急性有机磷农药中毒抢救研究

急性有机磷农药中毒抢救研究2008年3月第46卷第7期急性有机磷农药中毒抢救研究杨天林一杨林Z何佳峰贾叙锋辟何敏1四川省资阳市第四人民医院消化内科,四川资阳6413002成都医学院2队,成都6100813四川大学临床医学系,成都610041论着【摘要目的探讨纳洛酮在治疗急性有机磷农药中毒的作用机制,提高有机磷农药中毒的救治水平方法将126例AOPP随机分为常规加用纳洛酮治疗组和常规对照组回顾性分析126例A0PP的诊治经过,将急性有机磷农药中毒患者诊断及分析作一探讨结果纳洛酮治疗组治愈率为968,而对照组为84L4,差异有统计学意义P005O结论急性有机磷农药中毒选用纳洛酮可提高抢救成功率关键词】农药中毒中间综合征有机磷纳洛酮阿托品【中图分类号R5954【文献标识码A【文章编号16739701200807一LL一03THERESCUINGRESEARCHOFACUTEORGANOPHOSPHORUSPESTICIDEPOISONINGYANGANLINYANGLJN2HEJIAFENGEJIAXUFENGHEM3FF1DEPARTMENTOFDIGESTINTERNALMEDICINE,THEFOURTHPEOPLESHOSPITAL,SICHUAN,6413002CHENGDUMEDICALCOLLEGETEAM2,CHENGDU,6100813CLINICALMEDICALCOLLEGEOFSICHUANUNIVERSITY,CHENGDU,610041IABSTRACT1OBJECTIVETOINVESTIGATETHEEFFECTOFNOXONEINTHETREATMENTOFACUTEORGANOPHOSPHOROUSPESTICIDEPOISONINGINORDERTOIMPROVETHERESCUINGABILITYOFACUTEORGANOPHOSPHORUSPESTICIDEMETHODSTHEREWERE126EASESOFAOPPWHOSEDATAWEREANALYSEDRETROSPECTIVELY,AFTERDIAGNOSEDANDCLASSIFIEDACCORDINGTOTHEPATHOGENETICCONDITION,THEPATIENTSWERERANDOMLYDIVIDEDINTOTWOGROUPSONEGROUPWASTREATEDWITHNALOXONEANDTHEOTHERGROUPWASTREATEDWITHTHENORMALWAYASACONTRO1RESULTSTHECURATIVERATEWAS968INTHENALOXONEGROUPAND844INTHECONTROLGROUPRESPECTIVELYTHEREWASANOBVIOUSDIFFERENCEBETWEENTHETWOGROUPSP005CONCLUSIONNALOXONECANINCREASETHERATEOFSUCCESSINTHEEMERGENTTREATMENTOFORGANOPHOSPHOROUSPESTICIDEPOISONINGFKEYWORDSPESTICIDEINTOXICATIONINTERMEDIATESYNDROMEORGANOPHOSPHOROUSPESTICIDENALOXONEATROPINE急性有机磷类农药中毒ACUTEORGANOPHOSPHORUSPESTICIDEPOISONING,AOPP是我国农村常见中毒之一,占急诊中毒的491,在中毒死亡者中因AOPP致死者占836LL_近几年,有机磷农药中毒发病率上升,且发病年龄段以中年为主1998年1月2007年7月我科共抢救AOPP患者126例,现报道如下1材料与方法11一般资料1998年1月2007年7月收治的126例病人中,男39例,女87例年龄1867岁,平均41341150岁中毒至就诊时间1063RAIN按急性有机磷农药中毒患者诊断及分级按文献标准21,随机分为常规阿托品治疗对照组64例和常规阿托品纳洛酮的治疗组62例对照组住院时间937D,平均住院2150245D治疗组住院时间734D,平均住院1850125D两组患者的年龄,性别,中毒程度,毒物种类等方面差异均无统计学意义P005,见表112实验室检查所有AOPP患者就诊后,完善常规和肝肾,电解质等检查通讯作者四川I大学华西青羊校区2007临本B班均即行胆碱酯酶活性的测定,21例血液中胆碱酯酶活性下降到正常值的5070,49例下降到正常值的3050,56例下降到正常值的30以下13中毒程度根据职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准GBZ82002进行临床诊断及分级轻度中毒恶心,呕吐,腹痛,多汗,心跳减慢等毒蕈碱样症状,胆碱脂酶活性50一70中度中毒除上述症状外还有肌束震颤,呼吸困难等烟碱样症状,胆碱脂酶活性3050重度中毒有毒蕈碱样