外科换药理论与实践

外科换药理论与实践（THETHEORYANDPRACTICEOFDRESSINGCHANGE）北京中医药大学第二临床医学院西医外科教研室张少辉前言（PREFACE）换药又称更换敷料（DRESSINGCHANGE），是对经过初步治疗的伤口作进一步处理的临床基本操作技术（BASICSKILLS）。通过检查伤口，清创（DEBRIDEMENT）以去除坏死组织（NECROTICTISSUE）、异物及分泌物，包扎固定等基本步骤，以期预防和控制创面感染，消除妨碍伤口愈合因素，促进伤口愈合。从狭义而言，换药术是外科围手术期（PERIOPERATIVEPERIOD）一项基本操作；而从广义的角度看，换药是临床工作中必备的操作技术与技能。特别是目前除手术科室外，其他临床专业因微创技术（MINIMALLYINVASIVESURGERY）、介入技术（INTERVENTIONALTHERAPY）、内镜技术（ENDOSCOPICSURGERY）的开展而面临术后伤口的维护问题，因此，换药不因被视为外科专业人员才应掌握的基本技术，而是任何一个医生必须掌握的基本功，与病历书写具有同等地位。另外，对于换药的操作，任何情况下都应专业而审慎的对待，切不可简单认为只是医学常识一般的”规范”。一、伤口分类与愈合等级（CLASSIFICATIONANDGRADE）（一）按清洁程度分1、无菌/清洁伤口（STERILEWOUND）通常指无菌手术切口。手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位。2、清洁污染伤口虽是无菌手术切口，但术中操作进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等部位，但不伴有明显污染。3、污染伤口（CONTAMINATIVEWOUND）指被异物或细菌沾染、但未发生感染的伤口。一般指伤后68小时以内处理的伤口或手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。4、感染伤口（INFECTIOUSWOUND）指有失活组织的陈旧创伤手术，或已有临床感染或脏器穿孔的手术，这类伤口继发感染的几率相对较高，并且，已发生感染的伤口多需换药治疗，以获二期愈合。（二）根据创伤和外科手术中污染的可能性分1、清洁切口用“”代表，是指非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是缝合的无菌切口，如甲状腺次全切除术等。2、可能污染的切口用“”代表，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、68小时内伤口经过清创缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。3、污染切口用“”代表，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、绞窄性肠梗阻的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。（三）愈合等级（HEALINGCOURSE）与记录方法1、甲级愈合用“甲”代表，是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。2、乙级愈合用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓。3、丙级愈合用“丙”代表，是指切口化脓，需切开引流。记录方法如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“/甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“/乙”，以此类推。二、换药目的（OBJECTIVE）1、观察伤口在实际操作过程中特别是对无菌伤口的换药过程中往往容易忽略对伤口的仔细观察，须知这是换药的重要内容之一，特别是感染伤口的观察，对进一步的操作和预后判断有重要意义。2、改善伤口环境保持伤口局部相对无菌状态，或控制局部感染，清除创口异物、脓液和分泌物，引流通畅。3、保持和防止伤口受损，预防外来感染。三、换药适应症（INDICATION）1、术后伤口及到期需要拆线者。2、伤口放置引流，需要更换或拔除者。3、伤口有渗出、出血征象者；引流液、渗出液、血液湿透敷料者。4、原有敷料移动或脱落者，或因消化液、粪便等污染伤口敷料者。5、开放性创伤术前需要清洁创面和消毒皮肤者。