维素性肺泡炎；增殖性病变：即结核性肉芽肿，以干酪坏死为中心，外周由类上皮细胞、朗罕氏巨细胞和淋巴细胞组成；变质性病变：小叶、肺段和肺叶范围的干酪坏死肺炎，若由纤维包裹即为结核瘤。,肺结核的分期,进展期：新发现活动性病变，较前增大、增多，出现空洞或空洞增大，痰内结核菌阳性；好转期：病变较前缩小，空洞闭合或缩小，痰检转阴三个月，每月至少一次涂片或集菌法检查均为阴性；稳定期：病变无活动、空洞闭合，痰查连续阴性6个月以上。,型：原发性肺结核型：血行播散型肺结核型：继发性肺结核: 包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等,肺结核分型（1999年中华结核病学会制定）,原发综合征胸内淋巴结结核,干性 渗出性 结核性脓胸,急性亚急性或慢性, 型：结核性胸膜炎,原发型肺结核为初次感染所发生的结核，多见于儿童及青年。初期症状多不明显，可有低热、微咳、盗汗及食欲减退等。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。,1、原发型肺结核（型）,原发综合征：原发病灶：结核杆菌侵及肺部后引起结核性渗出性病灶，多位 于上叶下部，下叶上部，呈片状密度增高影。淋巴管炎：病变与肺门之间淋巴管炎（一条或数条索条状影）。淋巴结炎：肺门、纵隔气管旁、隆突下淋巴结炎-淋巴结肿大， 三者构哑铃状征。,X线表现：原发病灶周围炎范围较小时，可以出现原发病灶-淋巴管炎-淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象。,原发综合征,M，4岁，发热；TB（原发综合征）,胸内淋巴结结核： 原发病灶易于吸收消散，病灶较小时也常被掩盖。但淋巴结炎常伴不同程度的干酪坏死，愈合较慢，当原发病灶已被吸收或被掩盖而不能发现时，则原发型肺结核即表现为肺门部有肿大淋巴结或纵隔淋巴肿大，为胸内淋巴结结核。,根据肿大淋巴节轮廓清楚与否分为二型：肿瘤型：淋巴结显著肿大。X线表现为圆形或椭圆形边缘清楚的致密肿块影。气管旁的淋巴结肿大，表现为上纵隔两旁的凸出影；气管支气管淋巴结群则位于肺门区， 以右侧为显著；气管隆突下淋巴结肿大时，在正位上不易显示，必须斜位或侧位检查才能辩认。,支气管淋巴结结核肿瘤型,胸内淋巴结结核,炎症型：主要为肿大的淋巴结同时伴有 淋巴结周围炎，X线表现为肺门影增大，边缘模糊，边界不清楚。,CT表现,浸润病变影：肺外周或胸膜下区斑片状或点状、条状密度增高影，边界欠清，较稍融合成片，很少形成空洞；胸内淋巴结肿大：肺门、纵隔气管旁、隆突区显示淋巴结肿大。可发生在一侧或双侧，常是右侧多于左侧；10cm，部分融合，呈淋巴结团快；线条影：自肺野病变区向肺门走行的一条至数条索条影（淋巴管炎或引流带）；胸腔积液：多为渗出性，少数为血性，CT值一般为2015Hu。,MRI表现,片状渗出病灶呈中等信号，胸内淋巴结结核呈圆形、团块影，中等信号。增强后环状强化或均匀强化。,2.血行播散型肺结核（型）,据进入血液循环中结核杆菌的数量、毒力、途径、次数、间隔时间和机体的免疫状态的不同: 急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）（一次或短时间内多次大量结核菌进入血流）亚急性或慢性血行播散型肺结核（在较长时间内多次小量结核菌进入血流）,（1）急性粟粒型肺结核,大量结核杆菌一次或短期内数次进入血流，播散至肺部所致。 发病急，可有高热、寒战、呼吸困难、咳嗽、头痛、昏睡以及脑膜剌激等症状。体检可无阳性体征，红细胞沉降率多增快，但结核菌素试验可为阴性。,急性粟粒型肺结核X线表现 （Acute miliary tuberculosis）,早期改变 肺野呈毛玻璃样密度增高或仅见肺纹理增多，也可正常 典型表现 a、肺野内多发粟粒病灶、直径1-2mm，边界清楚，与支气管走行无关 b、 三均匀 粟粒病灶分布均匀 粟粒病灶大小相等 粟粒病灶密度相均匀一致,急性粟粒型肺结核,X线表现：病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维硬结或钙化而愈合。