症状,烟碱样症状及昏迷,呼吸肌麻痹,脑水肿,胆碱脂酶活性30以下14救活方法两组患者均立即给予反复彻底洗胃,导泻,吸氧,输液,利尿,糖皮质激素和抗生素等治疗解毒药物均静脉用阿托品,用量根据轻,中,重度分别给予12MG,24MG和510MG,并用静脉滴注维持,尽早达阿托品化对阿托品的用量不能作硬性规定,也不能按书本上规定的投药方法及剂量给药因患者个体差异,农药种类,中毒方式,洗胃彻底与否等因素不同,其需要量就不同所以用药主要根据临床症状和治疗反应来决定,不能强求一致,依病情轻重用药可归纳为”在观察中用药,在用药中观察”原则是重症用大量,轻症用小量,达阿托品化后逐渐减量及CHINAMODERNDOCTOR中国现代医生11论着2008年3月第46卷第7期注两组各对立指标之间差异无统计学意义P005延长给药时间解磷注射液根据轻,中,重度中毒分别首剂给予051支,12支和23支静脉注射,中,重度中毒患者1H后重复使用,直至症状消失纳洛酮治疗组在上述用药基础同时给予纳洛酮0412MG首次静脉注射,根据病情轻重530MIN后重复使用,对于重症患者给予静脉注射维持,至症状缓解呼吸衰竭者应用气管插管及呼吸机辅助呼吸注意观察患者神志,瞳孔,皮肤干燥程度,肺部哕音变化,心率,体温及前1H阿托品用量情况15阿托品中毒诊断依据如出现下列症状和体征时,要考虑阿托品过量或中毒1中枢神经系统兴奋症状,如谵妄,躁动,两手抓空,胡言乱语,幻听,幻视,定向,时空障碍甚至昏迷2心率120次/MIN3体温升高384大动脉枪击声和肢体由冷转暖5眼底见视网膜明显充血,色泽变浅红,动,静脉比12上述情况对诊断阿托品化有一定的意义,但还应根据临床表现综合分析16统计学处理检测数据用IS表示,秩用T检验分析相关数据之间的差异性,P005为差异有统计学意义2结果21疗效比较常规阿托品纳洛酮治疗组治愈率968,明显高于对照组844,差异有统计学意义001P005两组不同中毒程度疗效比较见表2两组患者中毒症状消失时间见表3表2两组不同中毒程度疗效比较例组别中毒程度M样症状N样症状CNS样症状07503547009_3OL12002381840266O138O96O187007600加用纳洛酮治疗组常规阿托品对照组轻度中度重度轻度中度重度1_3O19010400265O55O79011200740022两组中,重度中毒昏迷患者疗效比较纳洛酮治疗组中毒昏迷28例,平均清醒时间1325636H,12中国现代医生CHINAMODERNDOCTOR常规治疗组中毒昏迷24例,平均清醒时间2185592H,两组比较差异有统计学意义P005两组患者治愈时间比较,加用纳洛酮治疗组的治愈时间明显少于常规阿托品组,两组患者治愈时间见表4表4两组患者治愈时问H3讨论AOPP是基层医院常见的内科急症有机磷农药中毒后发病急,变化快,病死率高,如何及时准确足量应用拮抗剂是抢救成功的关键有机磷类农药对人类的毒性主要是抑制胆碱酯酶的活性,导致乙酰胆碱在体内蓄积,胆碱能神经受到持续冲动,导致一系列毒蕈碱样,烟碱样和中枢神经系统症状问,重者抑制呼吸,引起呼吸衰竭,脑水肿等这些改变均可使机体产生应激反应致下丘脑释放因子促使垂体前叶素释放13内啡肽,引起神经系统,呼吸系统等重要脏器功能障碍【习抗胆碱能药和复能剂是急性有机磷农药中毒特效解毒药,阿托品的作用在于尽快地解除支气管平滑肌痉挛,抑制腺体分泌,消除肺水肿,以保持呼吸道通畅嘲有机磷农药中的磷酰基与胆碱酯酶结合形成磷酰化酶,失去酶的活性,导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积,因此及早,足量使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基,使胆碱酯酶恢复活性,分解堆积的乙酰胆碱,有助于症状缓解在使用复能剂的过程中,强调动态检测胆碱酯酶活性以衡量复能剂的应用,一般以胆碱酯酶活性恢复到500/O6O作为治疗的指标之一网此外,复能剂尚具有CHE重活化以外的解毒机制圈纳洛酮是一种合成的氧吗啡酮N丙烯基衍生物,是纯吗啡受体拮抗剂,能有效地拮抗13内啡肽对机体产生的不利影响191关于纳洛酮用于有机磷农药中毒产生明显效果的作用机制,仍有待探讨目前还没有纳洛酮中毒的病例报道,是急诊中毒抢救的理想用药,值得临床推广本组结果显示,足够剂量的阿托品才能对拮抗有机磷农药对胆碱脂酶活性的抑制作用,所以尽早使用和在较短的时间内连续给药达到阿托品化,是抢救成功的关键步骤在使用阿托品过程中,应根据瞳孔,心率,血压以及呼吸情况调整用量,阿托品过量或不足均会直接导致抢救失败,严重的AOPP可对患者造成脏器损害,主要表现为肝损害,心肺功能衰竭以及脑水肿,所以在抢救过程中要重视脏器功能的保护和支持1031L本组在反复,彻底,正确洗胃,早期,足量,反复使用阿托品和解磷定注射液,快速阿托品化和对症支持治疗的基础上,同时用纳洛酮可明显降低病死率,缩