四、换药的基本原则（BASICPRINCIPLES）1、严格执行无菌操作规程无论清洁伤口或污染/感染性伤口，在整个换药操作过程中均应落实无菌观念，保证无菌操作。（1）换药者要戴口罩、帽子，洗净双手才能开始换药。（2）设专一的换药室进行一般的伤口换药。（3）污染或用过的敷料不能乱扔，特殊感染的敷料要焚烧。（4）先换清洁伤口，其次是污染伤口，后换感染伤口，最后换需消毒隔离的伤口。（5）凡属高度传染性伤口，如破伤风、炭疽、气性坏疽、绿脓杆菌等感染的伤口，应严格执行隔离制度，伤口换药有专人负责处理，用过的器械要单独灭菌，换下的敷料要马上焚烧，工作人员要刷洗双手并浸泡消毒。2、选择最佳的换药环境（1）能离床的病号一律在换药室换药，不能离床者需在床边换药，换药应避开打扫病室卫生、晨间和晚间护理、治疗、休息和开饭时间。（2）换药时要求室内空气清洁，光线充足，温度适宜的环境。非医务人员不应进入换药区域，须回避。3、换药基本要求动作要熟练、迅速，避免过久暴露创面，防止创面感染。4、换药间隔时间（1）要依据伤口的具体情况而定，过于频繁的换药会损伤新生上皮和肉芽组织。（2）清洁的伤口换药次数可减少。（3）无菌外科切口，一期愈合的伤口一般在术后23天更换敷料一次，无感染征象时可直接至预定拆线日期。（4）分泌物多，感染重的创面，应增加换药次数，每日12次，必要时可随时更换。随着创面感染的减轻或分泌物的减少，换药间隔时间可逐步延长。五、换药操作规程（STANDARDOPERATIONPROCEDURE，SOP）对于无菌伤口的换药，操作相对简单，较易熟练掌握。然而，掌握操作只是”能做”，还不是”会做”，要真正按照规矩进行规范的操作并且理解每一个步骤所涉及的知识点才算真正的掌握，才能更好的应对各类伤口处理，特别是对感染伤口的换药。同时，无论伤口种类，在换药的每一个环节，都要充分落实无菌观念，否则将视为缺乏规范的不正确操作。（一）换药前准备（PREPARATION）1、场地准备换药室的环境要求如前所述。而管理方面，换药室须严格消毒。除定期测试紫外线照射强度外，要严格区分无菌、清洁、污染的物品，并且要标上标志，严格执行消毒隔离和无菌操作制度，防止交叉感染。护士应对任何违反无菌操作的行为都有责任监督和制止。病人家属和外换药人员均不能进入换药室。医生护士进入换药室时必须穿工作服、戴口罩、帽子，每次换药前后须用肥皂彻底洗手。严格遵守无菌操作原则，一切换药物品必须保持无菌，遵守一人一套的原则。2、病人的准备首先向病人说明交换敷料的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；条件允许送病人到换药室交换敷料；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；如分泌物多或需冲洗伤口是应垫放治疗巾，以保护床罩；尽力尊重病人隐私权。3、医生的准备进入换药室必须穿白大衣，戴好医用口罩与帽子。其中，必须保证头发罩于医用帽子内，不能戴耳坠、戒指等饰物；严格按”六步洗手法”洗手，清洁毛巾擦干后喷无菌消毒凝胶；戴一次性乳胶手套。4、物品及药品准备【常用器械（INSTRUMENT）】1一次性换药弯盘2换要用持物镊无齿镊用于清洁及整理伤口，有齿镊用于从换药碗中夹取无菌物品至右手镊，两镊不可相接触；（一次性换药碗盘内备有不同颜色或不同材质的镊子以便区分）3无菌止血钳、齿镊及平镊（CLAMPANDFORCEP）4无菌手术剪5其他（刀、针、线、刮勺、探针、注射器等）【常用敷料（DRESSING）】1无菌棉球（COTTONBALL）消毒皮肤及清洁创面。2无菌纱布（STERILEGAUZE）有大方纱、小方纱两种。另外，目前广泛使用新型敷料活性敷料外形上有别于传统敷料，功能上又能主动参与并影响创面愈合速度与质量的一类用于创面覆盖的物质。3无菌纱布条（RIBBONGAUZE）有干纱条、凡士林纱条、浸有药液的纱条，一般作伤口湿敷、引流用。4无菌棉垫（COTTONPAD）用于大面积或渗出较多的感染创面包扎固定。5胶布（SURGICALTAPE）用于固定敷料、引流管、吸氧管、胃管等，过敏者需使用脱敏胶布。6绷带（BANDAGE）保护、固定和支持伤口本身及其敷料，主要用于四肢的伤口。7其他无菌棉签（SWAB）、胸腹带等。【常用药品与特点】1、酒精是最常用的皮肤消毒剂，75的酒精用于灭菌消毒；50的酒精用于防褥疮；2050的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。消毒原理能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。