糖尿病、糖尿病肾病中医诊疗方案

专科优势病种诊疗方案目录一、糖尿病诊疗方案14二、糖尿病肾病诊疗方17消渴（糖尿病）的中医诊疗方案一、重点病种名称消渴（糖尿病）二、疾病的诊断标准1中医诊断标准参照中医内科常见病指南（王永炎主编，2008年）。是以多饮、多食、多尿、身体消瘦，或尿浊、尿有甜味为特征的病证。2西医诊断标准参照WHO1999的相关标准。1糖尿病症状加随机血糖111MMOL/L2空腹血糖70MMOL/L（空腹状态指至少8H没有进食热量）375G葡萄糖负荷后2H血糖111MMOL/L三、中医治疗方案初治阶段1肺胃热盛型白虎加人参汤为基础方清热生津止渴。药用生石膏20G，知母10G，玄参12G，生地12G，黄柏10G，石斛10G，玉竹10G，甘草6G。2肺热津伤型百合固金汤加减。百合20克，玄参10克，麦冬10克，白芍10克，生地10克，石斛10克，沙参12克，甘草10克。3肺肾阴虚六味地黄丸和百合固金汤加减百合20克，熟地10克，山萸肉10克，山药20克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，玄参10克，麦冬10克，白芍10克，生地10克，石斛10克，沙参12克，甘草10克。4肾阴亏虚型六味地黄丸加减熟地10克，山萸肉10克，山药20克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克。5气阴两虚型生脉饮加减党参15克，麦冬10克，五味子10克，黄芪12克。日久变生他症1阴阳两虚型（糖尿病肾病期）金匮肾气丸加减熟地10克，山萸肉10克，山药20克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，桂枝8克，附子10克。2脾肾两虚型（糖尿病肾病期）四神丸或桂附理中丸加减桂枝10克，附子10克，白术10克，人参10克，甘草10克，干姜10克。3气滞血瘀型（合并周围神经病变）桃红四物汤加减丹参20G，当归9G，赤芍9G，川芎9G，桃仁10G，黄芪30G，党参15G，山药15G，玄参15G，苍术10G。4痰瘀阻滞型（合并脑血管意外）补阳还五汤加减黄芪40克，地龙10克，当归10克，赤芍10克，川芎10克，桃仁10克，红花10克。5肝肾阴虚（合并视网膜病变）六味地黄丸和一贯煎加减熟地10克，山萸肉10克，山药20克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，枸杞子10克，当归10克，生地10克，沙参10克，麦冬10克，四、疗效判定标准1、症候疗效标准参照中药新药临床研究指导原则试行相关标准，症候积分率（治疗前的症候积分治疗后症候积分）/治疗前积分X100。临床控制临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率95；显效临床症状、体征明显改善，证候积分率70；有效临床症状、体征均有好转，证候积分率30；无效临床症状、体征无明显改善甚或加重，证候积分率不足30。1）显效中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70；空腹血糖及餐后2小时血糖下降至正常范围，或空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的40，糖化血红蛋白下降至62以下。2）有效中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30；空腹血糖及餐后2小时血糖下降超过治疗前的20，但未达到显效标准，糖化血红蛋白下降超过治疗前的10，但未达到显效标准。3）无效；空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂检测无明显改善。