短中毒患者清醒时间和治愈时间,使患者的M,N,CNS样症状能更早消失,并减少阿托品下转第17页OOOOOO455LOOOO13钙加ONO1362008年3月第46卷第7期状,大部分均能耐受,未作特殊处理,个别患者经口服解热镇痛药后缓解未见其他不良反应发生总的不良反应发生率为88225治愈者的随访4例治愈者在治疗后6个月复查一次,其巾2例L2个月时再次复查结果肝功能正常,HBSAG及HBVDNA仍然阴性,HBEAB及HBCAB仍然阳性,但HBSAB仍然阴性,未能转为阳性3讨论DC是机体抗感染及抗肿瘤免疫的启动者,专职摄取,加T,处理及传递细菌,病毒及癌变细胞等非己抗原信息给下一级免疫细胞,启动抗感染或抗肿瘤免疫反应研究表明,乙型肝炎的慢性化与人体免疫系统对HBV发生免疫耐受有关而陧性HBV感染者的DC功能低下是免疫耐受的主要原因,主要表现为DC不成熟DC不能有效地将HBV感染的抗原信息即第一信号传递给初始型T淋巴细胞,同时DC低表达CD80B71放CD86B72等共刺激分子,不能有效地为初始型T淋巴细胞的活化提供共刺激信号即第二信号目前治疗慢性乙型肝炎的药物巾,免疫调节剂通过免疫调节,期望改善或恢复机体免疫系统对HBV的免疫反应,但效果并不理想而核苷类似物和干扰素等抗病毒药物只能抑制HBV的复制,不能清除肝细胞核内的共价闭合环状DNACCCDNA,停药后容易复发持久地抑制或彻底地清除HBV,有赖于机体免疫系统功能的恢复通过生物免疫技术,在体外细胞培养条件下可获得大量携带HBV信息并且功能正常的DC,将这些DC回输给慢性HBV感染者可直接打破机体免疫系统对HBV的免疫耐受状态,恢复机体有缺陷的免疫系统的功能,重新启动抗HBV的免疫反应,清除病毒所以,理论上的治疗效果应该明显优于目前的药物治疗同内外的动物试验和人体临床研究均已得到证实F目前治疗慢性乙型肝炎的药物用于治疗慢性HBV携带者的反应较差,通常不主张治疗而对于非活动性HBSAG携带者,论着由于无药可治,临床上对这类患者不予治疗但患者常常由于升学,就业或人伍等原因而要求治疗,医生却没有确切有效的治疗方法可用我们初步的临床试验表明,体外诱导增自身PBMC来源的DC,并经HBSAG致敏后的抗HBVDC静脉同输,可显着降低并清除HBSAG,部分非活动性HBSAG携带者得到彻底治愈这种治疗未见严重的不良反应出现,患者耐受性好,是一种安全,有效的治疗非活动性HBSAG携带者的方法,显示出良好的应用前景HBSAG致敏的抗HBVDC静脉同输治疗为这类患者的彻底治愈提供R一种有效的治疗手段,使这些患者看到了一线彻底治愈的曙光【参考文献】【1】BECKEBAAMS,CICINNATLVR,ZHANGX,ELA1HEPATITISBVIRUSINDUCEDDEFECTOFMONOCYTEDERIVEDDENDRITICCELLSLEADSTOIMPAIREDTHELPERTYPE1RESPONSEINVITROMECHANISMSFORVIRALIMMUNEESCAPEJ1MMUNOLOGY,2003】0944874952】中华医学会肝病学分会,感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南LJ1IJ华肝脏病杂志,2005,131288189131中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学分会病毒性肝炎防治方案LJLL中华肝脏病杂志,2000,86324329汪晓莺,孙晓雷,汤伟,等HBSAG体外冲击的慢性乙月下患者树突状细胞的生物学特性及其对HBV特异性CTL的诱导作BJI中国免疫学杂志,2O03,1912850853【5】吴邦富,杨江英,周簧,等抗HBVDC治疗E抗原阳性慢性HBV感染者的初步临床研究LJI中国现代医生,2007,451512,96】SHIMIZUY,GUIDOTTILG,FOWLERP,ELA1DENDRITICCELLIMMUNIZATIONBREAKSEYTOTOXICTLYMPHOCYTETOLERANCEINHEPATITISBVIRUSTRANSGENICMICEJJIMMANO11998,16194520452917L李用国,陈敏,张大志,等自体树突状细胞疫苗治疗慢性乙型肝炎的临床研究IJ1中华肝脏病杂志,2003,11420620818L娄海山,白经修,司方明,等树突状细胞疫苗治疗慢性乙型肝炎的临床观察LJL中华传染病杂志,2005,233203204收稿日期20071127上接第12页中毒发生此,提示在常规阿托品治疗的基础上加用纳洛酮可提高抢救成功率【参考文献】【1庄良标597例急性有机磷农药中毒并发症的临床分析及抢救体会LJL_中同危重病急救医学,2001,136373【2】陈灏珠实用内科学MI第11版北京人民卫生出版社,200176031赵德禄有机磷农药中毒反跳与阿托品过量的鉴别和治疗【