2、碘酒与碘伏的异同点碘酒碘伏原理游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。3、09生理盐水（NORMALSALINE，NS）主要用于创口的洗涤湿敷和冲洗。对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲洗能够去处一些杂质和感染物。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用。但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在68小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好34次/日）。创面同时加用庆大霉素湿敷，头12次效果是较好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。4、高渗盐水（HYPERTONICSALINE）主要用于创面水肿较重时。高渗盐水的目的创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。5、高渗葡萄糖（HYPERTONICGLUCOSE）脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；造成高渗环境，致细菌脱水，失去繁殖能力，菌体死亡；局部细胞脱水，减轻创面及肉芽组织水肿，同时能形成保护膜，防止细胞继续侵入感染；能改善局部血液循环，改善创面周围营养，促进创面愈合；葡萄糖还具有生肌作用，可减少创面疼痛，利于创口愈合；对于感染性创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅度深度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，及褥疮疗效较为显著。6、凡士林纱布（油纱，PETROLATUMGAUZE）提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血；对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。7、3双氧水与组织接触后分解释放出氧，具有氧化杀菌作用，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。8、0205庆大霉素溶液局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。9、01依沙丫啶（雷佛奴尔）溶液有抗菌和杀菌作用，用于感染创面的清洗和湿敷。10、氧化锌软膏皮肤保护及经久不愈的溃疡。11、2红汞及龙胆紫皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。12、50硫酸镁溶液用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。【注意事项】关于抗生素局部使用过去对于严重感染或感染不能控制的伤口，无论是否获得药敏结果，往往经验性的使用庆大霉素等针剂进行局部冲洗、浸泡或湿敷。目前已明确抗生素局部使用属不合理用药，已摒弃，对临床愈合无益。原因涉及三个方面药理作用途径、耐药与成本问题。（二）无菌伤口的操作规范与注意事项不同伤口的换药处理有所区别，总体上分为无菌伤口换药及感染（污染）伤口换药两类，但操作的核心要素都是无菌理念并为伤口的愈合创造良好条件。对于所有临床医生来说，无菌伤口换药必须熟练掌握，而感染（污染）伤口的基本换药程序应熟悉。对于外科专业医师来说，感染（污染）伤口的病情判断与处理则必须掌握。无菌伤口的处理与操作参照北京市住院医师规范化培训考核手册要求，如下表【注意事项】评估伤口状况主要有四个方面A、有无缝线反应；B、针眼是否有脓点；C、皮下或深部是否化脓；D、有无积血积液及局部血供情况。换药过程中动作要轻柔，并保证试剂与伤口充分接触。告知患者换药结束的同时，应帮助病人离床，说明下次换药或拆线的时间，要有人文关怀的观念。（三）感染伤口（术后切口感染）的处理与操作感染伤口的换药在基本观念上仍然要执行无菌原则，但在操作步骤上，对伤口的观察、感染严重程度的判断、愈合情况的辨识远较操作本身重要。除必要的外科临床理论外，还需要丰富的医学知识，并且，一定的临床经验积累也是必要的。