安全输血策略医学PPT

安全输血策略,讨论内容,怎样进行临床合理用血临床输血的风险因素、输血反应的处理血液制品的适应症紧急情况下的血液输注,世界卫生组织,科学合理应用血液和血液制品就是输注安全的血液制品,仅用于治疗可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而不能用其他方法有效预防和治疗的疾病血液及血液成分的输注，是现代医学领域的有效治疗方法，由于它的发展，许多本来不能救治的疾病得到了救治，从而大大降低了这些疾病的死亡率。但不适当的输血也可危及生命。,我们最终想要达到的目标,安全准确及时有效,确定输血时应做些什么,1、病人临床情况得到怎样的改善2、使失血减至最少以减少此患者的输血需要3、决定输血前有无给予患者的其他 治疗，如静脉 内代替液或氧气4、患者输血的具体临床或实验室指征(输血前评估）5、输注现有的血制品传播艾滋病、肝炎、梅毒 或其他病原体给受血者的危险性有多大（利与弊）,6、如不能及时得到血液，有没有其他的措施供 选择7、如发生急性输血反应，有经过训练的 医务 人员监测此患者并立即作出处理8、患者的病历中和血液申请表中对输血的理由 记录是否完善,医疗机构面临的风险,不合理的临床用血不但增加了患者的经济负担，同时也增加了患者的输血风险患者发生输血后传染疾病或严重的输血反应,就会导致患者与供血单位及医院的纠纷，而且往往是高额索赔，这时医院即使没有责任,根据我国法律同情弱者的原则，医院往往会判罚无过错性赔偿责任；在这种情况下怎样避免和减少输血风险的发生成为血液中心及医疗机构急需解决的问题之一；完善正确的输血记录是医疗机构避免输血纠纷的关键;,临床输血风险,临床输血的风险主要体现在“头” 、“体”、 “尾”三阶段一、所谓“头”就是血液的源头包括血液中心采血、检测、储血、运送血液到医院的整个过程，这个过程是输血安全的重中之重，是血液质量的保证，现在随着科学技术的发展，一次性耗材的应用，检测技术的提高，核酸检测，血液质量较以前有了很大的提高。二、“体”就是我们临床输血的工作范畴，从血液入库到血液输入患者体内的过程都涵盖在内，这个过程也是输血风险的高发区，从患者血样采集、送检、与供血者交叉配血等等环节，任何环节出现问题都会引发输血事故。,临床输血风险,三、“尾”就是血液在临床科室输入患者体内的过程，血液输入患者体内，不代表输血的完结，后面还要观察患者的输血反应情况，比如迟发型输血反应，输血后对输血效果的评价都应体现。在输血过程中只要掌握好“头” 、“体”、 “尾”三阶段的安全就可以最大限度的避免输血风险的发生。,容易引起临床输血风险因素,输血感染疾病输血前未进行输血评估未签署输血治疗同意书输血申请单填写不全或错误填写输血指征掌握不严输血记录不完善（包括输注时限）输血后未进行输血评价遇有疑难血型输血时处理错误紧急输血的原则掌握,医务人员对输血风险的认知,法律法规的认知度：1、医务工作人员要熟知输血相关的法律法规：中华人民共和国献血法、血液制品管理条例、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法、山东省医院输血科（血库）基本标准（2011年版）、山东省医院临床输血管理规程（试行）；2、科室人员要根据法律法规的要求，规范临床输血流程，杜绝违法输血行为；3、对于法律理解应透彻，根据实际情况在工作中落实，做到任何工作流程都有制度可依。,医务人员对输血风险的认知,对输血技术的掌握程度及处理方法1、输血适应证的掌握2、输血标本的采集要求3、对输血不良反应的处理流程4、急性配合性输血的处理原则（相容即可输注）5、稀有血型的输血原则（临床输血技术规范第十条对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。）,输血前检查的目的,有效存活,无不良反应,选择适用于患者血液或血液制品,指导临床用血,输血前检查的主要规范程序,1,2,3,4,5,病史和标本的接收、核对及处理,ABO和RhD鉴定,抗体筛选和鉴定,交叉配合试验,血液的发放,用血申请,1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样、交叉配血检验单于预定输血日前一天交输血科备血。2、医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。,用血申请,同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上条款规定不适用于急救用血。,用血申请,3、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗4、申请输血患者，应进行输血前的检查。