SBP的诊疗预防进展医学幻灯片

SBP的诊疗预防进展基于2009年AASLD成人肝硬化腹水处理指南,SBP定义,Spontaneous Bacterial Peritonitis 即“自发性细菌性腹膜炎” 简称“自发性腹膜炎” 指无腹腔内局灶感染或脏器穿孔发生的急性细菌性腹膜炎,概述,临床表现有发热、不同程度腹痛和腹部压痛常诱发肝性脑病与肝肾综合征，预后险恶失代偿期肝硬化是SBP最常见的基础病变，其次为重型肝炎、伴有肝硬化的肝癌和肾病综合征等SBP是肝硬化合并腹水患者常见而严重的并发症，在无症状的门诊肝硬化合并腹水患者的发生率为3.5，而住院的肝硬化患者发生率为1030,SBP致病菌,主要来源于肠道、胆道，少数为泌尿道、呼吸道和皮肤感染的细菌 腹水分离出细菌90以上为单一菌种6080为需氧革兰阴性(G-)菌，其中4050为大肠杆菌需氧革兰阳性(G+)菌约占20厌氧菌罕见 1,发病机制（一）,发病机制复杂，尚未完全清楚，其中肠道细菌迁移(bacterial translocation)是关键环节 细菌可能的移位途径：血行性淋巴源性 细菌跨膜迁移性 直接蔓延性,发病机制（二）,宿主防御功能低下体液免疫异常细胞免疫功能降低单核-吞噬系统活性减低腹水抗菌活性减弱SBP诱发腹泻，损害肠黏膜而致肠道菌群失调 体内其他部位感染灶引发菌血症内镜检查、食管曲张静脉硬化治疗、腹腔穿刺、留置导管、钡灌肠、外科小手术等引起的感染,临床表现（一）,SBP的临床表现差异较大，与发病早晚、感染轻重有关：超过半数患者症状典型、1/3患者不典型、无症状患者约占10 典型表现为发热、腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱 临床分型：急腹症型、腹水骤增型、休克型、肝性脑病型、隐匿型晚期肝硬化或重症肝病病人并发SBP时临床表现大多不典型,临床表现（二）,需要考虑SBP的间接征象：出现不明显原因发热或不同程度腹胀、腹痛或腹泻腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水，利尿效果不好突然发生感染性休克无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病,实验室检查,血常规：WBC、N%血培养 、腹水培养腹水分析 ：WBC、PMN（多形核中性粒细胞）、蛋白、糖、LDH、等肝肾功能,证据分类分级说明,分类类 有证据表明或普遍认为某一诊断、治疗措施有益、有用、有效类 对某一诊断、治疗措施的有用性、有效性证据及观点不一致a类 多数证据表明有用、有效；多数人认为有用、有效b类 多数证据表明无用、无效；多数人认为无用、无效类 有证据表明或普遍认为某一诊断、治疗措施无用、无效，甚至有害证据水平 A级 多个随机临床试验或荟萃分析B级 一个随机对照或非随机临床试验C级 仅为专家共识、病例观察或医疗标准,诊断进展,诊断,SBP诊断主要依赖于腹水检查，原因：相当部分肝硬化腹水并发的SBP临床表现不典型一般病人仅表现为腹胀、腹泻或腹水的迅速增长、对利尿剂治疗反应差大约10%的病人无症状，或仅表现为肝性脑病体格检查：部分病人可发现腹部有轻重不等的压痛，腹肌紧张、反跳痛等腹膜刺激征少见,诊断性穿刺的指征与时机,所有肝硬化腹水病人甚至因其他病情而住院的腹水病人，应在入院时做诊断性腹穿 (类，B级) 有腹水的住院病人有下列情况之一时，应做诊断性穿刺：局部症状或体征提示腹膜感染全身感染症状，如发热、感染性休克肝性脑病或肾功能迅速减退而无明显诱因腹穿可作为预防性应用抗菌素之前的常规检查,诊断SBP,必须根据腹水中PMN计数PMN计数250/mm3就可诊断SBP，敏感性强，是经验性抗菌治疗的指征PMN计数500/mm3对诊断SBP的特异性更强，但可能漏诊少数PMN在250500/mm3的病人腹水PMN250/mm3可排除SBP仅根据症状和体征来诊断SBP是不可取的,诊断CNNA,在床边用血培养瓶作腹水培养，含需氧和厌氧条件（接种的腹水至少要每瓶10ml）腹水PMN增多的病人应在用抗菌素治疗之前做血培养，可能确定感染病源培养阴性SBP：腹水和血培养均阴性，腹水PMN增多，无其他腹水中性粒细胞计数升高可解释的病因（如癌性、结核性、胰源性腹水），可诊断为“培养阴性的中性粒细胞性腹水”(culture negative neutrocytic ascites，CNNA) ，是SBP的一种变异类型,诊断MNB,中性粒细胞不增高单株细菌性腹水(monomicrobial nonneutrocytic bacterascites，MNB)指腹水中有细菌定植(单株菌培养阳性)，而腹水中缺乏炎症反应(PMN计数250/mm3：需开始抗菌治疗，因为细菌性腹水已发展至SBPPMN 250/mm3，腹水培养仍为阳性：开始抗菌治疗是最合理的选择，虽然对此还需进一步观察PMN10g/L；糖 正常血清水平（a类，B级）结核性腹膜炎胰源性腹水癌性腹水其他,治疗进展,经验性抗菌治疗,一旦诊断SBP，应立即开始经验性抗菌治疗，不必等待致病菌和体外药敏结果初始治疗应覆盖最常见的肠杆菌族的G-需氧菌和非肠球菌的链球菌所选抗菌素的药代动力学特点必须足以治疗腹膜感染(如腹水抗菌素浓度 