同时，感染伤口属于中医外科”疮疡”的范畴，处理感染伤口时应结合中医外科的特点与特色，中西医结合治疗，能有效的促进伤口早期愈合，有着单纯西医疗法不可比拟的优势。1、术后切口感染的判断术后切口感染是手术部位感染（SURGICALSITEINFECTION，SSI）的一种，是围手术期个别情况在围手术期以后发生在切口周围（SUPERFICIALINCISIONALSSI）的感染，多数侵及皮肤、皮下组织（SUBCUTANEOUSTISSUE），严重者可侵及肌层至深筋膜（DEEPSOFTTISSUEFASCIAMUSCLE）导致深部切口感染（DEEPINCISIONALSSI）。术后切口感染一般发生在术后72小时内，常见有缝线反应、切缘红肿及硬结形成患者往往自觉有浅表局限性的疼痛，一般可耐受。查体切口红肿，皮温升高，可及触痛，或伴少量分泌物。术后切口化脓性感染在急性化脓性疾病如急性阑尾炎、消化道穿孔、绞窄性肠梗阻术后患者相对高发，往往出现以伤口为中心的局部区域性疼痛，呈持续性跳痛，伴高热，T385，查体局部片状红肿，皮温显著升高，可及明显压痛或波动感。若为切口深部感染，肿势不明显，但胀痛感及全身症状较为典型，切口周围软组织张力较高，触痛明显，波动感却不显著。切缘对合不佳，伴明显脓性分泌物或脓性渗出。值得注意的是，部分患者在术后72小时内出现不明原因高热，需检查切口情况，因为术后切口局部疼痛往往被患者误认为是正常情况而不利于对切口感染的早期辨识。术后切口脂肪液化（FATLIQUEFACTION）脂肪组织丰厚的部位较易发生，发病机制目前仍不甚明确，除脂肪组织血运相对较差，抗感染能力有限，体质因素等，一般认为与术中电刀使用、对脂肪层的强力而频繁的操作、乳胶手套过多刺激、感染等因素有关。其表现是局部无症状或仅有轻微的疼痛感，少量淡黄色渗出，部分切口对合良好直至拆线后伤口裂开，伴明显油脂样渗出才能明确诊断。2、术后切口感染的处理单纯术后切口感染的早期，如缝线反应、切缘红肿伴硬结等情况，在严密观察的同时，除按无菌伤口进行常规换药外，可以棉签拭净针眼或切口分泌物，使用依沙丫啶、碘伏纱条湿敷，或外盖如意金黄膏。如炎症反应不剧烈，患者无严重疼痛不适，可每天换药一次；如炎症反应剧烈，分泌物较多，患者疼痛感明显，则应每812小时换药一次，并且一旦发现有脓性分泌物，应尽早开放伤口，清创引流。对于脂肪液化和明确化脓性感染的伤口，则因尽早或及时拆除缝线，开放伤口，主要的处理有消毒（DISINFECTION）按无菌原则使用碘伏，以伤口为中心由外向内消毒。伤口周围皮肤被脓性分泌物污染时，建议先以无菌生理盐水棉球清除脓液或渗出物，再以碘伏消毒。扩创（WOUNDRECONSTRUCTION）拆除皮肤缝线，敞开伤口，充分暴露。如化脓性感染发生在切口愈合后期，皮肤对合紧密但皮下有明确残腔，亦需要切开或剪开切口，彻底开放伤口。对于疼痛耐受差的患者应局麻下进行。探查（EXPLORATION）充分暴露伤口后，应明确感染的层次、分泌物性状/肉芽组织（GRANULATIONTISSUE）状况，是否有积血或线头等异物。必要时使用棉签或探针明确是否有窦道与残腔，腹壁切口感染还应明确是否与腹腔相通，判断困难时可借助彩超进一步明确。清创（DEBRIDEMENT）探查后取脓培养药敏。然后以无菌棉球拭净伤口内脓性渗出及瘀血，无菌生理盐水冲洗23遍后，清除伤口内脓苔、线头异物及坏死物直至有痛感伴新鲜出血的组织。检查无明显活动性出血后，以过氧化氢溶液（双氧水）彻底冲洗伤口，再以无菌生理盐水冲净（一般冲洗2遍）。引流（DRAINAGE）对于首次清创的感染伤口引流，建议使用凡士林油纱条，后续可使用依沙丫啶或碘伏纱条。对于脓性分泌物较多的伤口，必要时可放置皮片或引流管，但原则上应在48小时内拔除。包扎（BINDING）双层无菌纱布加无菌棉垫覆盖，不宜过厚，固定时也不宜加压而影响引流。注意事项敞开伤口后探查时，对切口深部探查因谨慎，不建议使用弯钳粗暴操作，防止损伤周围正常组织并将感染灶带入。在四肢的伤口，一旦感染带入深部，可延筋膜间隙扩散甚至导致骨髓感染；而在胸腹部，进行深部探查时过于粗暴，易进入胸腹腔并导致脏器损伤。可酌情改用无菌棉签或探针进行。另外，初次清创不能急于求成，操作不能粗暴，不求一次彻底清除坏死组织及异物，防止对周围组织特别是血管神经的损伤，在四肢伤口尤其重要。早期化脓性感染的伤口，如感染仅限于皮下脂肪层，未侵及腱膜或肌层，不应过早拆除深筋膜层的缝线，以防伤口裂开。通畅的引流对伤口愈合至关重要，因此引流纱条的放置远端应到伤口最深部，并且力度适中的将伤口填满，不留空隙。但皮肤切缘处不建议填塞紧密，应略微疏松的引出切口外，否则影响引流。