证候疗效评定按半定量评分法。2、疗效分析总结糖尿病归属于祖国医学消渴病范畴，消渴的病理始于阴虚，起于燥热，阴虚重点在肾，是其本，燥热表现在肺胃，是其标，两者互为因果，阴愈虚燥热愈盛，燥热愈盛阴愈虚。本病迁延日久不愈，常可累及五脏，致精血枯竭，阴阳俱衰，燥热内蕴而并发多种兼症。本病在治法上，大多是以医学心悟三消篇说“治上消者宜润其肺，兼消其胃治中消者宜清其胃，兼滋其肾治下消者宜滋其肾，兼补其肺”为大旨。然而临床所见，往往由于久病或种种原因，“三多”症状不明显，“三消”辨证施治不能适应本病全貌，因此我科将祖国医学与临床实际相结合，将本病分阶段、分脏腑论治，取得较好疗效，主要体现在11）立足病机，直达并本，能明显改善三多一少症状22）结合病程中疾病的变化，及时调整方剂重点，针对合并症合理加减方药。糖尿病（消渴）肾病中医诊疗规范一、重点病种名称糖尿病肾病二、疾病的诊断标准1中医诊断标准参照中医内科常见病指南（王永炎主编，2008年）。糖尿病肾病早期可归入中不同病症范畴。如以微量蛋白尿和蛋白尿为主者可归入中医“精气下泄”、“虚损”等范畴；伴典形的多饮、多食、多尿，消瘦时当属“消渴”、“肾消”范畴；主要表现为水肿，肾功能不全者，当属中医“虚劳”、“水肿”、“关格”等范畴；若后期合并动脉硬化、冠心病等，应同时考虑中医的“眩晕”、“心悸”、“胸痹”等病症。2西医诊断标准参照WHO1999的相关标准。1）有糖尿病病史，或出现糖尿病的其他并发症。2）尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。3）肾穿病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中雾期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及PAS染色阳性。符合（1）（2）为临床糖尿病肾病，有（3）可确诊。三、中医治疗方案1肺胃两虚证主要表现为气短自汗，倦怠乏力，纳少腹胀，胃脘不适，咽干舌燥，平素易感冒，舌淡胖大边有齿痕苔薄白，脉虚细。治法益气养阴，补益肺气。方药补肺汤、益胃汤加减。太子参20G、生黄芪20G、生地10G、五味子6G、桑白皮15G、北沙参10G、麦冬10G、玉竹6G等。2心脾两虚证主要表现为倦怠乏力，失眠多梦，心悸健忘，头晕目眩，食纳不佳，舌淡脉虚细。治法益气养阴，补益心脾。方药人参归脾汤加减。党参10G、生黄芪20G、炒白术10G、远志6G、炒枣仁20G、当归6G、茯神10G、木香6G等。3脾肾气虚证主要表现为气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌淡胖大边有齿痕，脉沉弱。治法健脾固肾方药六君子汤、六味地黄丸、水陆二仙丹合芡实合剂等加减。党参10G、生黄芪20G、炒白术10G、金樱子20G、芡实10G、白术10G、茯苓10G、山药10G、黄精20G、菟丝子20G、百合10G、枇杷叶10G等。亦可用补中益气汤加金樱子30G、补骨脂10G、菟丝子20G等治疗。4气阴两虚证主要表现为神疲乏力，自汗气短，手足心热，咽干口燥，渴喜饮水，大便干结或先干后稀，舌红胖大少苔有齿痕或舌淡齿痕，脉沉细或弦细。治法益气养阴方药参芪地黄汤加减。太子参20G、生黄芪20G、生地黄10G，山药10G、山萸肉10G、茯苓10G、丹皮10G等。偏气虚以五子衍宗丸加参芪30G；偏阴虚用大补元煎加减。5阴阳两虚证主要表现为面色恍白，畏寒肢冷，腰酸腰痛，口干欲饮，或有水肿，大便或干或稀，舌红胖，脉沉细。治法阴阳双补方药桂附地黄汤、济生肾气汤、大补元煎加减。党参10G、熟地10G、山萸肉10G、山药10G、杜仲10G、当归6G、枸杞子10G、仙茅10G、仙灵脾10G、炙甘草6G。水肿加牛膝10G、车前子30G（包煎）、防己6G等。