首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查和输血前相关检查指标；曾输过血的患者，如本次新入院，也应进行血型复检、抗体筛检和输血前相关检查（肝功（ALT)、乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）。门诊病人原则上不进行输血治疗。,用血申请,5、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，临床医生应提前申请，符合条件的应采用自身输血、同型输血或配合型输血。如遇急症情况血液中心无相匹配的Rh（D）阴性血液，经主管医生同意可以输注ABO相合的Rh（D）阳性血液，但必须向患者本人及家属说明情况并在输血治疗同意书上有相关记录和家属签字等。,用血申请,6、 输血申请要严格掌握输血适应症。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，输血前评估指征或检验指标100%符合规范要求.（输血前评估程序应包括：患者的生命体征、状况与环境，器官氧合和灌注情况，输血史、输血反应不良史、妊娠史、药物过敏史，失血量、凝血状况，实验室检查结果，用血量和输血时间，输血要求的紧急程度等方面及预期临床转归）。输血后有输注效果评价。,入院患者进行血型检测的依据,根据山东省卫生厅鲁卫医字【2011】127号文件，山东省医院临床输血管理规程（试行）中第三章第十四条规定手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作原则上应将输血相容性检测（ABO血型、Rh血型和不规则抗体检测）作为入院常规。内科住院、门急诊可能需要输血的患者也应提前进行输血相容性检测（ABO血型、Rh血型和不规则抗体检测），确保意外大出血时输血治疗的及时和安全。临床输血技术规范中第十二条明确规定确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。国家和地方法规均对医疗机构病人入院时血型检查作出了相关规定，旨在保障安全输血，提高医院的医疗质量。,受血者血样采集和送检,1、对于住院手术患者或有输血预期的患者，入院后应及时检查ABO、RH血型及抗体筛查，主管医生在电脑上下医嘱并打印条码，采血医护人员贴好条码后在患者床边核对患者信息后给患者采集静脉血3-5ml，并在条码空白处签字确认。有医护人员或专门配送人员送输血科检测。输血科于当天下午下班前将结果通过医院网络反馈到各病区，医师自助打印化验单。,受血者血样采集和送检,2、患者准备输血前，有医师认真填写输血申请单上所有内容，并与患者签署输血治疗同意书，申请单申请医生和审核医生原则上不得为同一主治医生，一人值班除外，审核者应为其上级医生，下级医生不得代签，急症患者除外。由医护人员采集患者合血标本，连同申请单、处方或取血单送输血科检测取血。,受血者血样采集和送检,3、急症用血。临床抽取血标本时，采样者必需双人签名，然后将输血申请单及取血单同时送输血科。同时应抽取输血前检查项目送检验科检测，并在24小时内将传染系列结果反馈到输血科，对不按规定执行者，将对主管医师按规定上报医院公示责罚,受血者血样采集和送检,4、受血者配血实验的血标本必须是在输血前3天之内（包括血样采集当天）采集的，超过3天的必须重新采集血样5、血样采集注意事项：采集血样的医护人员必须拿贴好标签的试管当面核对患者姓名、住院号、性别、年龄、病案号、病房（门急诊）、床号、血型和诊断，抽取患者静脉血35毫升。采集血液时不准直接从输液管放血或从正在输液的一侧肢体采集血液，以免血液稀释，降低抗体滴度引起配血错误。采样者要在试管及申请单上签名，采集时间具体到分钟。,输血前评估及输血后评价,1、输注血液成分前应对患者进行输血前评估，根据患者所缺的血液成分进行血液输注，手术患者应记录手术出血量及输血量；2、患者输血后应及时针对所属的血液成分进行相关的实验室检查，做好输血后评价工作；3、输血患者要有完整的输血流程记录；,血液制品的输注时限,血液制品一旦离开正确的贮存条件有发生细菌繁殖或丧失功能的危险。因此血液输注必须严格按照临床输血规范进行，以避免发生输血事故。1、所有的贮血冰箱应专门为保存血液设计。2、血液一旦从输血科发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。3、血小板发出，临床接到后应立即输注，暂时不输的血小板可以送回输血科在血小板保存仪中振荡暂存，切勿在26贮血冰箱中保存。4、临床科室、手术室没有适于贮血的冰箱，血液应该保存于输血科专用冰箱内，直到开始输血前。输注最长时限不得超过4小时。,临床常见输血反应,非溶血性发热反应 发生率0.51，占总输血反应的52.1。