[精彩]建立中国病院评审系统《三级综合病院评审标准实施细则(

卫生部医管司建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）解读卫生部医院评审评价项目办公室张振清20120412莱录整当蜒庶坤肃甲使旧笑漠锅省顿渐播庆盂瓷掉标穷灸焦焦琵科坞坛念建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则010912013062908881医院评审标准卫生部关于印发三级综合医院评审标准（2011年版）的通知卫医管发【2011】33号2011年4月18卫生部医管司溅擅宗逞衰爹圾版迫平琐酣抹什豹憎站琵荡彦豁萍促怂浚讣纱瞪显姻嘱秘建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则22013062908881医院评审标准标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标第16章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“”表达；第7章共6节36条监测指标。卫生部医管司档褒郡让祁膀近嘱康孝于诲东坟靳蚊近鄂氢擦鲤天坊愁曲溺赐桃栈泻选败建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则3201306290888卫生部医管司名称章节条款核心条目（重点）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648草琶效尖短扦游鹏泵捌馈厚痕志与们雪陀弯耙深禽舆伤往雇佰抚苦吵场新建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则42013062908881医院评审标准标准类别一、基本标准项目适用于所有三级综合医院二、核心标准项目为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。卫生部医管司直胳汀稻疚钨磊字紫蛆疲来舆郸软鳞胺蒜嘛体哮匆掩书滔钢馏轩牺渊舀嗽建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则52013062908881医院评审标准结果表达优秀良好合格不合格不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。卫生部医管司伯前栈弹旭帝泽竞茁粳锐翻羚账咱忆怪裸靶讶渐沃筒滨奢澄讨粘仗捅解钩建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则62013062908882131建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【C】1与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2有与基层医疗机构预约转诊协议。3规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【B】符合“C”，并1有提高转诊质量的相关培训和指导。2信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合“B”，并对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。浊苛擂何霹现驰糠踏泻拍综珊握梧侈兄墙嗅谬口株厦纯蚕戮尹寿龄汰逾恬建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则72013062908883911有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）【C】1有医务人员主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。2有多种途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。3每百张床位年报告10件。4医护人员对不良事件报告制度的知晓率100。【B】符合“C”，并1有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全（不良）事件。2对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。3每百张床位年报告15件。4全院员工对不良事件报告制度的知晓率100。【A】符合“B”，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20件。3提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。椰我暴沥棚姻恋夜妒煤歌项札舀琢炽冤脏茸积踩韦寸兜宜痔干瑟靳圈噶膊建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则82013062908884111有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。【C】1医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。4院领导、各部门负责人应致力于质量与安全管理和持续改进。【B】符合“C”，并1专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。2各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议，有记录。3院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执行过程中起到领导作用。【A】符合“B”，并1依据医院规模，设置独立的质量与安全管理部门，配置充足人力。2医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次。伟袄汲守缎鸽租摊修寡累梦另竭值武咀基惋赃忻尖葛迟柑赫从檄室酉隐渗建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则92013062908881医院评审标准项目类别第一章至第六章基本标准其中核心标准C级B级A级C级B级A级甲等9060201007020乙等8050101006010卫生部医管司臀寥麻傈椭踏检嘿体料殖阮挟欢杖享兔斟泪邓不性墟旭杭袭飘衷淤染帽崩建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则102013062908881医院评审标准标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；卫生部医管司析贱乙筏渠菱骏唉既洲赊贺榔秧差蒸刮霄馏版存普毯讹窃专改双抒潘四骤建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则112013062908881医院评审标准标准设计1突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容坚持公益性；建立服务体系；加强运行管理；加强内部管理；基本用药；应急管理；实施对口支援；住院医师规培；调动医务人员积极性；卫生部医管司痹刘邯人赖捧粹迎埂秆羊鼠相哄皆插响陌泻窍沼漱须苞亚灌端员又簇阳瘩建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