6肝肾阴虚证主要表现为头晕头痛，急噪易怒，腰酸耳鸣，五心烦稳，面红目赤，舌红苔薄黄，脉弦细数。治则补益肝肾，滋阴潜阳方药杞菊地黄汤加减。枸杞子10G、菊花10G、生地黄10G，山药10G、山萸肉10G、茯苓10G、丹皮10G等。7脾阳不振证主要表现为倦呆乏力，面色萎黄，面目肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腹胀便溏，小便短少，舌淡或暗淡，苔白腻，脉濡细。治法温补脾阳，利水消肿方药实脾饮加减。茯苓15G、炒白术10G、炒苍术10G、木瓜10G、大腹皮20G、草豆蔻6G、厚朴10G、桂枝10G、木香6G、猪苓20G、制附片10G（先煎）等。8肾阳虚亏证主要表现为面色恍白，灰滞无华，腰膝酸软，形寒怕冷，四肢欠温，周身浮肿，以下肢为甚，常伴胸闷憋气，心悸气短，腹胀尿少，舌淡红或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。治法温补肾阳，利水消肿方药苓桂术甘汤合真武汤加减。附子10G（先煎）、肉桂3G、党参10G、葶苈子10G、茯苓15G、泽泻10G、大腹皮20G、五加皮10G、白术10G、生姜6G等。9阳虚水泛证主要表现为全身悉肿，形寒肢冷，面色晦暗，精神萎靡，神疲嗜睡，胸闷纳呆，恶心呕吐，口有秽臭，大便溏泄，尿少或无尿，舌体胖大苔白腻或垢腻，脉沉细无力。治法温阳利水，逐毒降逆方药大黄附子汤加减。附子10G（先煎）、生大黄10G（后下）、半夏6G、生姜6G、砂仁6G、藿香10G（后下）、木香6G、苍术10G、厚朴6G等。10肝肾阴竭证主要表现为头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦稳，神志不清，四肢抽搐，溲赤便秘，舌红无苔或薄苔，脉弦细或弦细数。肝肾阴竭证糖尿病肾病虽以本虚为主，但临床所见以虚实挟杂为多，瘀血、水湿、湿浊为其最常见的兼挟之邪，治疗时必须在治本的基础上，重视治标祛邪以提高疗效。挟瘀血主要表现为肢痛肢麻，女性患者月经后期色暗有瘀块或痛经，口唇暗，舌暗有瘀斑或瘀点。可在扶正方中酌加丹参15G、鸡血藤20G、泽兰10G、桃仁10G、红花6G、川芎6G等活血化瘀之品。挟水湿主要表现为水肿，轻者仅下肢稍肿。可在扶正方中加牛膝10G、车前子30G、防己6G、赤小豆30G、冬瓜皮30G等；重者则宜温阳利水，可用实脾饮、济生肾气汤，或健脾利水，用防己黄芪汤合防己茯苓汤。根据我们的，常于利水方剂中加入木香6G、槟榔10G、陈皮10G、沉香3G等理气药，使气行水亦行，水肿迅速消退。挟湿浊如湿浊上逆而恶心、呕吐，舌苔黄腻，可在扶正方中加黄连、竹茹，甚则先清化湿热，用黄连温胆汤或苏叶黄连汤，俟呕吐止后再予扶正；舌苔白腻，可在扶正方剂中加陈皮10G、生姜6G、竹茹10G等；甚则先化浊降逆，用小半夏加茯苓汤以控制呕吐，呕止再予扶正之剂。若湿浊上逆而口中有尿臭明显者，可在扶正基础上加大黄10G（后下），或合并使用大黄灌肠，使湿浊外泄，症状得以缓解。中药特色疗法目录一、针刺治疗糖尿病眼部病变22二、中药足浴疗糖尿病周围神经病变22三、耳针治疗糖尿病22四、中医按摩治疗糖尿病胃痞22五、中药内服治疗糖尿病患者皮肤瘙痒221针刺治疗糖尿病眼部病变适应症糖尿病微小血管病变导致的眼部病变，如眼睛的干涩胀痛等方法第一种是用针刺睛明、四白、印堂、厉兑和眼明穴采用平补平泻法，针刺1020分钟左右即可；第二种是专业医师在攒竹、鱼腰、丝竹空等穴进行放血治疗。睛明穴位于面部，目内眦角稍上方凹陷处；四白穴眼眶下缘正中直下一横指处；印堂两眉头连线中点；厉兑穴厉兑穴在食指外侧，位在指甲生长处的边角向中指靠近2MM的地方；眼明双手中指掌侧掌指关节中点处疗效观察460例，显效386例，有效60例，无效14例，总有效率95以上。2中药足浴疗糖尿病周围神经病变适应症糖尿病周围神经病变的患者。