2016甲状腺结节临床诊疗指南

2016甲状腺结节临床诊疗指南,美国临床内分泌医师学会（AACE）美国内分泌学院（ACE）意大利临床内分泌协会（AME）,内容,甲状腺结节的诊断和评估甲状腺结节的影像学检查甲状腺结节活检实验室检查放射性核素扫描甲状腺结节的管理和治疗妊娠期和儿童甲状腺结节的管理,甲状腺超声,适用范围甲状腺恶性肿瘤高危人群和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL 2, 等级 A）。不推荐超声检查作为正常人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL 4, 等级 C）。,导致甲状腺结节恶性风险增加的因素,头颈部辐射史甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤 2 型、乳头状甲状腺癌家族史年龄14 岁或70 岁男性结节变大结节质硬颈淋巴结病结节固定持续发音障碍、吞咽困难或呼吸困难,甲状腺结节良恶性的超声鉴别,甲状腺结节的超声恶性风险分级（BEL 4， 等级 C）,低风险结节中等风险结节高风险结节超声,低风险结节超声特征 （恶性风险约为 1%）,甲状腺囊肿大部分的囊性结节伴彗星尾征等回声海绵状结节,中等风险结节超声特征 （恶性风险约为 5%-15%）,轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征： 中央血管生成弹性成像硬度增加伴粗大钙化或边缘连续性钙化 伴不明强回声灶,高风险结节超声特征 （恶性风险约为 50%-90%）,结节至少出现以下 1 个特征：显著低回声（相对于周围肌肉组织）微小钙化灶不规则边缘 纵横比1囊外生长 局部淋巴结可疑病变,如何选择适合细针穿刺活检,超声图像与 FNA 推荐强度关系（BEL 4， 等级 C）,直径5 mm 的低风险结节，应进行超声监测而非活检（BEL 3， 等级 B）直径为 5-10 mm 且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择 FNA 活检或严密监测（BEL 3， 等级 B）,以下甲状腺结节推荐进行 FNA（BEL 2， 等级 A）：,囊下或气管旁病变可疑淋巴结或甲状腺外侵犯有甲状腺癌个人或家族史伴有并发症（如发声困难）高风险结节且直径10 mm中等风险结节且直径20 mm低风险结节直径20 mm 且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐 FNA 活检（BEL 2， 等级 A）,多个可疑结节和淋巴结的 FNA,1. 甲状腺激素,TSH 为必测项目（BEL 1， 等级 A） 若 TSH 降低，测 FT4 和 FT3/TT3 若 TSH 升高，测 FT4 和 TPOAb（BEL 2， 等级 A）当疑似慢性淋巴性甲状腺炎的患者 TPOAb 正常时，测 Tg 抗体（BEL 3， 等级 B）。不推荐将血清甲状腺球蛋白（Tg）用于诊断甲状腺结节（BEL 2， 等级 A）。甲状腺恶性肿瘤术前，可检测血清 Tg 水平（BEL 4， 等级 D）。建议只在疑似 Graves 病的患者 TSH 低于正常范围的情况下才检测 TRAb（BEL 3， 等级 B）。,2. 降钙素,有下列情况时建议检测降钙素水平：有可疑超声图像或细胞学不能确定良恶性（BEL 3， 等级 B）；疑似髓样癌（MTC）或多发性内分泌肿瘤 2 型（MEN2）以及有上述两种疾病家族史的患者（BEL 2， 等级 A）不推荐进行五肽促胃酸激素刺激实验（BEL 3， 等级 C）。,3. PTH,怀疑结节为甲状旁腺腺瘤时建议检测 PTH。（BEL 3， 等级 B）,放射性核素扫描,甲状腺结节或多结节甲状腺肿患者的 TSH 低于正常范围，以及疑似异位甲状腺或胸骨后甲状腺患者，需要进行放射性核素扫描（BEL 2， 等级 A）。在缺碘地区，当患者 TSH 水平低时，应当进行此项检查以排除自主功能性甲状腺结节（BEL 3， 等级 B）。单纯 TSH 升高，无论是否存在碘缺乏，都建议进行闪烁扫描以评估是否适合放射性碘治疗（BEL 2， 等级 B）。,管理和治理,1. FNA 活检细胞学分型不能诊断首次 FNA 活检不能诊断的实性结节，建议重复 FNA 检查（BEL 2， 等级 A），若重复后仍没有足够的诊断依据，考虑进行超声引导下的 CNB（BEL 3， 等级 C）。