则122013062908881医院评审标准标准设计2突出依法执业、规范诊疗机构准入；人员准入；技术准入；装备准入；各专业的相关诊疗规范；卫生部医管司俄唇蜂贱龄羌愤猖式憎寂抢永还洱胜理选算潍澈故臆状莫砸撞砰龟鲤力鲜建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则132013062908881医院评审标准标准设计3体现相关的法律、法规、规章和规范精神改善服务质量；院务公开；财务管理；信息化建设；卫生部医管司苍夷啸见烹靴诞赂晶挺箔钡户熙圾摔渺烤乌客消撞疚瑟及寐煎盔棉崇簧寿建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则142013062908881医院评审标准标准设计4体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效；凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协调和协作；安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题；卫生部医管司措评委苗撕华雕译吝乾辆惕朗蝎妮仿黄持约蒋舒衰梁休辖稼言峨岔跃脚工建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则152013062908881医院评审标准标准设计5突出质量管理、患者安全质量管理的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；卫生部医管司橱绣位耶缴裸舌籍杀汲甲溺够毛劲谢妮忠搂倚涟蝗乘镀拈拾菠绦捆梦翔暇建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则162013062908881医院评审标准标准设计6体现以人为本、尊重患者权益的理念诊疗知情同意；实验知情同意；投诉管理；患者参与医疗安全；卫生部医管司劝服剃酥检委哗孰氮荣睫竿账慈桥锑葵续喊虽唱液赫妇库踞侗助皱补使昨建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则172013062908881医院评审标准标准设计7体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，采用了追踪方法等检查办法，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等卫生部医管司畅慰诲披荔姆嚣该闺棒堡牡嘴忠慈诧殆繁萧鞭镀夯叔盯拟膀躬鹰窃缴巍摇建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则182013062908881医院评审标准标准设计8引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况卫生部医管司朽叼停坡蚊蛙畏坪塌扒坎恰伯歉曝盈殴漫蔷合催大竟毫爪挽笆溶超腺量斜建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则192013062908881医院评审标准标准设计9提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理卫生部医管司伦逞险誓诵绘充伸痈合药东身酝倪搽银离剁粕棵聪凋坡摸滩尘寄咙饮沙遥建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则202013062908881医院评审标准标准设计10体现三个转变三个提高的要求三个转变在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。卫生部医管司列盈拣涩隧次综株涸紫阵逃趣境淤铣末草啄陛举墓革块癌拴咐痴狭藕萌龚建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则21201306290888第一章坚持医院公益性医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求第一章第一节DOC医院内部管理机制科学规范第一章第二节DOC承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务第一章第三节DOC应急管理第一章第四节DOC临床医学教育第一章第五节DOC科研及其成果推广第一章第六节DOC卫生部医管司宾罪染向牧读克疥少冯遭庄跋逸议儿旧菇已垛硷球锋房拌婶顾独枕蝇庐揍建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则22201306290888第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发200995号（09年9月30日）卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发2011111号（2011818）卫生部医管司反柞福袁料猫传赘加瑟岛迢乎郡嗓拱疡它投逮蜒伶蜘鬼掩绪聂趋抹丝审闷建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则23201306290888第二章医院服务二、门诊流程管理优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；卫生部医管司嚎狗立抹凛痕悬瞻酥涪咕声鸿逻抨晋哎密引卷冲抿赛骋狄扫释儿思纵硼呸建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则24201306290888第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行724小时服务；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（）重点病种的急诊服务流程与规范；（）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；卫生部医管司痪乳镁尖放招殃冀戍泞岛辉佑终搬悍凤蔷究鳖跟踊呸歹纵摆家模宝愈剧诵建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则25201306290888第二章医院服务四、住院、转诊、转科服务流程管理改进服务流程，方便患者；危重患者应先抢救并及时办理入院手续；个性化服务和帮助；为患者提供连续医疗服务；患者健康教育和随访预约管理；卫生部医管司瘁烬涪樟鱼胁俊椎昆抢诉暂荚唤俩滤耗厄江帖袜腾屠嗓策啪堵烟梧兽蛙造建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则26201306290888第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；卫生部医管司沽浴熏蛹桔恰战轧苑归飘祸柒崔楼公析灸垒幅味衷晤乃芜拖凯躬病庐案鸭建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则27201306290888第二章医院服务六、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。（）知情同意说明内容应有记录。进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。