方法嫩桂枝、生附片各50克，紫丹参、忍冬藤、生黄芪各100克，乳香、没药各24克。将上药放入锅中，加水5公斤，用文火煮沸后再煎20分钟，将药液倒入木桶内，待温度降至50左右时，将患足放入药液中浸泡，药液可浸至膝部，每次浸泡30分钟，每日浸泡1次，每剂药可浸泡5天，以后每次浸泡仍将原药的药渣一同放入锅内煮沸。疗效观察300例，显效256例，有效30例，无效14例，总有效率95以上。3耳针治疗糖尿病适应症糖尿病血糖异常者。方法取穴位有胰、内分泌、肾、三焦、耳迷根、神门、心、肝。针法为轻刺激。每次取35穴，留针20分钟，隔日一次，10次为一疗程。疗效观察90例，显效65例，有效20例，无效5例，总有效率94以上。4中医按摩治疗糖尿病胃痞适应症糖尿病导致患者出现植物神经功能紊乱，进而出现慢性萎缩性胃炎等胃肠道不适症状，方法按压中脘、天枢和气海等穴位，按压同时询问患者是否感觉有股热气往下走，走到哪，若患者感觉热气走到足趾尖，则达到了治疗目的；另一方面加用理气健脾的中药，比如苏叶梗各、香橼、佛手、香附、乌药等。疗效观察90例，显效65例，有效20例，无效5例，总有效率94以上。5中药内服治疗糖尿病患者皮肤瘙痒适应症皮肤干燥，瘙痒无度，夜间为甚，抓痕血痂遍布，心烦急躁，夜寐不皮肤干燥，瘙痒无度，夜间为甚，抓痕血痂遍布，心烦急躁，夜寐不安，舌淡红苔白，脉弦细。安，舌淡红苔白，脉弦细。方法当归当归10G川芎川芎10G白芍白芍10G生地生地12G丹皮丹皮10G皂刺皂刺10G钩钩藤藤10G蝉衣蝉衣10G何首乌何首乌10G白蒺藜白蒺藜20G水煎服。水煎服。疗效观察120例，显效105例，有效10例，无效5例，总有效率94以上。专科中草药医院制剂1糖尿病周围神经病变外洗方药物组成透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄。主要功效主要是改善微循环，提高红细胞的变形性，提高神经细胞血氧供应与营养供应，促进周围神经损伤的修复。2糖尿病视网膜病变内服方药物组成生地、元参、麦冬、山药、泽泻、茯苓、山萸肉、丹皮或六味地黄汤加女贞子、旱莲草、知母、黄柏主要功效滋阴补肾，减轻眼底见视网膜出血，渗出、水肿或机化。3糖尿病脑血管病变内服方药物组成生黄芪45克，当归15克，赤芍10克，川芎10克，桃仁10克，藏红花6克，川地龙15克，丹参15克，鸡血藤30克，川牛膝12克。主要功效益气活血，通经活络，改善并预防脑血管病变的发生率4糖尿病心血管病变内服方药物组成珠儿参、麦冬、北五味、北沙参、肥玉竹、旋覆花、泽兰叶、杜红花、紫丹参、檀香、砂仁。主要功效养阴清热，疏瘀活血之，润肺燥而养心血，敛肺气而归肾元，改善心肌供血，预防血栓形成。5糖尿病肾病内服方药物组成生地、元参、山萸肉、太子参、葛根、麦冬、丹参、鬼箭羽、牛膝。主要功效滋补肝肾，益气活血，降低尿蛋白，改善肾功能。专科护理规范目录一、糖尿病病人护理常规28二、糖尿病肾病征病人护理常规30三、糖尿病足病人护理规范31糖尿病病人护理常规按内科一般护理常规执行一病情观察1询问既往饮食习惯，饮食结构和进食情况及生活方式、休息状况、排泄状况有无特殊嗜好。2有无糖尿病家族史，泌尿道、皮肤、肺部等感染。3观察有无低血糖表现。4有糖尿病慢性并发症的病人，注意观察有无血管、神经系统异常。二症状护理1感染的护理指导病人注意个人卫生，保持全身和局部清洁，加强口腔、皮肤和阴部的清洁，做到勤换内衣。2肢体麻木、疼痛的护理注意保护足部，鞋袜不宜过紧，保持趾间干燥、清洁。经常检查有无外伤、鸡眼、水泡、趾甲异常等，并及时处理。剪趾甲时注意剪平，不要修剪过短。应禁烟，进行适当的体育锻炼。3眼部病变的护理出现视物模糊，应减少活动，保持大便通畅，以免用力排便。视力下降时，加强日常生活的协助和安全护理。三一般护理1生活有规律，身体情况许可，可进行适当的运动，循序渐进并长期坚持，运动方式可结合病人的爱好，老年人以散步为宜，不应超过心肺及关节的耐受能力，否则会导致并发症。