致病微生物的MIC90),头孢噻肟(cefotaxime),第三代头孢菌素，治疗疑诊SBP的首选药物 (类，A级) 抗菌谱广，包括三类最常见的菌株：大肠杆菌、肺炎克雷伯氏菌、肺炎链球菌 2克/q8h治疗5天与10 天在治愈率、住院期间复发率、住院死亡率方面的效果相同(更短疗程)2g/q6h和2g/q12h在治愈率、存活率的结果相同(更小剂量)费用中等,在头孢噻肟基础上静脉白蛋白输注,可改善晚期肝硬化并发症 ，但很少显著地改善生存率 对腹水PMN250/mm3 并临床怀疑S B P的患者， 有血肌酐1mg/dL，血尿素氮30mg/dL或总胆红素4mg/dL可在检查后6h内应用白蛋白1.5g /kg，并在第3 天给予白蛋白1.0g /kg (IIa类，B级) 在SBP治疗中白蛋白优于羟乙基淀粉,其它头孢菌素,头孢尼西（cefonicid）头孢曲松（cefatriaxone）头孢唑肟（ceftizoxime ）头孢他啶（ceftazidime）与头孢噻肟比较无明显差异,氨苄青霉素合并克拉维酸,1g氨苄青霉素加200mg 克拉维酸 qid，治疗27人次SBP，有效率为85%氨苄青霉素合并克拉维酸治疗SBP与头孢噻肟一样有效未见明显副作用最大好处是费用低廉,喹诺酮类药物,第三代喹诺酮类药物对G-菌有很强的杀灭作用对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐、休克、2级及以上的肝性脑病、或血肌酐3mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mg/bid)以替代静脉头孢噻肟钠 (IIa类，B级) 口服氧氟沙星与静注头孢噻肟效果相同，但费用远较后者低,不推荐的经验性用药,氨基糖甙类和-内酰胺类抗生素合并使用：如氨苄青霉素+妥布霉素，因其仅中等有效，并且伴有较高的肾毒性发生率氨曲南（Aztreonam）：抗菌谱窄，对肠球菌有效，但对革兰氏阳性球菌无效,抗菌素疗效评价（一）,感染治愈是指所有全身和局部感染的症状和体征消失，腹水中PMN减少至250/mm3以下，WBC计数正常，腹水培养阴性采用推荐用药的SBP治愈率可达90%但抗菌治疗后病情没有好转的病人的病死率很高，即使抗菌素作了适当的调整，故及时评价、尽早发现治疗失败者很重要疗效的评价需定期评估感染的症状和体征，并在抗菌治疗48h后至少一次复查腹水PMN计数,抗菌素疗效评价（二）,治疗失败是指在抗菌治疗的最初几小时内，病情很快恶化(如出现休克) 或随访性腹水PMN计数无明显下降（PMN计数较治疗前减少幅度小于25%）对治疗失败的病例，应尽快更换抗菌素：腹水培养阳性的SBP病人可根据体外药敏试验的结果，腹水培养阴性病人则根据经验更换抗菌素继发性腹膜炎的可能性要加以考虑，并作适当的检查,CNNA的治疗,CNNA视同SBP进行抗菌治疗腹水PMN37.8、腹痛）或体征（如肌紧张）的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静滴头孢噻肟2g/q8h (I类，B级),MNB的治疗,大多数MNB伴有腹膜感染临床表现的病人,几天内大多发展为SBP，也应接受适当的抗菌治疗MNB且有腹膜外感染症状的病人（如肺炎、尿路感染）应根据腹水分离培养的致病菌的体外药敏试验来进行抗菌治疗，腹水中的致病菌可能是腹膜外感染的致病菌,预防进展,有消化道出血的肝硬化病人,所有并发上消化道出血的肝硬化病人，不论有无腹水，在出血的最初几天都有严重细菌感染的高危险性，包括SBP近20%的病人住院时已经感染，50%在住院期间发生感染引起感染的微生物绝大多数是肠源性的用口服抗菌素行选择性肠道去污染，可有效预防但对肠外原因所致的感染发生率却无明显变化，可用全身性抗菌素预防性给药,有消化道出血的肝硬化病人,口服不同组合的不吸收抗生素(庆大霉素、万古霉素和制霉菌素，或新霉素、粘菌素和制霉菌素)，明显减少感染的发生率，对照组为35%，而治疗组为16% (自发性菌血症和/或SBP从21%减少至9%)口服诺氟沙星，400mg/bid，治疗7天，感染的发生率比对照组少，分别是10%和37%。菌血症和/或SBP的发生率是治疗组3%，对照组17%,预防推荐用药（一）,对于肝硬化合并消化道出血的患者，应静滴头孢曲松（1g/qd）或口服诺氟沙星（400mg/bid）疗程为7天（类，A级）诺氟沙星口服或鼻饲，用药方便、费用低用药前必须排除已存在的SBP或其它感染的存在,无出血有腹水的肝硬化病人,发生SBP的危险性增加的情况：既往发生过多次SBP，该病人一年内再次发生SBP的概率是4070%从未发生过SBP，但血胆红素升高和/或腹水总蛋白浓度降低血胆红素2.5mg/dl的病人，1年内首次发生SBP的概率是45%腹水总蛋白浓度10g/L的病人中，15%在住院期间发生SBP,无出血有腹水的肝硬化病人预防SBP,就“诊断和治疗”策略相比，有腹水的肝硬化病人长期预防性抗菌治疗可减少费用三项口服诺氟沙星400mg/d的研究：有过多次SBP的病人，持续服用，SBP的发生率从68%（对照组）减少至20%，G-需氧杆菌引起的SBP从60%减