病变恶化时，可以发生病灶融合，表现为病灶增大，边缘模糊，甚至形成小片状或大片状影，并可干酪样化而形成空洞。,CT表现,两肺野间质内可见均匀、对称性分布的细小如粟粒状圆形结节影，境界尚清楚，大小多为12mm，很少超过3mm，密度中等，时可找到原发肺结核的残迹影。,M，22岁，突发高热2天急性血性播撒性肺结核,（2）亚急性或慢性血行播散型肺结核,少量结核杆菌在较长时间内多次进入血流播散至肺部所致。患者抵抗力较强，症灶多以增殖为主，临床症状可不明显或有反复的发热、畏寒或轻度结核中毒症状如低热、盗汗、无力、消瘦等。,亚急性或慢性血行播散型肺结核X线表现,典型表现 a、肺野内分布粟粒状或结节状病灶，以双上及中肺野为主，新鲜渗出与陈旧硬结钙化并存，上旧下新 b、三不均 :分布、大小、密度其他表现 a、可发生干酪坏死，形成空洞 b、可形成支气管内播散,慢性血行播散型肺结核,亚急性血性播撒性肺结核,3.继发型肺结核（型）,浸润型肺结核成年结核中最常见的类型，小儿极少。已静止的原发灶重新活动。局限于肺的一部，多在肺尖、锁骨下区及下叶背段。临床症状可相差悬殊，轻者无任何症状，可在查体时偶然发现。一般多有低热、乏力、咳嗽、盗汗等症状。严重者可有咯血、胸痛、消瘦。痰结核杆菌阳性率高，红细胞沉降率增快。,X线表现：可多种多样，一般为陈旧性病灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影。也可为锁骨下区出现新的渗出性病灶，表现为小片云絮状影，范围较大时可呈肺段或肺叶性浸润，症变的发展过程较为复杂，早期渗出性病变可以完全吸收，但一般多呈时好时坏的慢性过程，故可有渗出、增殖、播散、纤维和空洞等多种性质的病灶同时存在。,8种征象局限性斑片影；大叶性干酪性肺炎；增殖性病变；结核球；结核性空洞；支气管播散病变；硬结钙化；小叶间隔增厚。,增殖,双上浸润型肺结核,继发性肺结核,纤维组织包绕干酪样结核病变而成。系因空洞引流支气管阻塞，空洞被干酪样物质充填所致。可呈圆、椭圆及分叶状。多为直径23cm的单发球形病变，也可多发。多见于锁骨下区，但可发生于任何部位。一般密度均匀，轮廓光滑，但中心可有小空洞存在。结核球内可以出现层状、环状或斑点状钙化影。结核球附近常有散在纤维增殖性病灶，常称为卫星灶,结核球,结核球(tuberculoma）,多见于锁骨下区，圆形、椭圆形或浅分叶状肿块影直径为-4厘米，多小于3厘米边界清楚其内可有钙化和空洞周围可有卫星病灶,一个肺段或肺叶的大部呈致密性实变，轮廓与大叶性肺炎相似，但密度较大叶性肺炎为高。在高电压摄影或体层摄影时，可见大片实变中有多处密度低的虫蚀样空洞影。小叶性干酪性肺炎常表现为两肺内分散的小叶性致密影，有时与大叶性干酪性肺炎同时存在。,干酪性肺炎,干酪性肺炎Caseous pneumonia,沿肺叶或肺段分布致密不均匀阴影较一般肺炎密度高，内有虫蚀样空洞可伴下肺野支气管播散灶,干酪性肺炎,常见上叶尖后段及下叶背段单发或多发小叶性实变或腺泡融合肺叶、肺段实变，结节影上叶尖后段或下叶背段以空洞为主的病变干酪性肺炎（大叶实变，小空洞，散在小病灶）。结核球。,CT表现,慢性纤维空洞型肺结核,由纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散病灶组成病变的主体。此外，广泛的纤维组织增生可引起代偿性肺气肿、支气管扩张及慢性肺原性心脏病等,X线表现：不规则透亮区；空洞；条索轨道状引流支气管与空洞相通；空洞周围渗出、增殖、钙化；肺门上提，垂柳征；中下叶透亮度增高；滴状心；肺气肿征象；胸膜肥厚粘连；支气管播撒性结核病灶。,13. 男性，60岁，间断发热、咳嗽1月，体形消瘦。A 肺脓肿 B 肺部感染 C 肺癌 D 慢性支气管炎