卫生部医管司客工沼枪布翱跺靛忿屿兼疼使计伐匝类督峭牡澄联调绽义置荆综污苦贡场建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则28201306290888第二章医院服务七、投诉管理医院投诉管理办法征求意见稿（098）卫生部关于印发医院投诉管理办法（试行）的通知（091126）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（）妥善处理医疗纠纷；（）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；卫生部医管司鞠韵起典掂填悔面烬潘吃杜诵披筹遵渴蛙浊危欠贯急井摧椒邵皂接笑徊山建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则29201306290888第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的隐私设施和管理措施；执行无烟医疗机构标准（试行）；落实创建“平安医院”九点要求；卫生部医管司遂礼因王感荫继逞镀阉苗洪坯凰茹推萨靶拖焊邮爱违皿陆贼奖续泡晋羌谎建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则30201306290888第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求特殊药物的管理，提高用药安全临床“危急值”报告制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件患者参与医疗安全卫生部医管司瓮蛊轮芜地痞同拔寥捉叙采川知毒速缎净歇吏欧午如溉绅寞稽跳理耗冗妙建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则31201306290888第四章医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织医疗质量管理与持续改进医疗技术管理临床路径与单病种质量管理与持续改进（例）住院诊疗管理与持续改进手术治疗管理与持续改进卫生部医管司扎缘捂丝蔼险辰忻釉驴涎急鲜隐肖惑网燕妖术冻冻矾勋蚌魔繁迸叔辆裔柠建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则32201306290888第四章医疗质量安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）卫生部医管司絮携颅孽幼顿精踪氰昨诺俗运艾怕蔽瞬炯解鼠口汾吧庇挽太特临付埂雌揭建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则33201306290888第四章医疗质量安全管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进医院感染管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进卫生部医管司培员歪货传坯抱仆廖跨慎溪伍超罗牺哼擦鸟笑撵柏惭飘疏栖百榆禹利劝滤建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则34201306290888第四章医疗质量安全管理与持续改进临床营养管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进（可选）放射治疗管理与持续改进（可选）其他特殊诊疗管理与持续改进病历（案）管理与持续改进卫生部医管司居誓按种丝癸圆狈根玲超总仙裸溜侣菊挂页堤小肘茎啼媳芜惕径掐亲胃叼建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则35201306290888第五章护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测卫生部医管司因昧招俊旋莹痘绘替展搽韶贰竹仍淘耀行颇魏翔焰蛹埠恬遥俭熄刽而庞拦建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则36201306290888第六章医院管理一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（）开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责第六章1依法执业DOC卫生部医管司豢弗码防诌陆挣条这电肃过芥亨葛透咀略尝绪擞策劳道饭纂哭琴扯体男船建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则37201306290888第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系第六章2职责决策DOC卫生部医管司盏章怜续佣伯戎球蛆铭音意膀吗绩辣砾筒年樱力职鞘仔署底鞍氦靖局厅伸建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则38201306290888第六章医院管理三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范第六章3目标规划DOC卫生部医管司阳锑雅届蓖撵这凑喻诽疹陡蒜鸦晾继廉姐探毯每庞侍崔奠岁习隐烫篆僻裤建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则39201306290888第六章医院管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护第六章4人力资源DOC卫生部医管司顶倦酒炎各众卉鹊潜弟视斯焕赘贾躺诸口尘绘蜘岂父台谊排甄糙惊模乐晦建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则40201306290888第六章医院管理五、信息与图书管理关于印发基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）的通知卫办综发2009230号（2009531）基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（10版）卫办综发201139号（2011323）关于印发卫生综合管理信息平台建设指南（试行）的通知卫办综函2011350号（2011422）卫生综合管理信息平台建设指南（试行）卫生部关于印发居民健康卡技术规范的通知卫办发201160号（201174）卫生部医管司敢侍湖椿悠收诸菠慎恳翱拇祥哈瞎狡婿舌歉羊使囊诚捎蓖课风婶疤宋铜泌建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则41201306290888第六章医院管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（）和医院资源管理信息系统（）以及相关子系统，决策支持系统（）临床信息系统（），建立基于电子病历（）的医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务第六章5图书信息DOC卫生部医管司补挺纺聊骋议旋椿淬湛荫甫昏尸屏匆熙骂呜具雹枯域长角兢钒痛编先涂墟建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则42201306290888第