多见于反复输血 和女性患者。输血过敏反应 发生率13， 占总输血反应的4263。主要见于有过 敏体质和血液中IgA缺乏的患者。发生率低但死亡率高的输血反应： 1.输血后移植物抗宿主病 2.输血相关性肺损伤 3.大量输血引起的并发症 4.急性溶血反应,输血反应分类1,输血反应种类 病因 发生率急性免疫性反应 溶血性反应 多见 ABO 血型不合 1:33001:1200 非溶血性发热反应 白细胞、血小板HLA 抗原抗体反应 0.51% 变态反应 血浆蛋白抗原（Ig）抗体反应 13% 过敏反应 受血者 血浆中缺乏IgA 0.10.2 % 输血相关性肺损伤 白细胞抗原抗体反应 少见 急性非免疫性反应 循环超负荷 大量、快速输血 不确定 溶血反应 理化因素（温度.外力.药物）.红细胞膜缺陷 不确定 空气栓塞 现已少见。 不确定,输血反应分类2,反应种类 病因 发生率迟发性免疫反应 1. 同种免疫抑制 白细胞及其降解产物 1 2. 溶血性输血反应 常见RH、Kidd、Duffy抗体 1：110001：5000 3. 输血后移植物 异体淋巴细胞在受者体内 抗宿主病 移殖活并繁殖 少见 4.输血后紫癜 抗血小板特异性抗体（HPA-Ia) 少见迟发性非免疫反应 含铁血黄素沉着症 多次输血引起铁在脏器沉积 不确定 各类传染病 输入的血液者含有各种病毒 少见,输血反应发生率（日本）,输血反应发生率（日本）,输血反应发生率(巴基斯坦）S. Hussain et al./Transfusion and Apheresis Science 52 (2015) 122127,Conclusion We conclude that the frequency of receiving completely illed blood transfusion reaction forms was 84%.We will elevate the target annually by 10% to achieve 100% compliance. Considering the low frequency of the transfusion reactions reported (0.23%) compared to other institutions, there may be near miss events or under-reporting of transfusionreactions in our set up. Febrile non hemolytic transfusion reactions were the most common reaction reported and the majority of the transfusion reactions occurred with packed red cells.,Transfusion and Apheresis Science 48 (2013) 95102-Japan,输血不良反应的处理,1、输血过程中应先慢后快，再根据失血量、贫血程度、病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。2、出现异常情况应及时处理： 1）立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路； 2）立即报告值班医师和输血科值班人员，及时查找原因、积极治疗抢救，并做好记录。,输血不良反应的处理,3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即报告值班医师和输血科值班人员，并及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做好以下核对检查： 1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血实验记录； 2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛查及交叉配血实验（包括盐水相和非盐水相实验），用保存于冰箱中的受血者与供血者标本、新采集的受血者标本、血袋中的血标本重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体及交叉配血实验。 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量。