2让病人明确饮食控制的重要性。计算标准体重，控制总热量。严格定时定量进餐，饮食搭配均匀，分配一般为15、25、25或13、L3、L3。3注射胰岛素病人的护理（1）胰岛素需置于05冰箱存放。（2）抽吸胰岛素剂量必须准确，抽吸时摇匀并避免剧烈振荡。（3）观察和预防胰岛素不良反应，如低血糖反应、胰岛素过敏及注射部位皮下脂肪萎缩或增生。（4）两种胰岛素合用时，先抽吸短效胰岛素，后抽吸中效及长效胰岛素。4按时测体重，必要时记录出人量。5每日起居应有规律，养成早睡早起的好习惯。6病人易产生焦虑，应鼓励病人，坚持控制血糖，可避免或延缓并发症的发生，并给予精神上的支持。四健康指导1饮食护理（1）定时定量进餐，避免进食时间延迟或提早，避免吃糖。（2）避免吃浓缩的碳水化合物，避免饮用酒精饮料，避免食用高胆固醇、高脂肪食物。2胰岛素使用法（1）指导所使用胰岛素的作用时间及注意事项。（2）指导低血糖反应的紧急处理，食用糖水、高糖等。3指导病人掌握正确的尿糖及血糖检查方法。4足部护理（1）定期检查足部皮肤，以早期发现病变。（2）促进足部血液循环，以温水浸泡双脚，时间不可过长，5分钟左右，冬季应注意保暖，避免长时间暴露于冷空气中。（3）以润滑剂按摩足部，避免穿过紧的长裤、袜、鞋。（4）避免穿拖鞋、凉鞋、赤脚走路，禁用暖水袋，以免因感觉迟钝而造成踢伤、烫伤。5身体清洁（1）勤洗澡，不可用过热的水，以免烫伤。（2）女病人阴部用温水清洗，以减轻不适。（3）阴部及脚趾皮肤避免潮湿，应随时保持干燥。6适当的休息，睡眠时间以能够恢复精神为原则。7运动可减少身体对胰岛素的需要量，依病人喜好和能力，共同计划规律运动，鼓励肥胖病人多运动。8保持情绪稳定，生活规律。9按医嘱服用降糖药，定期复查。糖尿病肾病病人护理常规（一）按内科病人一般护理常规护理。（二）水肿明显伴低蛋白血症时应卧床休息，水肿严重伴呼吸困难者取半卧位休息，恢复期可适当休息。三饮食。给予高维生素、低脂、低盐（每日13G食盐）、优质蛋白质饮食。水肿严重者，控制入水量，应不超过尿量与不显性失水量之和。如有氮质血症，应适当减少蛋白量。（四）密切观察体温、脉搏、血压变化，注意精神状态、水肿程度、有无胸、腹腔积液。（五）观察尿质、尿量及尿色，指导病人留取标本。（六）观察有无腹痛、食欲减退、恶心、呕吐及抽搐等，及早发现尿毒症，及时通知医生并按尿毒症护理常规护理。做好口腔护理。（七）记录液体出入量至水肿消退，水肿严重时每日测体重一次，水肿消退后每周测一次。（八）水肿明显时应加强皮肤护理，定时翻身，预防褥疮的发生。（九）用利尿剂治疗时，应注意电解质紊乱，若出现嗜睡、精神萎靡，厌食、呕吐、心音低钝、肌张力低或惊厥等症状及时通知医生并配合处理。（十）注意病室定期消毒，减少继发感染发生的机会。（十一）长期服用激素者，应注意药物副作用。（十二）糖尿病肾病属于慢性病，病程长且容易反复。病人易出现对治疗失去信心，对预后及转归忧心忡忡，产生急躁、悲观情绪。应针对病人心理反应做好心理护理。（十三）治疗后易复发，出院后应坚持治疗，定期复查，避免劳累。糖尿病足的护理常规糖尿病足是糖尿病周围血管神经病变的严重并发症之一，也是糖尿病患者致残，致死和能力丧失的重要原因。因糖尿病足而截肢大大影响患者自身生活质量和寿命，还给家庭和社会造成沉重负担。近几年来，糖尿病发病率逐年提高，糖尿病足发病率也越来越高。发病主要与糖尿病的神经病变、血管病变和感染三大因素有关，其主要表现为足部麻木变凉，出现肿胀或紫色，感觉减退、疼痛、溃疡及坏疽，抗感染力下降，伤口愈合缓慢，有时甚至无法愈合而截肢，因此糖尿病护理非常重要。首先按内科一般护理常规执行1、帮助和督促患者每天检查双脚，如果患者视力严重受损，其家属应该帮助假如患者年纪大，可以借助镜子检查。注意检查足底。2、泡完脚后要及时修剪趾甲，修剪趾甲要平