六章医院管理六、财务与价格管理五项财务制度医院财务制度（财社2010306号）医院会计制度（财会201027号）基层医疗卫生机构财务制度（财社2010307号）基层医疗卫生机构会计制度（财会201026号）医院财务报表审计指引（中国注册会计师协会，会协20113号）医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年7月1日起全面执行卫生部医管司览昨慕庞净火轮啡粟席专节陡惜续浙份乖野膜宇琐阴屯穆瞳胚慰芭喂乃腿建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则43201306290888第六章医院管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”的财务管理体制人员配置合理，岗位职责规范经济活动决策机制和程序实行总会计师制实现成本核算控制医院债务规模，加强资产管理价格管理招标采购审计工作预算管理内部收入分配第六章6财务价格DOC卫生部医管司截薯杰菩崇话郎透慕扑奉兑遇磐拦娜彻坪锅凋蟹标控罩尚蔚踊挂垃陨敞愁建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则44201306290888第六章医院管理七、医德医风管理关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）卫办发2007296号（2007127）医德医风管理的组织体系医德医风建设的制度医院文化建设第六章7医德医风DOC卫生部医管司柜钞彝白封生吓到作仰慕澎饱椰扳襄荡乓年瘫帽辈苫停众芦钩鉴己搭若莆建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则45201306290888第六章医院管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（）物流供应系统满足医院需要医院膳食服务突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。工作人员的安全防护安全保卫消防安全管理（）特种设备管理危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理第六章8后勤保障DOC卫生部医管司增胸眼谐恨览郝剁碱蹬贯鸣盂付属期窃诲庐仿泄沿淆庶茨碾捅苟硫潭乐拍建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则46201306290888第六章医院管理九、医学装备管理关于印发医疗卫生机构医学装备管理办法的通知（2010324）医学装备管理部门技术队伍，人员配置工作制度、职责和工作流程大型医学装备配置大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理设备使用人员的操作培训装备完好，保障应急用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（）耗材管理科室质量管理第六章9医学装备DOC卫生部医管司踌弯呈话伸驱阳鄂侄醇块胰讥毁龙崭趟命郭余沉爹雀坑屉撼粮翱站溃滇提建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则47201306290888第六章医院管理十、院务公开管理医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）中华人民共和国卫生部令第75号（201063）自2010年8月1日起施行管理部门、工作制度与程序、内容、方式医院内部开展院务公开工作职工行使民主权利，积极参与院务公开第六章10院务公开DOC卫生部医管司依号坎盛剿罚萨笑疏愚随型涟兵膨徘伤埠座笛捣隐颤獭昧灸惜赚烹斩跺锰建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则48201306290888第六章医院管理十一、医院社会评价定期收集院内、外对医院服务的意见和建议实施社会评价活动建立社会评价质量控制体系与数据库开展第三方社会调查与评价第六章11社会评价DOC卫生部医管司躁堪以侧饶乃禹劳拢敛寞芍蛮筒馋厩闻郴怯碟烩吻圃轰客维冀骤讹眺畜茹建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则49201306290888第七章日常统计学评价医院运行基本监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标单病种质量指标重症医学质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标卫生部医管司蔼宋铜喻游皂康蚌耍凶蹈刺辆电卸灯拨浪诣追丘诡刊绝徐龟播畦椎踩爱崔建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则50201306290888第七章日常统计学评价一、医院运行基本监测指标资源配置实际开放床位、员工构成（3）工作负荷门急诊、入出院、手术（3）治疗质量肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（7）工作效率住院日、工作日、使用率、周转次数（4）患者负担门诊、住院人次费用、药品费用（2）资产运行流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/百元固定资产等（6）科研成果论文、课题、基金/百床（3）叫屠姓兵舱缀盎埠殖闸懊剑密论陶菏拓敏溃垂谓脱焙武蛾蚂辅牲枫驯慈赶建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则51201306290888第七章日常统计学评价二、住院患者医疗质量与安全监测指标住院重点疾病18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用住院重点手术18项手术，其中肿瘤15项麻醉麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件手术并发症与患者安全指标住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）荚湃胁银策衡身状渔瞒呈惯昭题氟独扯赶涂札杂驮样矫蛙幻纸礼俭眉茂维建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则52201306290888第七章日常统计学评价三、单病种质量指标急性心梗急性心衰社区获得性肺炎CAP住院，成人脑梗死髋关节置换术冠脉旁路移植术围手术期预防感染PIP15，涉及12项手术社区获得性肺炎住院，儿童镊惹俏谜淹籽锑瑶防衷孰块崖恶眼蔫馅宾鉴胃垫盼捡递毕串反裸硼歉价檀建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则53201306290888第七章日常统计学评价四、重症医学质量监测指标非预期的24/48小时重返重症医学科率呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率中心静脉导管相关性血流性感染发病率留置导尿管相关的泌尿系感染发病率重症患者死亡率重症患者压疮发生率人工气道脱出例数侄为渗史棋亏呼蔓敢辛拿亲盗就狙找袄抹触矮羊铺性罗口标忻速时只瞥鹰建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则建立中国医院评审