,输血不良反应的处理,4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白实验及检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白含量；7）必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量,输血不良反应的处理,4、输血不良反应处理流程为：立即停止输血、更换输液管、改换生理盐水、报告医生、遵医嘱给药、严密观察并做好记录、必要时填写输血反应报告卡、上报输血科。怀疑严重反应时、保留血袋、抽取患者血样、送输血科重检并及时上报医院相关职能部门。,不同血液制品的适应症,浓缩红细胞新鲜冰冻血浆病毒灭活血浆机采血小板手工分离血小板洗涤红细胞 Rh(D)阴性低温保存解冻红细胞全血,不同血液制品的适应症,不同血液制品的适应症,不同血液制品的适应症,不同血液制品的适应症,不同血液制品的适应症,不同血液制品的适应症,浓缩红细胞新鲜冰冻血浆病毒灭活血浆机采血小板手工分离血小板洗涤红细胞 Rh(D)阴性低温保存解冻红细胞全血,不同国家对RBC的输注建议,红细胞输注的适应症指征,因急性失血/ 慢性贫血Hb水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态临床输血技术规范附件3-基本要求1、Hb 100g/L不输2、Hb 70g/L要输3、Hb70-100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素。心肺代偿功能不良:如冠心病、急性肺炎、依赖呼吸机维持呼吸；代谢率增高：严重感染、高热；严重缺氧：脑猝中、昏迷休克；耐受力差：70岁以上的老年人；小儿;,急性失血的红细胞输注指征及剂量,手术失血的红细胞输注指征,1、外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L要输2、中度以上贫血患者,术前24hr纠正贫血并维持Hb70-80g/L3、胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L4、主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L,慢性贫血的红细胞输注指征,1、Hb60g/L，且短期内无法去除病因者可以考虑输注 2、Hb60-80g/L，可通过减少活动量尽量避免输血； 3、Hb80-100g/L，避免输血 4、儿童生长发育期宜将Hb提高到不影响正常生长发育为准Hb80%显效血红蛋白恢复率50-79% 有效血红蛋白恢复率2049效果不佳血红蛋白恢复率20 无效简易估算：成人60kg体重输个单位（400 ml），Hb可增高10 g/L；婴儿每kg体重输红细胞10ml，可使Hb升高30g/L；洗涤红剂量：成年病人输3个单位洗涤红可提高Hb10g/L一般以Hb增高20 g/L才算有效输注。,输血后评价、无效输注红细胞的判断标准,1、患者输注红细胞后，Hb升高达不到预期值;2、Hb短暂升高后又很快下降，甚至比输血前更低。查:有无持续失血、有无隐形失血、注意延迟性溶血反应3、Hb升高,缺氧症状未能改善-微循环因素;,特殊情况紧急抢救输血,中国输血杂志2014年第1期首篇文章刊出了推荐方案符合 ABO 疑难血型判定提示内容和紧急抢救输血指征的患者，应立即启动 推荐方案程序。 由经治医师或值班医师请示上级医师同意后，填写紧急抢救输血申请单，报医院医务管理部门审批或总值班备案，并向输血科（血库）提出紧急抢救输血要求。特别紧急时先电话申请，随后补交紧急抢救输血申请单。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案, 经医务管理部门审批或总值班备案后，医师填写紧急抢救输血治疗知情同意书，征得患者或其亲属同意后，医患双方在紧急抢救输血治疗知情同意书上签字，并保存在患者病历中。患者不能表达本人意愿且无亲属时，报医院授权人签字同意后保存在患者病历中。 血液输注首选O型红细胞，须进行主侧交叉配血；血浆输注应选用AB型。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案, 抢救输血过程中由经治科室医护人员负责监控，一旦发现患者出现输血不良反应，应立即停止输血并予以紧急处置，病历中需详细记录。必要时请输血科紧急会诊。 输血完毕，经治科室医护人员应继续观察 30 分钟，详细填写输血病程记录和护理记录。 在患者紧急抢救输血过程中，输血科（血库）应继续对患者 ABO 血型做进一步鉴定，尽快确定患者 ABO 血型。,特殊情况紧急抢救输血推荐方案,7、患者 ABO 疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本进行交叉配血试验，并遵循以下原则输血： 交叉配血试验阴性者，可输注与患者 ABO 同型红细胞； 交叉配血试验阳性者，应继续输注 O 型红细胞； 尽早输注与患者 ABO/RhD 血型同型血小板。