3、术后切口感染的后期治疗术后化脓性感染的切口在经过清创引流后，原则上对于渗出不多的创面，每天换药一次；如渗出较多并浸湿敷料，则每812小时换药一次。后期治疗时，伤口局部处理远比全身静脉抗感染治疗重要，除非有全身感染症状伴白细胞升高、有明确的微生物培养药敏为依据，一般不建议使用抗生素，更不建议在伤口局部使用抗生素冲洗，如传统的庆大霉素注射液冲洗，仅仅是经验性的治疗方法，现已明确可导致局部抗生素耐药，不推荐。不过目前新型的医用生物活性敷料或制剂如银离子纱布等对局部感染控制有确切疗效，部分制剂还能有效促进伤口愈合，可酌情选择使用。正常情况下经过换药清创引流，伤口分泌物逐渐减少，肉芽组织形成，创面变浅，伤口逐渐愈合。期间需要关注两个问题第一、从全身状况来讲应重视基础病的治疗，如糖尿病血糖控制，营养状况的改善，贫血的纠正，甲状腺功能减退的治疗以及自身免疫疾病患者激素类药物的使用等，以上情况往往容易被忽视；第二、伤口局部应观察渗出物的变化及肉芽组织的性状，而肉芽组织生长状况又尤为重要。肉芽组织是由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，肉眼表现为鲜红色，颗粒状，柔软湿润，形似鲜嫩的肉芽故而得名，为幼稚阶段的纤维结缔组织。一般情况下它在组织损伤后23天内即可开始出现，填补创口或机化异物，对组织损伤修复过程有重要作用抗感染保护创面；填补创口及其它组织缺损；机化或包裹坏死、血栓、炎性渗出物及其他异物。因此，正确认识创面肉芽组织形态对感染伤口的后期处理有重要意义，不但能够帮助我们判断预后，而且处理是否得当决定了后续病程的长短。肉芽创面的辨别与处理健康肉芽色鲜红颗粒细小接近分泌很少分布均匀易出血。可用凡士林砂布23日交换敷料一次，如创面大尚需植皮。水肿肉芽色淡红或苍白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血边缘呈堤状隆起，不易愈合，应检查伤口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1碳酸液烧灼，随即用酒精纱球（棉扦），生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷料的时间，注意改善全身营养状态，加强支持疗法肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。六、感染伤口的中医辨证论治术后伤口感染，经过清创引流后多数病例都能顺利二期愈合，但创面局部如渗出多少、渗出物的性质、肉芽组织的形态等的个体差异却很大，导致愈合过程及时间不尽相同，部分患者因为伤口愈合缓慢甚至形成慢性窦道迁延不愈而严重影响生活质量，往往鉴于老年人或术后体质虚弱、合并多种内科基础病的患者，西医处理方法有限。从我们的临床经验看，对于这部分患者的伤口处理按中医外科”辨病与辨证相结合、整体与局部相结合、内服与外治相结合、分期辨证”的思路，中西医结合治疗有明显优势，除改善全身状况外，可缩短病程，明显的促进愈合。1、单纯术后切口感染早期多归于阳证肿疡范畴，多数表现为局部掀红赤痛，肿势明显但根盘紧束，舌红，脉浮或数。同时，应根据伤口所在部位、大小及特点进行辨病，除脏腑辨证外还需循经辨证、三焦辨证。治疗按中医外科初期治法，以消为贵。结合全身证候，内服以清热解毒、行气活血散瘀为主，代表方如五味消毒饮、仙方活命饮、神授卫生汤等。另应根据伤口所处上、中、下三焦的部位，随方加减上焦早期多夹风邪，其病在表，故疏风清热；中焦如枢，还应兼顾调畅气机，行气散瘀；下焦多夹湿邪，清热利湿，选四妙勇安汤加减。外治以箍围消散法常用，代表药如意金黄散、玉露散等。2、术后切口化脓性感染则归于中期脓疡范畴，全身壮热烦渴，局部痛如鸡啄，切口按之灼热应指，周缘根盘收束，护场存在，舌红绛，脉洪数。此期局部辨证尤为重要，以辨明毒邪与人体气血的情况，为中医内服外治及伤口二期愈合的预后提供辨证依据。其中又以辨脓为主正常脓液黄白稠厚，色泽鲜明，略带腥味，提示毒邪盛而正气较充，气血未伤，能很好的载毒外出，多为顺证。相反脓液清稀臭秽甚至流败血浊瘀，则元气损伤，无力托毒外出，这类感染伤口预后较差，恢复时间也较长，甚至出现逆证即毒邪内陷穿膜损骨，或危及全身，或经久不愈、病情迁延成难治性感染。对感染伤口做清创治疗后，则将其归于溃疡范畴，除辨脓外，还应结合溃疡的疮形等综合辨证。特别是辨肉芽，中医认为正常溃疡肉芽组织红活鲜润，触之可有新鲜出血，是气血充足的表现，周围护场存在，边界清楚，根盘紧束，归于阳证溃疡，腐肉易脱，新肉易生。相反气血亏虚的溃疡疮形不整，护场不明显，脓水