若一直无法获取足够的诊断依据，建议实施手术。一般情况下，实性结节不建议随访观察，除非有很明确的临床和超声证据支持。（BEL 3， 等级 C）临床和超声未有可疑发现的囊性或囊实性（囊性50%）结节，建议随访观察。（BEL 3， 等级 C）,2. FNA 活检细胞学分型良性,2.1 随访若无临床症状，长期随访即可（BEL 2， 等级 A），建议每年进行一次超声检查和 TSH 监测（BEL 3， 等级 B），若随访第一年超声检查显示结节无变化，那么可以两年后再进行超声检查（BEL 3， 等级 C）。若多次细胞学结果为良性且临床和超声无可疑发现的无症状性结节，可不随访（BEL 3， 等级 D）。以下情况建议重复 FNA：- 临床或超声有可疑发现（BEL 3， 等级 B）- 结节体积增长50% 或出现临床症状（BEL 2， 等级 A）。,2.2 药物治疗不推荐使用左旋甲状腺素（LT4）抑制治疗（BEL 1， 等级 A）。碘缺乏地区,TSH 处于正常高值的年轻患者，可以补充碘剂或非 TSH 抑制性的 LT4 治疗（BEL 2， 等级 B）。亚临床甲减或自身免疫性甲状腺炎的年轻患者，推荐 LT4 替代治疗（BEL 2， 等级 A）。甲状腺叶切除术后 TSH 正常时，不推荐使用 LT4 来防止复发（BEL 2， 等级 A）。,2.3 手术当因结节造成局部压迫，或超声发现可疑恶性特征时，考虑手术治疗（BEL 2， 等级 B）。单结节性甲状腺肿首先考虑叶部加峡部切除术，多结节性甲状腺肿则首先甲状腺全切术（BEL 2， 等级 A）。,2.4 经皮无水酒精注射（PEI）以下情况推荐使用 PEI：甲状腺囊肿和混合性（液性成分居多）结节（BEL 1， 等级 A）；复发的良性囊性结节（作为一线治疗方法）（BEL 1， 等级 A）混合性结节需在治疗前对实性成分取样（BEL 3， 等级 B）。以下情况不推荐使用 PEI：实性结节。对造成压迫症状的热结节，只有在无其他治疗方式可用时，方可行此方法。,2.5 热消融术进行性增长或有症状的实性/混合性结节可进行激光或射频消融治疗（BEL 2， 等级 C）。在治疗前应重复 FNA 以确定细胞学分类（BEL 3， 等级 B）。,2.6 放射性碘治疗适应证：高功能/有症状的甲状腺肿，特别是已经进行过甲状腺手术或有手术指征但拒绝手术的患者（BEL 2， 等级 A）。非毒性 MNG 伴冷结节时，治疗前应进行 FNA 检查（BEL 3， 等级 B）。治疗前避免使用碘造影剂或含碘药物（BEL 2， 等级 A）。若情况允许，治疗前 4-7 天停用抗甲状腺药物，治疗后一周恢复使用（BEL 2， 等级 B）。,禁忌证：妊娠和哺乳期妇女（BEL 2， 等级 A）。育龄期妇女，治疗前应进行妊娠试验（BEL 2， 等级 A）。治疗后随访：建议长期监测甲状腺功能（BEL 2， 等级 A）。若治疗后 3-6 个月结节未明显减小、甲亢未缓解或甲亢复发，可再次进行放射性碘治疗（BEL 3， 等级 B）。,3. FNA 活检细胞学分型不确定,低风险在综合考虑各种临床指标的情况下，如个人或家族史，病变大小，超声或弹性成像等，可采取保守治疗（BEL 3， 等级 C）。高风险对大部分此类患者，推荐手术治疗（BEL2，等级 A）。,4. FNA 活检细胞学分型可疑恶性5. FNA 活检细胞学分型恶性,推荐手术治疗（BEL，等级 A）。,妊娠期甲状腺结节,妊娠期甲状腺结节的管理与非妊娠患者相同临床或超声怀疑恶性时建议进行 FNA 活检诊断和治疗中，避免使用放射性试剂妊娠晚期发现 TSH 低于正常时，应在分娩和哺乳停止后再进行放射性核素扫描。妊娠期患者，不推荐使用甲状腺素抑制性治疗，在碘缺乏地区的妊娠期患者应补充碘剂。若孕期甲状腺结节生长或出现临床症状，应定期随访进行超声检查，必要时可进行 FNA 活检。若 FNA 细胞学分型为不能确定，建议超声监测，并在分娩后进行手术治疗。,妊娠期恶性结节的管理,若在怀孕的前 3 个月或前 6 个月确诊为恶性，应在第 4-6 个月时进行甲状腺切除术。临床或超声证实结节囊外生长或有淋巴结转移，应在怀孕第 4-6 个月时进行手术治疗。若没有证据显示甲状腺癌具有侵袭性，则分娩后立即手术不会对预后产生不良影响。建议进行临床和超声监测。若在妊娠晚期确诊为恶性，无论