,交叉配血实验不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血,被抢救患者交叉配血不合或/和抗体筛查阳性，但此时输血科（血库）没有时间或没有条件给患者做进一步鉴定工作，应立即启动交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血推荐方案。 首先筛选与患者相同血型且交叉配血试验阴性的供者红细胞输注；无法满足供应时可筛选 O 型且主侧交叉配血试验阴性的供者红细胞输注。如果患者红细胞的直接抗球蛋白试验阳性，则与供者主侧交叉配血试验阴性即可输注 血浆输注应首选与患者 ABO 血型同型血浆；无法满足供应时可选择 AB 型血浆输注。,交叉配血实验不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血, 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者的紧急抢救输血申请、审批等程序，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案中 1、2 项、4、5 项进行。 在紧急抢救输血过程中，有条件的输血科（血库）应继续对患者交叉配血不合原因开展相关试验，包括对抗体性质做进一步鉴定，或通过当地红细胞血型参比实验室尽快查明原因；原因明确后应积极联系所属辖区采供血机构提供该患者所需要的血液成分，得到供应后仍作为首选给予患者输注。 对已输入大量 O 型红细胞的患者，如果查明原因后仍需继续输血治疗，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案中第 7 项内容进行。,方案中未明确提及的问题,1、对于Rh(D)阴性患者而患者血清中检出抗-D抗体的患者血液输注未明确指出;2、(3)交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者的紧急抢救输血申请、审批等程序，可参照ABO 疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案中 1、2 项、4、5 项进行; 临床碰到这样的患者就需要非常慎重怎样进行血液输注要根据患者具体情况进行输血。,自身免疫性溶血性贫血(AIHA)输血,自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于病人的免疫系统对“自我与非自我”(self-non-self)的识别机制发生紊乱，产生针对各种自身抗原的自身抗体或和活化的补体，吸附在红细胞表面，导致红细胞破坏加速、寿命缩短而引起的溶血性贫 导致AIHA的病因复杂多样；AIHA的输血治疗与一般溶血性贫血的输血有所不同，输血的潜在危险性更大；AIHA涉及的免疫学问题非常复杂，其诊断和治疗均依赖血型血清学检测。如何对AIHA病人进行血型检测、抗体筛选和鉴定、交叉配血、选择合适的供者血液及成分输血对AIHA病人的治疗至关重要,自身免疫性溶血性贫血(AIHA)输血,根据自身抗体的血清学特点，AIHA可分为以下几类1、温抗体型自身免疫性溶血性贫血(warm antibody AIHA,WAIHA)自身抗体活性在37最强，多为IgG类，此型最常见，约占AIHA的48%70%。多有贫血表现，偶有急性溶血。2、冷抗体型AIHA自身抗体在30以下起作用，4活性最强，多为 IgM类。又分为冷凝集素病(Cold agglutinin syndrome,CAS)和阵发性寒冷性血红蛋白尿症(paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH)。CAS约占AIHA的16%32，多见于中老年人，表现为中度慢性溶血性贫血(溶贫)。寒冷时较重；PCH占AIHA比例2%，多见于儿童近期病毒感染后。常表现为急性溶贫，伴血红蛋白尿，急性期过后，一般预后良好。,自身免疫性溶血性贫血(AIHA)输血,3、混合型AIHA占AIHA的7%8同时具有WAIHA和CAS的血清学特点。4药物性免疫性溶贫占IAHA的12%18，多为IgG类自身抗体。临床表现差异甚大，多数为亚急性发作，少数呈急性溶贫表现。,自身免疫性溶血性贫血(AIHA)输血,临床治疗方面AIHA的患者应尽量避免输血以免危及患者生命贫血进程较慢，症状不明显时，不需要输血贫血进程较快，休息或轻微活动时明显，应输血最少量血以缓解缺氧状况输血前用药（肾上腺皮质激素如地塞米松35mg，以预防输血反应）缓慢输注、密切观察输血量不宜一次大量输血，以输红细胞每次10020